opis przypadków

Kliniczna Perinatologia i Ginekologia, tom 43, zeszyt 4, 75-78, 2007
OPIS PRZYPADKU
Tamponada jamy otrzewnowej w krwotoku położniczym
– opis przypadków
ELŻBIETA RONIN-WALKNOWSKA 1, ANDRZEJ NIEDZIELSKI 1, ROMAN KOSTYRKA 2, OLIMPIA SIPAK-SZMIGIEL 1,
EWA MARZEC-LEWENSTEIN 3, TOMASZ PŁONKA 1, MAREK BILAR 1, MARCIN SAWICKI 4
Massive haemorrhage is potentially lethal particularly when associated with coagulopathy, hypothermia and acidosis. We report a two
cases of obstetrician haemorrhage after cesarean section procedure threated by a packing technique. The postoperative course was
uneventful and the packs were removed after 24 - 48 hours. Intra-abdominal packing should be familiar to both obstetricians and
gynecologists because when any other attempt to provide hemostasis fails, it can be the last successful way to control a lifethreatening haemorrhage.
obstetrician massive haemorrhagie, abdominal packing
Key words:
Krwotok poporodowy pozostaje najczęstszą przyczyną zachorowalności i umieralności matek. Cechy krążenia maciczno-łożyskowego decydują o jego poważnym
charakterze, gwałtowności i konieczności podejmowania
całego szeregu zabiegów służących jego opanowaniu.
Zwykle duża utrata krwi powoduje, że do problemów chirurgicznego opanowania krwawienia dołączają się także
zaburzenia krzepnięcia związane z utratą czynników osoczowych i płytkowych, co prowadzi do rozwoju zespołu
wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC). Występowanie dodatkowych powikłań ciąży, takich jak stan przedrzucawkowy czy zespól HELLP może być jedną z przyczyn prowadzących pośrednio lub bezpośrednio do wystąpienia krwotoku okołoporodowego.
Wydaje się że postępowanie w krwotokach okołoporodowych jest dość dobrze ustalone i powszechnie znane,
jednak w sytuacjach szczególnych warto przypomnieć
o mniej standardowych metodach postępowania, jak na
przykład czasowa tamponada jamy otrzewnej. Metoda ta
jest dość powszechnie stosowana w innych specjalnościach [1, 3, 8, 9, 12] i chyba niedoceniana w położnictwie
i ginekologii. Chcąc podzielić się własnymi doświadczeniami w tym względzie przytaczamy poniżej opisy dwóch
przypadków, w których zastosowanie tamponady zakończyło się sukcesem terapeutycznym.
Opis przypadku nr 1
35-letnia nieródka, przyjęta do Kliniki Medycyny Matczyno-Płodowej PAM w SPSK nr 1 w 34. t.c. z powodu
gwałtownego całkowitego przedwczesnego oddzielenia
łożyska ze skrajnym zagrożeniem życia płodu w przebiegu
stanu przedrzucawkowego. W trybie pilnym wykonano
cięcie cesarskie; urodzono syna żywego, niedonoszonego
1
2
3
4
w stanie ciężkim, masy 2150 g w stanie ciężkim (Apgar
1,1,1,5; pH – 6,83, BE – (!19,7)). Przebieg zabiegu operacyjnego bez powikłań – uzyskano hemostazę i obkurczenie
macicy. W kolejnych godzinach pooperacyjnych obserwowano krwawienie z drenu założonego do tkanki podskórnej i zwyżki ciśnienia do wartości 170/105 mm Hg. Na
podstawie badań laboratoryjnych i objawów klinicznych
rozpoznano rozpoczynający sie zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego oraz HELLP (D-dimery >21000 μg/ml,
fibrynogen – 196 mg/dl, PLT – 116 tys/mm, AT III – 91%,
ALAT – 21 μ/l, ASPAT– 65 μ/l, LDH – 1083 μ/l, kwas moczowy – 7,1 mg/dl, kreatynina -1,77 mg/dl, białko całkowite
w surowicy – 4,7 g/dl). W związku z utrzymującym się
krwawieniem z rany pooperacyjnej zadecydowano o ponownym otwarciu jamy brzusznej; podczas zabiegu
stwierdzano miąższowe krwawienie z tkanek powłok
brzusznych, a w jamie otrzewnowej około 200 ml ciemnej
krwi z pojedynczymi skrzepami. Na przedniej powierzchni
obkurczonej macicy z prawidłowo zaopatrzoną raną cięcia
cesarskiego stwierdzono dwa niewielkie punkty krwawienia, które zaopatrzono szwami. Założono dren do jamy
otrzewnowej oraz tkanki podskórnej. Przetoczono koncentrat krwinek czerwonych i świeżo mrożone osocze.
