Endoskopowa dekompresja oczodolów przeprowadzona w trybie

KAZUISTYKA / CASE REPORTS
43
Endoskopowa dekompresja oczodołów przeprowadzona w trybie
pilnym u chorego z chorobą Gravesa-Basedowa
Emergency endoscopical orbital decompression in case of Graves-Basedov disease.
Bogdan Kolebacz1, Grażyna Stryjwska-Makuch1, Szczepan Bartek1, Barbara Sidorowicz1
SUMMARY
Graves’ disease may result in significant proptosis that causes visual loss. This
has been traditionally managed surgically by external bony skeleton decompression. Tran nasal endoscopic orbital decompression is as a new technique
that avoids the need for cutaneous or gingival incisions. Decompression of
the medial orbital wall can be performed up to the anterior wall of the sphenoid sinus. This technique produces decompression which is comparable to
external techniques. The authors present an emergency case of endoscopic
orbital decompression in Graves’-Basedov patient with loss of vision. Vision
recovery was immediately after endoscopic transnasal decompression. Endoscopic orbital decompression is recommended as an alternative to traditional
decompression techniques.
Hasła indeksowe: Orbitopatia tarczycowa, endoskopowe odbarczenie oczodołu,
Key Word: Graves-Basedov orbithopathy, endoscopic orbital decompression
©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów
– Chirurgów Głowy i Szyi
Otrzymano/Received:
30.06.2009
Zaakceptowano do druku/Accepted:
21.12.2009
1
Oddział Laryngologii, Samodzielny Publiczny
Szpital Kliniczny nr 7 Śląskiego Uniwersytetu
Medycznego, Górnośląskie Centrum Medyczne
im. Prof. Leszka Gieca w Katowicach-Ochojcu.
Ordynator: dr n. med. B.Kolebacz
2
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii,
Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny
nr 7 Śląskiego Uniwersytetu Medycznego,
Górnośląskie Centrum Medyczne
im. Prof. Leszka Gieca w Katowicach- Ochojcu.
Ordynator*: dr n. med. D. Gierek
Wkład pracy autorów/Authors contribution:
1. Dr n. med. Bogdan Kolebacz – ordynator
oddziału ORL nadzór merytoryczny
2. Dr n. med. Grażyna Stryjewska-Makuch
– operator, współautor tekstu
3. Lek. med. Szczepan Bratek – operator,
współautor tekstu, opracowanie tekstu
4. Lek. med. Barbara Sidorowicz – lekarz
anestezjolog
Konflikt interesu/Conflicts of interest:
Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Adres do korespondencji/
Address for correspondence:
imię i nazwisko: Bogdan Kolebacz
adres pocztowy:
SP Szpital Kliniczny Nr 7 SUM Górnośląskie
Centrum Medyczne im. prof. Leszka Gieca
Oddział Laryngologii
ul. Ziołowa 45/47
40-635 Katowice
tel. 0-32 359 81 07
Wprowadzenie
Choroba Gravesa-Basedowa (ChGB) i wole guzowate
(WGN) stanowią dwie główne postacie nadczynności tarczycy o zasadniczo odmiennej etiopatogenezie
i częściowo różnym obrazie klinicznym. ChGB charakteryzuje się wolem miąższowym, niejednokrotnie szmerem i mrukiem naczyniowym, naciekowymi
zmianami ocznymi oraz obrzękiem podgoleniowym,
czego nie spotyka się w WGN [1]. ChGB uważana jest
za schorzenie autoimmunizacyjne, w którym dochodzi
do wytwarzania przeciwciał pobudzających receptor
TSH. Prowadzi to do niekontrolowanej produkcji tyroksyny i trójjodotyroniny. Jednym z czynników swoiście
usposabiających do powstania ChGB mogą być zmiany
w genie kodującym tyreoglobulinę, będącą jednym
z głównych autoantygenów tarczycowych [2].
W leczeniu ChGB stosuje się środki farmakologiczne, izotopowe oraz metody chirurgiczne. Tyroidectomia
jest zalecana u chorych z obecnymi zmianami naciekowymi i wolem znacznych rozmiarów. Terapię izotopem
O t o l a r y ngo l og i a Po l sk a t o m 6 4 , nr 1, s t yc ze ń – l ut y 2 010
jodu promieniotwórczego 131 stosuje się zwłaszcza
w nawrotach nadczynności i u chorych z przeciwwskazaniem do leczenia operacyjnego.
