ENDOPROTEZOPLASTYKA W ZŁAMANIACH PANEWKI STAWU

ENDOPROTEZOPLASTYKA W ZŁAMANIACH PANEWKI STAWU

ENDOPROTEZOPLASTYKA PO
ZŁAMANIU PANEWKI STAWU
BIODROWEGO POWIKŁANEGO
MARTWICĄ AWASKULARNĄ
GŁOWY KOŚCI UDOWEJ
A.Caban,A.Zawadzki, Ł.Dubielecki, W.Marczyński
Oddział Uszkodzeń i Patologii Miednicy Kliniki Ortopedii
C.M.K.P
S.P.S.K. Im. Prof. Adama Grucy w Otwocku
Otwock, ul. Konarskiego 13
Kierownik Kliniki Ortopedii prof. dr hab. med. W. Marczyński
Wyniki do 21 dni po urazie
razem
Doskonałe - Dobre
zadowalające
złe
Tylna ściana
172
24 %
152
88,88%
6
14
Tylna kolumna
33
4,6%
30
90,9%
1
2
Przednia ściana
8
1,1%
8
100%
-
-
Przednia kolumna
33
4,5%
28
84,8%
-
5
Poprzeczne
42
5,8%
38
90,47%
1
3
Typu T
50
7,2%
36
72%%
7
7
Tylna kolumna z tylną
ścianą
49
6,9%
30
61,2%
7
12
Poprzeczne z tylną
ścianą
128
18,2%
102
78,46%
7
19
Poprzeczne połowicze
ze złamaniem przedniej
ściany - kolumny
26
3,6%
22
84,6%
3
1
Złamanie obu kolumn
171
23,9%
136
79,5%
13
22
razem
712
582
81,74%
45 (6,32%)
85 (11,94%)
Letournel E., Judet R., Fractures of acetabulum, 2nd ed. Berlin: Springer-Verlag,1993. – 80,7% wyników bardzo dobrych i
dobrych – 492 przypadki złamań leczonych do 21 dni po urazie – ‘złota seria’
Przyczyny niezadawalających wyników po leczeniu operacyjnym u 712 chorych:
liczba
Do całości
Złe nastawienie odłamów
30
4,21 %
Martwica awaskularna głowy kości udowej
20
2,81 %
Artroza po prawidłowym nastawieniu
odłamów
16
2,24 %
Wtórne tylne podwichnięcie odłamów ponad
płytą zespalającą i destabilizacja zespolenia
7
1%
Skostnienia okołoszkieletowe
2
0,28 %
Złamanie szyjki kości udowej
2
0,28 %
Złamanie głowy kości udowej
2
0,28 %
Penetracja śrub do stawu
3
0,42 %
zapalenie
3
0,42 %
85
11,94
razem
UNACZYNIENIE GŁOWY KOŚCI UDOWEJ
OD WIEKU ROZWOJOWEGO DO DOJRZAŁOŚCI KOSTNEJ
Trueta J, Harrison M JBJS 1953
tt. odżywcze tln-grn
gałąź głęboka od
MFCA
t. więzadła głowy
t. nasadowa
przyśrodkowa
t. nasadowa boczna
2/3 – 4/5
t. przynasadowa górna
1/3
2/3
t. przynasadowa dln
t. odżywcza tln-dln
od MFCA
UNACZYNIENIE GŁOWY KOŚCI UDOWEJ
Gautier E. et al. JBJS 2000
-
-
Na materiale 12 preparatów
Głównym naczyniem jest gałąź głęboka MFCA
- t. odżywcze tylno-górne 11/12
- t. odżywcza tylno-górna oraz tylno-dolna 1/12
Znaczenie m. zasłaniacza zewnętrznego
TOPGRAFIA GAŁĘZI GŁĘBOKIEJ MFCA
m. obturator externus
mm.gemelli et m.obt.int.
r. profundus MFCA
m. quadratus femoris
r. descendens MFCA
Opracowanie dr M.Złotorowicz
Głównym źródłem unaczynienia głowy kości udowej
jest
gałąź
głęboka
przyśrodkowej MFCA.
tętnicy
okalającej
udo
ETIOLOGIA
POURAZOWA
MARTWICA
GŁOWY
KOŚCI
UDOWEJ
powstaje na skutek upośledzenia dopływu krwi
tętniczej do głowy kości udowej, które powstaje na
tle uszkodzenia gałęzi głębokiej odchodzącej od
tętnicy okalającej udo przyśrodkowej.
OBJAWY KLINICZNE
Pierwsze objawy ból w pachwinie i ograniczenie
ruchomości. Poza tym niecharakterystyczne
bóle
biodra,
kręgosłupa
kolana
lub
lędźwiowego
dalszego
z
odc.
następującym
ograniczeniem rotacji wewnętrznej, odwiedzenia
i zgięcia. Im większy stopień NAFH tym większy
problem z ruchem w stawie biodrowym.
