zał_2_do Deklaracji przystąpienia_Skrócony wniosek o

Załącznik nr 2 do Deklaracji Przystąpienia
SKRÓCONY WNIOSEK O UBEZPIECZENIE
Imię i Nazwisko Kredytobiorcy
Numer PESEL
(data urodzenia w przypadku obcokrajowców):
Adres do korespondencji
– kod, miasto, ulica, nr domu
Uwaga!
Jeżeli do ubezpieczenia chce przystąpić więcej niż jeden współkredytobiorca, każdy ze
współkredytobiorców wypełnia wniosek osobno.
Ankieta medyczna
Wiek
Wzrost
Waga
tak
nie
Informacje szczegółowe
1. Czy Pana(i) waga uległa znaczącej zmianie ( ponad 5
kg) w ostatnich 12 miesiącach (utrata, przyrost wagi,
przyczyna)?
2. Czy w tej chwili jest Pan(i) pod specjalistyczną opieką
lekarską
3. Czy Pana(i) zdolność do pracy jest ograniczona?
4. Czy kiedykolwiek Pan(i) chorował(a) lub obecnie
choruje? (jeśli tak, to proszę podać nazwę choroby lub
schorzenia i datę jego wystąpienia, wg opisu poniżej):
a. zaburzenia pracy serca lub układu krążenia: zawał,
przerost mięśnia sercowego, choroba wieńcowa, bóle
w klatce piersiowej, dusznica bolesna, szmery w sercu,
nadciśnienie tętnicze, choroby naczyń krwionośnych,
obrzęki, zmiany w EKG;
b. choroby układu oddechowego: astma, chroniczny
bronchit, gruźlica, zapalenie płuc;
c. schorzenia neurologiczne lub choroby psychiczne,
drgawki, padaczka, udar, niedowład, stwardnienie
rozsiane, porażenia, depresje, stany lękowe;
d. schorzenia układu pokarmowego: owrzodzenie
żołądka lub dwunastnicy, stany zapalne przełyku lub
jelit, choroby wątroby (WZW), trzustki, dróg żółciowych
(pęcherzyka), krwawienie z przewodu pokarmowego;
e. zaburzenia metaboliczne, choroby gruczołów
wydzielania wewnętrznego: cukrzyca, choroby tarczycy,
dna moczanowa, zaburzenia hormonalne;
f. schorzenia układu moczowo - płciowego: stany
zapalne i inne choroby nerek, pęcherza, kamienie
moczowe, obecność białka lub krwi w moczu, choroby
gruczołu krokowego, jąder, macicy;
g. choroby nowotworowe, guzy, torbiele;
h. choroby kręgosłupa, kości, mięśni, stawów,
wiązadeł: reumatyzm, osteoporoza, zapalenia;
i. schorzenia krwi i układu krwiotwórczego: anemia,
hemofilia, białaczka, zaburzenia krzepnięcia;
j. choroby zakaźne;
k. łuszczyca, grzybica, egzema, zapalenie żył, żylaki;
5. Czy aktualnie pozostaje Pan(i) pod opieką lekarską,
obserwacją, w trakcie leczenia, stosuje specjalną dietę,
przyjmuje leki, narkotyki lub środki odurzające?
6. Czy był(a) Pan(i) w ciągu ostatnich 5 lat leczony(a)
szpitalnie, ambulatoryjnie?
Jeśli tak, proszę podać przyczynę i czas pobytu
w szpitalu.
7. Czy kiedykolwiek poddawał(a) się Pan(i) operacji,
zabiegowi chirurgicznemu? Kiedy i z jakiego powodu?
8. Czy jest lub była Pani w ciągu ostatnich 12 miesięcy
w ciąży?
Proszę podać datę lub przewidywany termin porodu.
9. Czy w przeszłości lub obecnie palił(a) Pan(i) dowolny
rodzaj tytoniu? Jeśli tak, proszę podać dzienną porcję
Strona 1 z 2
Załącznik nr 2 do Deklaracji Przystąpienia
wypalanego tytoniu.