Naciekowa orbitopatia występuje w około 25% przypadków ChGB, z czego u około 5% chorych dochodzi
do zagrożenia narządu wzroku [1].
U chorych cierpiących na orbitopatię stwierdzono
ekspresję receptora, TSH wspólnego dla nabłonka
pęcherzykowego tarczycy oraz preadipocytów i fibroblastów oczodołu [3].
Czynnikami predysponującymi do rozwoju orbitopatii tarczycowej są: palenie papierosów, płeć męska,
wiek powyżej 50 lat, leczenie jodem promieniotwórczym, cukrzyca [4].
W stanach zagrożenia wzroku proponuje się duże
dawki kortykoidów, a w razie braku skuteczności
niezwłocznie wykonuje się chirurgiczną dekompresję
oczodołów [5]. W niektórych ośrodkach wykonuje się
obarczenie oczodołów zmodyfikowanym dostępem wg
Otolaryngol Pol 2010;
64 (1): 43-46
44
KAZU ISTYKA / CASE REPORTS
Ryc. 1. Pacjent J.L tomografia komputerowa zatok obocznych nosa wraz z oczodołami
Fig. 1. Patient J.L Paranasal sinuses and orbits CT scan.
Dollingera poprzez zniesienie ich ściany bocznej [6] lub
przezczaszkową dwuścienną dekompresję [7], a nawet
trójścienną [8]. Nowoczesna chirurgia endoskopowa
preferuje dostęp wewnątrznosowy i zaproponowane
przez Kennedy’ego [9] zniesienie przyśrodkowej ściany
oczodołu. Warunkiem prawidłowego wykonania dekompresji z dostępu wewnątrznosowego jest tomografia
komputerowa zatok obocznych nosa w projekcjach
czołowych i strzałkowej.
Badanie pozwala wykluczyć obecność zmian zapalnych w zatokach, ocenić wielkość ewentualnych
komórek Hallera, głębokość bruzdy węchowej oraz
przebieg tętnic sitowych.
Kolejne etapy dekompresji oczodołów także podlegają modyfikacjom. Jedni operatorzy proponują
w pierwszym etapie, po medializacji małżowin nosowych środkowych, otwarcie sitowia przedniego i tylnego
[10], inni sugerują otwarcie jedynie sitowia przedniego,
a następnie zniesienie przyśrodkowej i częściowo dolnej
ściany oczodołu [11]. Istnieją także sugestie łączenia
tej ostatniej metody z canthotomią boczną [12].
Do najczęstszych powikłań śródoperacyjnych należą krwawienie lub wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego, natomiast powikłania pooperacyjne to podwójne
widzenie lub zez, korygowane w kolejnych etapach
leczenia. Soares-Welch [13], w ciągu ostatnich 20 lat,
wykonał dekompresję oczodołów u 215 chorych cierpiących na orbitopatię w przebiegu ChGB, a następnie
przeprowadził ankietę satysfakcji chorego z efektów
przeprowadzonej operacji. Pośród ankietowanych 80%
chorych było trwale usatysfakcjonowanych.
Opis przypadku
W ramach ostrego dyżuru laryngologicznego przyjęto
chorego J.L. lat 54, który został przekazany z oddziału
neurologii, gdzie zgłosił się w dniu poprzednim, z powodu obuocznej ślepoty w przebiegu orbitopatii tarczy-
cowej. Początkowo zaburzenia widzenia, a następnie
ślepota trwały ponad 24 godziny. W ramach oddziału
neurologii skonsultowano chorego z okulistą, który
stwierdził obuoczną ślepotę pochodzenia ośrodkowego
i zalecił odbarczenie oczodołów w ramach oddziału
laryngologicznego.
Pacjent od około 3 lat cierpiał z powodu ChGB.
W 2006 r. był leczony radiojodem. W lutym 2008 r. rozpoznano u chorego oftalmopatię naciekowo-obrzękową
i rozpoczęto leczenie Solu-Medrolem. W marcu 2008 r.
zdecydowano się na radioterapię przestrzeni pozagałkowych w 10 frakcjach do dawki ogólnej 20Gy. Ponadto,
pacjent przewlekle przyjmuje 100 mikrogr. Euthyroxu.