Pod koniec 1. doby pooperacyjnej stwierdzono narastające objawy niewydolności nerek (diureza 200 ml/
24 godz., kreatynina – 4,47 mg/dl, mocznik – 49 mg/dl,
kwas moczowy – 8,7 mg/dl, białko całkowite – 3,9 g/dl,
potas – 5,02 mmol/l, D-dimery – 8612 μg/ml) i przekazano
pacjentkę do Kliniki Nefrologii PAM. Podczas 4-dniowego
pobytu przeprowadzono czterokrotnie dializoterapię uzyskując powrót diurezy i stopniową poprawę wykładników
wydolności nerek, stosowano leczenie hipotensyjne,
przeciwkrzepliwe oraz przetoczono KKCz. W 5. dobie
Klinika Medycyny Matczyno-Płodowej Katedry Położnictwa i Ginekologii PAM w Szczecinie
Oddział Kliniczny Chirurgii Hepatobiliarnej PAM, SPSK 1 w Szczecinie
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii PAM, SPSK 1 w Szczecinie
Zakład Diagnostyki Obrazowej i Radiologii Interwencyjnej PAM, SPSK 1 w Szczecinie
76
E. Ronin-Walknowska, A. Niedzielski, R. Kostyrka i wsp.
połogu wystąpiły objawy masywnego krwawienia do jamy
brzusznej. Podczas trzeciej z kolei laparotomii stwierdzono około 3000 ml krwi płynnej oraz skrzepów bez
wyraźnego, uchwytnego punktu krwawienia – rana macicy
zaopatrzona prawidłowo, pokryta skrzepikami, macica
wiotka, blada z wybroczynami na tylnej ścianie. Podjęto
decyzje o wycięciu macicy bez przydatków z pozostawieniem drenu asekuracyjnego. Podczas zabiegu operacyjnego zastosowano Novo-Seven (4 amp) po 1,2 mg i antytrombinę III, KKCz, FFP. Wynik badania histopatologicznego: macica o wymiarach 13 × 8,5 × 9 cm, mikroskopowo:
utkanie niezwiniętej macicy po porodzie w błonie mięśniowej część naczyń pusta, część zaś wypełniona krwią;
materiału zatorowego w naczyniach nie znaleziono, błona
mięśniowa ogniskowo nafaszerowana krwotocznie.
Dalsze leczenie kontynuowano w Oddziale Intensywnej Terapii w sytuacji utrzymujących się objawów przewlekającego się zespołu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego z utrzymującym się krwawieniem do drenowanej
jamy otrzewnowej w ilości od 1200 do 1800 ml na dobę.
Uzupełniano niedobory krwi i czynników osoczowych
krzepnięcia, monitorowano poprawiającą się wydolność
nerek. Wobec utrzymującego się stale krwawienia do jamy
brzusznej w 8. dobie po cięciu cesarskim, a w 3. dobie po
wycięciu macicy po raz czwarty poddano pacjentkę laparotomii, podczas której nie stwierdzając żadnego źródła
krwawienia wymagającego zaopatrzenia chirurgicznego,
założono opatrunki uciskowe z 4 chust chirurgicznych.
Po 24 godzinach wykonano piątą laparotomię, podczas
której usunięto chusty, a wobec braku czynnego krwawienia zamknięto powłoki brzuszne z pozostawieniem
drenów, z których przez kolejne 3 doby obserwowano
początkowo obfitą, a potem zmniejszającą się ilość wydzieliny surowiczej.
W kolejnych dobach stan pacjentki ulegał normalizacji
umożliwiając obserwację pacjentki w Klinice Medycyny
Matczyno-Płodowej, jednakże w 15. dobie połogu wystąpiło krwawienie z kikuta pochwy. Wykonana tamponada
pochwy okazała się nieskuteczna i w 16. dobie połogu dokonano w Zakładzie Diagnostyki Obrazowej i Radiologii
Interwencyjnej PAM embolizacji obu tętnic macicznych
z zastosowaniem gąbki żelatynowej, w wyniku której uzyskano ustąpienie krwawienia z pochwy.
W 23. dobie po cięciu cesarskim wypisano pacjentkę
do domu.
