Zgoda rodziców na udział dziecka w projekcie

Załącznik c
ZGODA RODZICÓW /OPIEKUNÓW/ NA UDZIAŁ DZIECKA
W KURSIE
„EDUKACJA ŻEGLARSKA DZIECI MIESZKAJĄCYCH W GMINIE WEJHEROWO”
................................................................
/imię i nazwisko rodzica / opiekuna/
………………………………………..
/adres/
.............................................................
/telefon/
OŚWIADCZENIE
Wyrażam zgodę na udział syna / córki ...................................................................... ucz. kl. ……szkoły ………………...
autobusem do Yacht Club Rewa na zajęcia z edukacji żeglarskiej, które odbędzie się w dniach: 01.07.2015 r.,
08.07.2015 r., 15.07.2015 r., 22.07.2015 r.
Oświadczam, że nie ma przeciwwskazań lekarskich, aby syn/córka uczestniczył/a w kursie.
Inne istotne informacje, które rodzice/opiekunowie chcą przekazać organizatorowi kursie
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
Zobowiązuję się do zapewnienia jego bezpieczeństwa w drodze pomiędzy miejscem rozwiązania kursu, a domem.
Zobowiązuję się do dowiezienia dziecka w w/w dniach do SSP w Gościcinie na godz. 8.45. Wyjazd o godz. 9.00.
Powrót dzieci z Rewy do SSP w Gościcinie, ok. godz. 14.30.
Zobowiązuję się odebrać dziecko z parkingu przy SSP w Gościcinie*
Wyrażam zgodę na samodzielny powrót dziecka ze szkoły do domu*
(proszę podkreślić wybraną opcję)*
O wszelkich przewidywalnych nieobecnościach dziecka na kursie poinformuję organizatora kursu, nie później niż na
jeden dzień przed zajęciami.
Zobowiązuję się, że dziecko będzie miało ze sobą odpowiednią odzież dostosowaną do warunków pogody (wskazane
obuwie z białą podeszwą, odzież i obuwie zamienne). Jedzenie i picie we własnym zakresie.
Organizator kursu Fundacja „Proaktywni”, Yacht Club Rewa oraz opiekunowie nie biorą odpowiedzialności za rzeczy
prywatne zgubione, zniszczone przez dzieci.
..................................................
/data/
..............................................................................
podpis rodziców /opiekunów /
Wyrażam/nie wyrażam*) zgodę na podejmowanie decyzji związanych z leczeniem, hospitalizacją i zabiegami operacyjnymi,
w przypadku zagrożenia zdrowia lub życia mojego dziecka przez kierownika lub opiekunów w czasie trwania kursu**). Nie ma
żadnych przeciwwskazań zdrowotnych do udziału mojego dziecka w kursie, której program i regulamin poznałem.
........................................., ......................... 20....r.
.....................................................
PODPIS RODZICA/OPIEKUNA
*)niepotrzebne skreślić, **)dziecko posiada przy sobie kartę zdrowia
Zadanie pn.: „Edukacja żeglarska dzieci mieszkających w Gminie Wejherowo” jest współfinansowane ze
środków Gminy Wejherowo w ramach realizacji zdań publicznych gminy.