Chory leczy się także z powodu nadciśnienia, choroby niedokrwiennej serca, zmian zwyrodnieniowych
w kręgosłupie szyjnym i lędźwiowo-krzyżowym oraz
depresji, a od 2008 r. z powodu jaskry.
Natychmiast po przyjęciu na oddział laryngologii
wykonano choremu tomografię komputerową zatok
obocznych nosa. Wynik badania: uwidocznione zatoki
oboczne nosa powietrzne. Słabo wykształcona zatoka czołowa. Dyskretne odcinkowe pogrubienie błony
śluzowej sitowia. Kompleksy ujściowo-przewodowe
drożne, po stronie prawej ujście węższe. Przegroda
kostna w lewej zatoce szczękowej. Wytrzeszcz gałek
ocznych zwłaszcza prawej. Nerwy wzrokowe wydłużone
o średnicy 5,5 mm. Mięśnie proste dolne i przyśrodkowe
pogrubiałe do ok. 10 mm.
Poproszono o konsultację internistę, który potwierdził orbitopatię oraz ślepotę w przebiegu ChGB.
W badaniu fizykalnym chorego RZM 74/min, płuca słuchowo bez zmian, brzuch miękki, niebolesny.
W trybie pilnym oznaczono poziom TSH (wynik < 0,05
u UI/ml przy normie 0,35-5,0), FT3 (8,31 pmol/l, norma
4,0-8,3 pmol/l), FT4 (27,39 pmol/l, norma 9-20 pmol/l).
Pozostałe badane parametry krwi nie wykazywały
zaburzeń. W badaniu wziernikowym w obrębie nosa,
gardła, krtani i uszu bez odchyleń od stanu prawidłowego. Chorego zakwalifikowano ze wskazań życiowych
do operacji odbarczenia oczodołów.
Po 2 godzinach od chwili przyjęcia, w znieczuleniu
ogólnym, w podciśnieniu, po anemizacji błony śluzowej
jamy nosa przystąpiono do zabiegu. Delikatnie zmedializowano małżowiny nosowe środkowe, usunięto
wyrostki haczykowate uzyskując dobry wgląd w sitowie.
Otwarto komórki sitowia przedniego oraz poszerzono
ujście zatoki szczękowej ku tyłowi, obustronnie, uzyskując dodatkową przestrzeń dla ciała tłuszczowego
oczodołu. Zidentyfikowano i usunięto obustronnie
blaszkę papierowatą, a następnie kosą od tyłu, ku
przodowi, na długości 1 cm, nacięto okostną oczodołów.
Natychmiast po nacięciu okostnej, pod ciśnieniem,
uwypukliło się ciało tłuszczowe oczodołu. Po stronie prawej wykonano konchoplastykę. Zadecydowano
o obustronnym założeniu setonów do jamy nosowej
z obawy przed ewentualnym krwawieniem, ponieważ
O t o l a r y ngo l og i a Po l sk a t o m 6 4 , nr 1, s t yc ze ń – l ut y 2 010
KAZUISTYKA / CASE REPORTS
do dnia przyjęcia chory przyjmował Acard. Pacjent
wybudził się bez komplikacji i bezpośrednio po wybudzeniu odzyskał wzrok, widział i był w stanie rozpoznać
członków personelu medycznego. Po operacji włączono
antybiotyk, Mannitol oraz Dexaven dożylnie.
W pierwszej dobie po zabiegu usunięto choremu
setony z jamy nosowej. Nie wystąpiło krwawienie i gorączka. Nie zgłaszał dolegliwości bólowych jedynie
niewielkie dwojenie w oczach. Poproszony o konsultację
okulista odnotował ograniczoną ruchomość gałek ocznych ku dołowi i ku górze, oka prawego w prawo i oka
lewego w lewo. Gałki oczne miękkie. Tarcze nerwów
wzrokowych różowe, granice wyraźne w poziomie,
tętno żylne obecne bez cech wzmożonego ciśnienia
wewnątrzczaszkowego. Zalecono Travantan oraz jednorazowo 2 tabletki Diuramidu.