W przeprowadzonych badaniach dodatkowych stwierdzono obecność przeciwciał przeciwko beta-2-glikoproteinie 1 o wartości powyżej 20 RU/ml w 7. dobie połogu,
a w 42. dobie połogu w klasie IgM o wartości 151 RU/ml;
przeciwciał antykardiolipinowych i przeciwjądrowych nie
stwierdzono. Powyższe badania, jak i przebieg kliniczny
wszystkich powikłań, jakie przeżyła pacjentka w związku
z ciążą i porodem wskazują, że jako ich podłoże należy
rozpoznać katastroficzną postać zespołu antyfosfolipidowego.
Opis przypadku nr 2
29-letnia pacjentka przekazana do Kliniki Medycyny
Matczyno-Płodowej w stanie ciężkim w 12. godzinie po wykonanym w szpitalu rejonowym cięciu cesarskim z powodu przebytych uprzednio 2 cięć cesarskich w 1995 i 2002
roku. Przebieg pooperacyjny powikłany atonią macicy,
rozpoznaną w 2 godziny po porodzie. Podczas relaparotomii stwierdzono atoniczną macicę oraz krwiak podpęcherzowy i w okolicy przydatków lewych; wykonano
zabieg wycięcia macicy z lewymi przydatkami i zaopatrzono chirurgicznie pozostałe miejsca krwawienia. Ze
względu na utrzymujące się krwawienie miąższowe podano 3,6 mg preparatu NovoSeven, a następnie wobec
utrzymywania się krwawienia zastosowano opatrunek
uciskowy jamy otrzewnowej za pomocą 3 chust chirurgicznych, przetoczono 8 jednostek koncentratu krwinek czerwonych, 6 jednostek osocza świeżo mrożonego oraz w trybie pilnym przekazano pacjentkę do ośrodka o III stopniu
referencyjności.
Przy przyjęciu pacjentka we wstrząsie hipowolemicznym z rozwijającym się zespołem wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (Hg – 9,1 g/dl, Erytrocyty – 2,89 mln/ul, PLT
– 21 tys/ul, D-dimery 2530 ug/ml, AT III – 42%, APTT –
48,4 s, fibrynogen 118 mg/dl) oraz utrzymującym się krwawieniem do jamy otrzewnowej – z drenów asekuracyjnych
około 1000 ml krwi. Przygotowując pacjentekę do laparotomii w 17. godzinie od porodu – przetoczono 6 jednostek
koncentratu krwinek czerwonych, 6 jednostek krwinek
płytkowych, 6 jednostek osocza świeżo mrożonego oraz 6
krioprecypitatu a także podano 3,6 mg NovoSevenu.
W czasie 3. laparotomii usunięto 3 chusty chirurgiczne,
a w jamie otrzewnowej stwierdzono około 3000 ml krwi
świeżej oraz skrzepy. Ewakuowano krwiaki pozaotrzewnowe penetrujące do obu przymacic i przestrzeni pozaotrzewnowej oraz do przypochwia, a także zaopatrzono
krwawienie z rozwarstwionej ściany pęcherza. Wobec
utrzymującego się rozległego, miąższowego krwawienia
z pola operacyjnego po uprzedniej hysterektomii obustronnie podwiązano tętnice biodrowe wewnętrzne.
W trakcie zbiegu przetoczono dodatkowo 3 jednostki
KKCz, 6 jednostek osocza świeżo mrożonego i 6 jednostek
krwinek płytkowych. Jamę brzuszną zamknięto z pozostawieniem drenów asekuracyjnych. W kolejnych godzinach
ze względu na znaczną anemizację ( Hg – 6,4 g/dl, PLT –
21 tys/ul, fibrynogen – 114 mg/dl , PTT – 49,9 s) przetoczono kolejne 2 jednostki koncentratu krwinek czerwonych i 6 jednostek koncentratu krwinek płytkowych.
W 27. godzinie od porodu i po 10 godzinach od 3. laparotomii, ze względu na pogarszający się stan ogólny
o cechach wstrząsu hipowolemicznego wykonano tomografię komputerową jamy brzusznej, w której stwierdzono
cechy aktywnego krwawienia i krwiak w prawym śródbrzuszu. Pacjentka operowana po raz 4. w trybie pilnym,
usunięto z jamy otrzewnowej około 2000 ml krwi, nie
stwierdzając miejsc krwawienia wymagających zaopat-
Tamponada jamy otrzewnowej w krwotoku położniczym – opis przypadku
rzenia chirurgicznego – pozostawiono w jamie otrzewnowej opatrunek uciskowy z 10 chust chirurgicznych.
Po zabiegu stwierdzano stabilizację stanu ogólnego
bez postępującej anemizacji i normalizację parametrów
biochemicznych.