BADANIE RTG
• zanik kostny
• centralny ubytek kostny ze sklerotycznym brzegiem
• podchrzęstny ubytek tworzący objaw półksiężyca
• spłaszczenie głowy kości udowej
• załamanie głowy kości udowej
• zwężenie przestrzeni stawowej
• postępująca destrukcja stawu
BADANIE RTG
We wczesnym rozpoznaniu klasyczne
badanie rentgenowskie jest nieskuteczne.
Wczesne rozpoznanie jest możliwe dzięki zastosowaniu
MRI oraz scyntygrafii z użyciem Technetu 99m.
MRI
użyto po raz pierwszy do rozpoznania NAFH w
1983 roku.
•
•
•
•
Objawy w badaniu MRI:
Niska podchrzęstna intensywność – w 96%
przypadków
Marginalny niski sygnał – w 60 - 80%
przypadków
Objaw podwójnej linii - w 50 - 80%
przypadków
Płyn stawowy
Czułość badania to 70-100% przed
wystąpieniem załamania głowy kości udowej.
SCYNTYGRAFIA Z UŻYCIEM TECHNETU 99
Scyntygrafia z użyciem Technetu 99 pokazuje
wzmożony
wychwyt
wraz
ze
wzrastającą
aktywność metaboliczną.
W centrum zwiększonego wychwytu występuje
pole zmniejszonego wychwytu.
Czułość badania to 70% wykrywalności NAFH
przed załamaniem się głowy kości udowej.
ŚRÓDOPERACYJNA OCENA UKRWIENIA
SONDĄ LDF (LASER DOPPLER FLOWMETRY)
- 2mm sonda
wprowadzana od strony
okolicy podkrętarzowej
- Pomiar śródkostnego
przepływu
FICAT - ARLET PODZIAŁ ZMODYFIKOWANY
WG ASSOCIATION INTERNATIONALE DE
RECHERDE SUR. LA CIRCULATION OSSEUE
Stopnie: Charakterystyka:
0
I
Tylko biopsja może potwierdzić rozpoznanie
Rozpoznanie potwierdza MRI (lub MRI i biopsja)
I-A
<15% zajętej głowy kości udowej (wg MRI)
I-B
15 – 30% zajętej głowy kości udowej (wg MRI)
I-C
>30% zajętej głowy kości udowej (wg MRI)
II
Zdjęcie Rtg pozytywne rozpoznanie: marmurkowato cętkowaty wygląd głowy k. udowej, osteoskleroza, cysty –
zanik kostny. Nie ma zapadnięć na głowie kości udowej na Rtg
i CT, pozytywna scyntygrafia i MRI, nie ma zmian w panewce,
zmiany w głowie w przyśrodkowej, centralnej lub bocznej
części.
II A
< 15% zajętej głowy kości udowej ( potwierdzone w MRI)
II B
15 – 30% zajętej głowy kości udowej ( potwierdzone w MRI)
II C
> 30% zajętej głowy kości udowej ( potwierdzone w MRI)
„crescent sign” – objaw półksiężyca, choroba dzieli głowę kości
udowej na części: przyśrodkową, centralna lub boczną
III - A < 15% zajmuje objaw półksiężyca albo < 2 mm zapadnięcia
(zagniecenia) głowy kości udowej (wg rtg A-P i bocznego)
III - B 15 – 30% zajmuje objaw półksiężyca albo 2 – 4 mm
zapadnięcia (zagniecenia) głowy kości udowej (wg rtg A-P i
bocznego)
III - C > 30% zajmuje objaw półksiężyca albo zapadnięcie
(zagniecenie) głowy kości udowej większe niż 4 mm (wg rtg AP i bocznego)
IV
Powierzchnia stawowa na rtg spłaszczona, zwężona szpara
stawowa, zmiany w panewce stawu biodrowego takie jak
osteoskleroza, cysty i brzeżne osteofity.
III
Epidemiologia pourazowej martwicy
głowy kości udowej w złamaniach
panewki stawu biodrowego
od 2% do 10%
Wg Letournel’a 3,8% - z przewagą przypadków z tylnym
zwichnięciem stawu biodrowego.
Letournel nie znalazł korelacji pomiędzy czasem i
jakością nastawienia złamania panewki stawu
biodrowego, a wystąpieniem NAFH.
• Matta (leczeni do 3 tyg. po urazie) 259 chorych 3%
• Mears 100 chorych – 3%
• Routt 108 chorych - 2 %
• Helfet i Schmeling 84 chorych - 4 %
Helfet i Schmeling rozpoznali NAFH na 3-6
miesięcy przed zniszczeniem głowy kości udowej.
Pomimo to u wszystkich pacjentów zastosowano
całkowitą endoprotezę stawu biodrowego.
Chora Z.E. lat 57 w dniu 27.09.2002 roku w wyniku
czołowego zderzenia dwóch samochodów doznała
złamania poprzecznego z tylną ścianą ze
zwichnięciem tylnym stawu biodrowego.