Konsultacja internistyczna: stan chorego bardzo
dobry, widzi, bez klinicznych cech zaburzeń gruczołu
tarczowego poza wytrzeszczem oczu, zaproponowano
zredukowanie Euthyrox do 50 mikrogramów, kontrolę
poziomu TSH, FT3, FT4.
Od drugiej doby pacjent samodzielnie poruszał
się po oddziale. Stan miejscowy i ogólny bardzo dobry. Okulistycznie, w drugiej dobie, ruchomość gałek ocznych w pełnym zakresie, wskazane dokładne
badanie ostrości wzroku w gabinecie okulistycznym
(dotychczasowe konsultacje były przy łóżku chorego).
Na wyraźną, własną prośbę pacjent został przekazany
do oddziału endokrynologiczno-diabetologicznego gdzie
był wcześniej leczony z powodu ChGB.
od momentu utraty wzroku zmniejszał istotnie szansę pacjenta na odzyskanie widzenia. Pacjent został
przekazany z oddziału neurologii na nasz oddział ORL
w trybie pilnym w godzinach wieczornych po wcześniejszej konsultacji okulistycznej bez podania przyczyny
uszkodzenia wzroku, a jedynie zlecając obustronną
dekompresję oczodołów. Po przyjęciu dodatkowo uzupełniono diagnostykę o TK nosa i zatok, konsultację
internistyczną, a następnie wykonano ze wskazań
życiowych opisywaną operację. Dużym zaskoczeniem
dla operatorów był tak spektakularny efekt przeprowadzonej dekompresji – chory bezpośrednio po zabiegu na
sali operacyjnej w trakcie wybudzania odzyskał wzrok.
Zdecydowaliśmy się na opisanie powyższego przypadku
ze względu na fakt, że sam zabieg dekompresji oczodołu
dla zespołu przeprowadzającego operacje endoskopowe,
nie należy do szczególnie trudnych.
Od 2006 roku regularnie wykonujemy zabiegi FESS
zgodnie z techniką Messerklingera i Stammbergera,
której zasady zostały opanowane przez członków zespołu na licznych kursach zagranicznych. Do chwili
publikacji niniejszej pracy na naszym oddziale wykonano ponad 400 zabiegów z użyciem techniki endoskopowej. Odsetek powikłań stanowił ok. 1%, co jest
zgodne z danymi publikowanymi w piśmiennictwie
światowym.
Decyzja o wykonaniu zabiegu oparta została o interdyscyplinarną diagnozę i pozwoliła na uratowanie
wzroku naszemu pacjentowi.
PIŚMIENNICTWO
Omówienie
Leczenie orbitopatii w przebiegu ChGB zależy od tego
czy mamy do czynienia z postacią aktywną (dominuje
immunosupresja) czy nieaktywną (w postaciach zaawansowanych stanowi ona wskazanie do leczenia zabiegowego). Wskazaniem do odbarczenia oczodołu jest
duży wytrzeszcz lub wysokie ciśnienie pozagałkowe.
Korzyści wynikające z chirurgicznej dekompresji
oczodołu to:
1. Natychmiastowe zmniejszenie ucisku na nerw
wzrokowy.
2. Ograniczenie długotrwałej sterydoterapii.
3. Zmniejszenie odsłonięcia rogówki.
4. Zmniejszenie ciśnienia żylnego w oczodole,
zmniejszenie ciśnienia wewnątrzocznego i przekrwienia spojówki i mięska łzowego.
Wadą tego zabiegu jest konieczność znieczulenia
ogólnego oraz ryzyko krwawienia z oczodołu, utrata
wzroku, podwójne widzenie, zaburzenia czucia podoczodołowego, zapalenie zatok (wczesne lub późne),
wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego [17].
Opisywany chory, który trafił do naszego ośrodka,
nie pozostawiał wątpliwości, że natychmiast należy
przeprowadzić operację, ponieważ czas, jaki upłynął
O t o l a r y ngo l og i a Po l sk a t o m 6 4 , nr 1, s t yc ze ń – l ut y 2 010
1.
