Karta zgłoszenia - Wojewódzka Stacja Sanitarno

SPOTKANIA EDUKACYJNE Z MŁODZIEŻĄ
DOTYCZĄCE PROBLEMATYKI UZALEŻNIEŃ
(projekcja filmu i dyskusja)
Łódzki Dom Kultury w Łodzi, ul. Traugutta 18, 90-113 Łódź
KARTA ZGŁOSZENIA
………..………………………………………………………..………………
IMIĘ I NAZWISKO
OPIEKUNA/ÓW GRUPY: ………..………………………………………………………..………………
NAZWA i ADRES
SZKOŁY:
………..………………………………………………………..………………
………..………………………………………………………..………………
TELEFON/FAX, E-MAIL: ………..………………………………………………………..………………
LICZBA UCZNIÓW:
………..………………………………………………………..………………
DZIEŃ PROJEKCJI (prosimy o zaznaczenie w którym terminie chcieliby Państwo
uczestniczyć w projekcji)
– 31 maja – projekcja filmu „Candy”
–
2 czerwca – projekcja filmu „Wszyscy jesteśmy Chrystusami”
– 14 czerwca – projekcja filmu „Candy”
Prosimy o odesłanie wypełnionego formularza do dnia 20 maja 2016 r. na adres:
Oddział Promocji Zdrowia i Oświaty Zdrowotnej
Wojewódzka Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Łodzi
90-046 Łódź, ul. Wodna 40;
fax: /42/ 25–36–354; e-mail: [email protected]
ZAPRASZAMY !
ILOŚĆ MIEJSC OGRANICZONA
DECYDUJE KOLEJNOŚĆ ZGŁOSZEŃ