Leczona w naszej Klinice:
1) W październiku 2002 r. wykonano – nastawienie i
zespolenie złamania płytą rekonstrukcyjną i śrubami
2) W badaniu kontrolnym stwierdzono jałową martwicę
głowy kości udowej i zakwalifikowano chorą do
protezoplastyki stawu biodrowego. W dniu 12.03.04
usunięcie płyty zespalającej złamanie panewki
stawu biodrowego lewego + endoplastyka totalna
typu Alloclassic tego stawu.
Z.E.
Z.E.
12 miesiąc
Z.E.
Z.E.
Z.E.
Z.E.
Z.E.
Chory K.J. lat 56 w wypadku
komunikacyjnym w dniu 05.12.2005
doznał złamania tylnej kolumny z tylną
ścianą
i tylnym zwichnięciem
głowy kości udowej. Niedowład części
strzałkowej
nerwu
kulszowego.
Pierwszy etap – próba odprowadzenia
zwichnięcia poza naszą Kliniką bez
powodzenia. W naszej Klinice w dniu
14.12.2005 Repozycja i stabilizacja
złamania
przy
pomocy
płyty
rekonstrukcyjnej miednicznej i śrub.
W dniu 26.03.2007 wykonano zabieg
operacyjny - protezoplastyka totalna
stawu
biodrowego
lewego
typu
Zweymuller, głowa XL 7mm Avantage.
K.J.
05.12.2005
K.J.
05.12.2005
K.J.
10.12.2005
11.01.2006
K.J.
03.04.2006
04.04.2006
21.07.2006
K.J.
Rezonans magnetyczny
W stawie biodrowym lewym w tkankach miękkich mięśni obręczy
biodrowej, mięśniach zasłaniaczach i tkance łącznej między mięśniami
rozległy ulegający wzmocnieniu naciek obejmuje obszar w przekroju
poprzecznym do 157x134 mm, w podłużnym do 170mm. Naciek ten
przemieszcza narządy miednicy mniejszej ku stronie lewej, modelują się na
nim naczynia biodrowe i udowe w początkowym odcinku. Poza naciekiem
mięśnie pośladkowy wielki, krawiecki, napinacz powięzi szerokiej i prosty
uda. Zaniki mięśni obręczy biodrowej lewej. Zwiększona ilość płynu w
stawie biodrowym lewym oraz liczne zgrubienia maziówki stawu.
Obraz
zmian
opowiada
naciekowi
zapalnemu
stawu
biodrowego obejmującemu zarówno struktury kostne jak i tkanki
miękkie okołostawowe.
15.02.2007
K.J.
26.03.2007
K.J.
04.03.2009
K.J.
12.03.2009
R.J.
16.07.2009
K.J.
J.P. 57 lat - złamanie typu T
J.P. 57 lat
J.P. 57 lat
J.P. 57 lat operowany w 12 dobie
J.P. 57 lat po 6 tygodniach
J.P. 57 lat
J.P. 57 lat po 3 miesiącach
J.P. 57 lat
Po 5 miesiacach usunięto płytę
Po 7 miesiącach
J.P. 57 lat
J.P. 57 lat
J.P. 57 lat
Chora 30 lat Z.K. po wypadku
komunikacyjnym 17.03.2011: uraz
wieloiejscowy,
wielonarządowy,
zastosowano jako leczenie m.in.
Śpiączkę
farmakologiczną
z
powodu urazu głowy. Operowana
po 3 tygodniach od wypadku,
jeszcze
w
okresie
słabego
kontaktu
słowno-logicznego.
Złamanie typu T z tylną ścianą.
18.04.2011
26.06.2011
16.09.2011
13.10.2011
PODSUMOWANIE
Jednym z głównych problemów jest ustalenie
rozpoznania. Przyczyną postępującej destrukcji głowy
kości udowej może być:
• Pourazowa martwica głowy kości udowej
• Artroza pourazowa
• „Intrarticular hardware” czyli wewnątrzstawowa
konstrukcja składająca się z: nastawienia, zespolenia
i związanym z tym rozkładem ciśnienia stawowego
• Przemijająca pourazowa osteoporoza (algodystrofia,
transcient postraumatic osteoporosis)
Rozpoznanie powinno być postawione w przeciągu
pierwszych 3 miesięcy
Proponowane badania diagnostyczne:
 RTG AP i skosy – po operacji
 W przypadku zwiększonego ryzyka NAFH rtg
kontrolne po 6 tyg
 W razie podejrzenia NAFH :
• MR po 6 tygodniach lub
• TK po 3 miesiącach
Rozpoznanie NAFH jest wskazaniem do zastosowania
protezoplastyki stawu biodrowego. Pourazowa martwica
awaskularna nigdy się nie cofa, a jej przebieg jest bardzo
dynamiczny
i
może
spowodować
całkowitą
destrukcję
panewki. Mimo tego, że są to głównie ludzie młodzi i wczesna
protezoplastyka
może
być
przyczyną
rewizyjnej
protezoplastyki stawu biodrowego w przyszłości to wiek nie
powinien być przeciwwskazaniem do tej operacji.
DZIĘKUJEMY
ZA
UWAGĘ