Bednarek J. Obwodowy stres oksydacyjny w nadczynności
tarczycy i naciekowej orbitopatii tarczycowej: implikacje
terapeutyczne. Rozprawa habilitacyjna 2007. Poznań.
2.
Ban Y, Greenberg DA, Concepcion E, Skarabanek L, Villanueva R, Tomer Y. – Amino acid substitutions in the tyreoglobulin gene are associated with susceptibility to human
and murine autoimmune thyroid disease. Proc. Natal Acad
Sci USA 2008; 100: 15119-24.
3.
Bahn RS. Dutton Ch, Natt N, Joba W, Spitzweg C, Henfelder AE. Thyrotropin receptor expression in Graves orbital
adipose/ connective tissues: potential autoantigen in Graves’ ophtalmopathy. J Clinic Endocrinol Metab. 1998; 83:
998–1002
4.
Burch HB., Wartofsky I. Graves’ current concepts regarding pathogenesis and management. Endocr. Rev 1993;
14: 747-793.
5.
Wersinga WM., Prummel M.F. Graves’ ophtalmopathy:
a rational approach to treatment. Trends in Endocr & Metab. 2002; 13(7).
6.
Fichter N, Schittkowski MP, Vick HP, Guthoff RF Lateral
orbital decompression for Graves’ orbitopathy. Indication,
surgical technique, and treatment success Ophthalmologe. 2004; 101(4): 339-349.
7.
Linnet J, Hegedüs L, Bjerre PK Neurosurgical treatment of
patients with severe thyroid-associated ophthalmopathy.
45
46
KAZU ISTYKA / CASE REPORTS
Transcranial two-wall orbital decompression Ugeskr Lae8.
Gorman CA, Bahn RS, Bergstralh EJ, Schleck CD, Garrity
Caniz H., H., Yilmaz S., Karaman S., Ogreden S., Acioglu
JA. Optic neuropathy of Graves disease: results of trans-
E., Sekrecioglu N., Pazarh H., Three wall orbital decom-
antral orbital decompression and long-term follow-up in
pression superiority to two-wall orbital decompresion in
thyroid associated ophthalmopathy. Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery. Vol. 64 Issue 5, 763-769.
9.
13. Soares-Welch CV, Fatourechi V, Bartley GB, Beatty CW,
ger. 2002, 164 (19): 2505 – 2508.
Kennedy DW i wsp. Endoscopic transnasal orbital decompression. Arch. Otolaryngol. Head and Neck Surgery 1990;
116: 275-282.
10. Golusiński W., Kordylewska M., Michałek K., Waśko R.,
215 patients. Ophthalmology. 2003;110 (9): 1827-1832.
14. V.L. Cumberworth, R. M. Sudderick, I.S. Macay. Major
complications of functional endoscopic sinus burgery. Clinical Otolaryngology & Allied Sciences, 19, 3, 248-253.
15. Ilieva K., Evans P.A., Tassignon M.J., Salup P. Ophthtalmic complications after functional sinus surgery (FESS).
Bull. Soc. Belge Ophthalmol., 2008; 308: 9-13.
Sowiński J. Endoskopowe obarczenie oczodołów w prze-
16. Managemant of graves’ orbitopathy: The consensus state
biegu wytrzeszczu złośliwego w chorobie Graves-Basedo-
mant from The European Group on Graves’ Orbithopathy
va. Otolaryngologia Pol. 2008; 62 (5): 587-592.
(EUGOGO)
11. Levy J, Puterman M, Lifshitz T, Marcus M, Segal A, Monos
T. Endoscopic orbital decompression for Graves’ ophthalmopathy. Isr Med Assoc J. 2004; 6 (11): 673 -676.
12. White WA, White WL, Shapiro PE. Combined endoscopic
http://www.hotthyroidology.com/editorial_
pdf?HT0108-EUGOGO-GROUP.pdf
17. Wilmar M. Wiersinga, George Kahaly, Graves Orbitopathy
a Multidisciplinary Approach, Basel, Karger Publishers,
2007.
medial and inferior orbital decompression with transcutaneous lateral orbital decompression in Graves’ orbitopathy. Ophthalmology. 2003;110 (9): 1827-1832.
O t o l a r y ngo l og i a Po l sk a t o m 6 4 , nr 1, s t yc ze ń – l ut y 2 010