10. Czy pije Pan(i) alkohol? Proszę podać tygodniowe
spożycie.
Piwo Wino Wódka
11. Czy kiedykolwiek Pana(i) wniosek o zawarcie
ubezpieczenia na życie został odrzucony, odroczony lub
przyjęty na niestandardowych warunkach? Jeśli tak, to
proszę podać datę i nazwę Ubezpieczyciela.
12. Czy w chwili obecnej wykonuje Pan(i) pracę
zawodową?
Proszę podać stanowisko, rodzaj i charakter
wykonywanej pracy.
13. Czy występują warunki szkodliwe dla zdrowia
w związku z wykonywaną pracą? Proszę określić rodzaj
warunków, np. zapylenie, opary chemiczne, wysokie
temperatury, pole elektromagnetyczne, praca na
wysokościach, etc.
14. Czy kiedykolwiek ubiegał(a) się Pan(i) lub
otrzymał(a)
świadczenie
rehabilitacyjne,
rentę
chorobową, rentę inwalidzką?
Kiedy, z jakiej przyczyny i na jak długo?
15. Czy kiedykolwiek ubiegał(a) się Pan(i) lub
otrzymał(a) odszkodowanie z powodu złego stanu
zdrowia?
Kiedy, z jakiej przyczyny i na jak długo?
1.
2.
3.
4.
5.
Niniejszym oświadczam, że wszystkie dane zawarte w ankiecie medycznej są prawdziwe, zgodne z moją wiedzą i są
przekazane w dobrej wierze.
Wyrażam chęć przystąpienia do Umowy grupowego ubezpieczenia z tytułu Zgonu, Całkowitej niezdolności do pracy, Całkowitej
niezdolności do pracy wskutek Nieszczęśliwego wypadku, Poważnego zachorowania oraz Pobytu w szpitalu, a w przypadku
wyboru Wariantu IV również do Umowy grupowego ubezpieczenia z tytułu Utraty stałego źródła dochodów Kredytobiorców
Łużyckiego Banku Spółdzielczego w Lubaniu, zawartej pomiędzy TU na Życie Europa S.A., a w przypadku wyboru Wariantu IV
również pomiędzy TU Europa S.A. a Łużyckim Bankiem Spółdzielczym w Lubaniu dnia 27.05.2013 r.
Upoważniam każdy zakład opieki zdrowotnej, osoby fizyczne wykonujące zawód medyczny, grupowe praktyki lekarskie,
grupowe praktyki pielęgniarek lub położnych, które udzielały mi świadczeń zdrowotnych i przedstawicieli organu ubezpieczeń
społecznych do udzielenia informacji oraz do udostępnienia pełnej dokumentacji Towarzystwu Ubezpieczeń na Życie Europa
S.A. o stanie mojego zdrowia, przebiegu mojego leczenia lub przyczynach zgonu, koniecznych do rozpatrzenia roszczenia
o wypłatę świadczenia.
Niniejszym wyrażam zgodę, zgodnie z art. 23 ust. 1 i 2 Ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr
133/97 poz. 883), na przetwarzanie przez TU na Życie Europa S.A. i TU Europa S.A. z siedzibą we Wrocławiu moich danych
osobowych w sposób konieczny do rozpatrzenia wniosku.
Zostałem(am) poinformowany(na) o tym, że TU na Życie Europa S.A. i TU Europa S.A. z siedzibą we Wrocławiu jest
administratorem moich danych osobowych i przysługuje mi prawo dostępu do moich danych oraz ich poprawiania.
............................................................................
………..…………………………………………….
czytelny podpis Kredytobiorcy
data, miejscowość
WYPEŁNIA UBEZPIECZAJĄCY
Potwierdzam tożsamość i własnoręczność podpisu osoby przystępującej do ubezpieczenia.
.............................................
miejscowość
|__|__|−|__|__|–|__|__|__|__|
data złożenia Wniosku
...................................................
pieczątka i podpis Przedstawiciela
Ubezpieczającego
Strona 2 z 2