Po 48 godzinach od ostatniej, wykonano 5. laparotomię, w czasie której usunięto opatrunek uciskowy jamy
otrzewnowej z pozostawieniem 3 drenów asekuracyjnych,
z których w kolejnych dobach stwierdzano zmniejszające
się ilości wydzieliny surowiczo-krwistej, a następnie surowiczej; dreny usunięto w 6. dobie po ostaniej laparotomii.
W tym czasie obserwowano normalizację stanu ogólnego i normalizację funkcji życiowych i parametrów laboratoryjnych. Pacjentka została wypisana do domu w stanie
ogólnym dobrym w 14. dobie po porodzie.
Dyskusja
Postępowaniewkrwotokach okołoporodowych zwykle
polega na podejmowaniu szeregu działań zamierzających
do zahamowania krwawienia. Mimo istnienia rekomendacji, także Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, dotyczących postępowania w takich przypadkach, czasami
konieczne jest podjęcie działań wykraczających poza
rutynowe postępowanie. W piśmiennictwie istnieje wiele
opisów przypadków postępowania niestandardowego
w krwotokach położniczych.
Bouwmeester i wsp. [4] opisali przebieg krwotoku poporodowego u 30-letniej pierwiastki, u której doszło do
rozwinięcia się wstrząsu hipowolemicznego w następstwie
atonii macicy i pęknięcia pochwy, a następnie rozwoju
zespołu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. W pierwszym etapie leczenia stosowano uterotoniki, następnie
podwiązanie tętnic biodrowych, wycięcie macicy, a nie
uzyskując poprawy zastosowano tamponadę miednicy
małej. Dopiero po uzupełnieniu niedoborów czynników
krzepnięcia i zastosowaniu preparatu Novo-seven uzyskano normalizację stanu pacjentki.
Dwa przypadki skutecznego leczenia krwotoków poporodowych opisali Villella i wsp. [13]. Autorzy ci posłużyli się w pierwszej kolejności metodą selektywnej embolizacji gałęzi tętnic biodrowych i opatrunków uciskowych
pochwy.
W 27 przypadkach krwotoków poporodowych Pelage
i wsp. [10] wykonali zabieg pilnej embolizacji naczyń miednicy małej, który dotyczył tętnic macicznych, pochwowych, jajnikowych oraz biodrowych. Był on na tyle skuteczny, że jedynie u dwóch pacjentek konieczne było wycięcie macicy w celu opanowania krwawienia. Autorzy ci
podkreślają skuteczność zaproponowanej metody w leczeniu krwotoku poporodowego.
Jego spostrzeżenia potwierdzają także nasze obserwacje. Embolizacja tętnic macicznych może być wykonana
nawet po wielu laparotomiach, kiedy już tradycyjna chirurgia pozostaje bezradna, a tamponada otrzewnej nie
przynosi spodziewanego efektu.
77
Krwawienie okołooperacyjne po zabiegach ginekologicznych i położniczych leczone tamponadą jamy otrzewnej opisał Lassey i wsp. [9]. W czterech omamianych przez
nich przypadkach zastosowano opatrunek uciskowy
otrzewnej na okres 48-72 godzin. Jedna z opisywanych
pacjentek zmarła w 3 tygodnie po zabiegu z powodu sepsy, pozostałe zaś przeżyły. Mimo opisanego jednego zgonu
autorzy podkreślają skuteczność tej metody w przypadku
krwotoku trudnego do opanowania chirurgicznego jako
metody ostatniej szansy, zwracając jednak uwagę na możliwość wystąpienia odległych powikłań, zawłaszcza takich
jak zakażenie uogólnione.
Podobne obserwacje poczynili Shen i Rappaport. [11];
zastosowanie tymczasowego opatrunku uciskowego w jamie otrzewnej w przypadkach koagulopatii i rozsianego
włośniczkowego krwawienia pozwala na uzyskanie stabilizacji pacjenta i pozwala na ewentualny, ponowny zabieg chirurgicznej hemostazy. Awonuga i wsp. [2] zastosowali tamponadę jamy otrzewnowej u jednej pacjentki po
wycięciu macicy po porodzie i u 3 pacjentek po operacjach onkologicznych, podkreślając skuteczność i dość łatwą technikę tego zabiegu.
Ghourab i wsp. [7] zastosowali zabieg tamponady
jamy otrzewnowej u pięciu pacjentek z krwawieniem okołoporodowym, zaburzeniami krzepnięcia po wcześniejszym usunięciu macicy głównie z powodu łożyska wrośniętego. Do tamponady autorzy ci użyli 10-12 chust chirurgicznych, które po ciasnym upakowaniu w jamie otrzewnej i 10-minutowej obserwacji zamknęli w jamie brzusznej
na okres 34-48 godzin. U jednej z pacjentek jako powikłania obserwowano częściową niedrożność przewodu pokarmowego niewymagającą leczenia chirurgicznego.
Farag i wsp. [6] zastosowali opatrunek uciskowy
otrzewnej z dobrym efektem, w przebiegu rozpoznanej podczas laparotomii ciąży brzusznej, uzyskując hemostazę
chirurgiczną w miejscu łożyskowym.
Zastosowanie opatrunku uciskowego otrzewnej opisywane jest często także jako zabieg ratujący życie w przypadkach operacji onkologicznych. Cirese i wsp. [5] omawiają przypadek takiego leczenia po operacji radykalnego
usunięcia macicy. Na uwagę zasługuje jednak w tym opisie
czas pozostawienia chust chirurgicznych w jamie otrzewnowej na okres 6 dni i dobry efekt leczenia.
Podsumowanie
Czasowa tamponada jamy otrzewnowej w wybranych
przypadkach może stanowić cenne uzupełnienie arsenału
metod leczenie krwotoku okołoporodowego, zwłaszcza
w sytuacjach, w których podjęcie metod tradycyjnych
zawiodło lub okazało się mało skuteczne. Pamiętając
o możliwych powikłaniach, należy, uznać tę metodę leczenia za zarezerwowaną do wąskiej grupy pacjentek,
lecz nie należy zapominać o jej istnieniu i dużej skuteczności.
78
Piśmiennictwo
E. Ronin-Walknowska, A. Niedzielski, R. Kostyrka i wsp.
[1] Adam D.J., Fitridge R.A., Raptis S. (2005) Intra-abdominal
packing for uncontrollable haemorrhage during ruptured
abdominal aortic aneurysm repair. Eur. J. Vasc. Endovasc.
Surg. 30(5): 516-519.
[2] Awonuga A.O., Merhi Z.O., Khulpateea N. (2006) Abdominal
packing for intractable obstetrical and gynecologic hemorrhage. Int. J. Gynaecol. Obstet. 93(2): 160-163.
[3] Bouboulis N., Rivas L.F., Kuo J. et al. (1994) Packing the
chest: a useful technique for intractable bleeding after open
heart operation. Ann. Thorac. Surg. 57(4): 856-860.
[4] Bouwmeester F.W., Jonkhoff A.R., Verheijen R.H., van
Geijn H.P. (2003) Successful treatment of life-threatening
postpartum hemorrhage with recombinant activated factor
VII. Obstet. Gynecol. 101(6): 1174-1176.
[5] Cirese E., Larciprete G. (2003) Emergency pelvic packing to
control intraoperative bleeding after a Piver type-3 procedure. An unusual way to control gynaecological hemorrhage. Eur. J. Gynaecol. Oncol. 24(1): 99-100.
[6] Farag G.E., Ray S., Ferguson A. (2003) Surgical packing as a
means of controlling massive haemorrhage in association
with advanced abdominal pregnancy. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 109(1): 106-107.
[7] Ghourab S., Al-Nuaim L., Al-Jabari A. et al. (1999) Abdominopelvic packing to control severe haemorrhage following caesarean hysterectomy. J. Obstet. Gynaecol. 19(2): 155-158.
[8] Juarez F., Santillan P., Bordes J. et al. (1986) Abdominal
packing as management of massive postoperative bleeding.
Report of a case. Rev. Invest. Clin. 38(2): 189-192.
[9] Lassey A.T., Ghosh T.S., Wilson J.B. (1995) Management of
difficult intra operative bleeding by abdominal packing:
report of four cases. East Afr. Med. J. 72(8): 542-543.
[10] Pelage J.P., Le Dref O., Mateo J. et al. (1998) Life-threatening
primary postpartum hemorrhage: treatment with emergency
selective arterial embolization. Radiology 208(2): 359-362.
[11] Shen G.K., Rappaport W. (1992) Control of nonhepatic intraabdominal hemorrhage with temporary packing. Surg. Gynecol. Obstet. 174(5): 411-413.
[12] Stylianos S. (1998) Abdominal packing for severe hemorrhage. J. Pediatr. Surg. 33(2): 339-342.
[13] Villella J., Garry D., Levine G. et al. (2001) Postpartum angiographic embolization for vulvovaginal hematoma. A report
of two cases. J. Reprod. Med. 46(1): 65-67.
J Elżbieta Ronin-Walknowska
ul. Unii Lubelskiej 1, 71-252 Szczecin
e-mail: [email protected]