Rola lekarzy rodzinnych w leczeniu chorób układu oddechowego

WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
Tadeusz M. Zielonka
Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej,
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Rola lekarzy rodzinnych w leczeniu
chorób układu oddechowego
— część II
The role of the familial physicians in the treatment
of respiratory diseases — part II
STRESZCZENIE
Ciężar leczenia zakażeń układu oddechowego spada przede wszystkim na lekarzy rodzinnych,
którzy muszą znać aktualne rekomendacje dotyczące antybiotykoterapii. Astma stała się
zbyt często występującą chorobą, aby mogła być leczona wyłącznie przez lekarzy specjalistów. Wszyscy chorzy z umiarkowaną lub łagodną astmą powinni być leczeni przez lekarzy
rodzinnych. Chociaż leczeniem gruźlicy i mukowiscydozy zajmują się specjaliści, to coraz
częściej chorzy trafiają do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej z powodu zaostrzeń lub
działań niepożądanych stosowanej terapii.
Forum Medycyny Rodzinnej 2013, tom 7, nr 1, 16–22
słowa kluczowe: astma, zakażenia układu oddechowego, gruźlica, mukowiscydoza, leczenie
ABSTRACT
Therefore, the burden of providing treatment of respiratory infections falls, mainly, upon family physicians and they have to become familiar with currently recommended antibiotic therapies. Also asthma has become an overly popular disease
to be treated only by specialists and all patients with moderate and mild asthma
should undergo treatments by family physicians. Although tuberculosis and cystic
fibrosis are treated, primarily, by specialists, more and more often patients visit family physicians due to exacerbating and undesirable effects of treatments applied.
Forum Medycyny Rodzinnej 2013, vol 7, no 1, 16–22
Adres do korespondencji:
dr n. med. Tadeusz M. Zielonka
Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej,
Warszawski Uniwersytet Medyczny
ul. Banacha 1a, 02–097 Warszawa
tel./faks: (22) 599 21 90
e-mail: [email protected]
Copyright © 2013 Via Medica
ISSN 1897–3590
16
key words: asthma, respiratory infections, tuberculosis, cystic fibrosis, treatment
ASTMA OSKRZELOWA
structive pulmonary disease) lekarze rodzinni
Podobnie jak w przypadku przewlekłej ob-
powinni leczyć chorych na astmę łagodną
turacyjnej choroby płuc (COPD, chronic ob-
i umiarkowaną. Stopień ciężkości choroby
www.fmr.viamedica.pl
Tadeusz M. Zielonka
Rola lekarzy rodzinnych w leczeniu
chorób układu oddechowego
— część II
ocenia się na podstawie objawów klinicznych
steroidami, które rozpoczyna się od dawki
i zużycia leków [1]. Ponieważ istotą astmy
30–40 mg/dobę, a następnie, po osiągnięciu
jest przewlekłe zapalenie oskrzeli, stąd pod-
stabilizacji, dawkę zmniejsza się o 5 mg co
stawą terapii jest leczenie przeciwzapalne.
2–3 dni. Długotrwałe doustne stosowanie tych
Najsilniejszymi lekami przeciwzapalnymi są
leków nie jest zalecane, gdyż grozi to poważ-
glikokortykosteroidy. W leczeniu choroby
nymi działaniami niepożądanymi, takimi jak
najważniejsze jest dziś wziewne stosowanie
osteoporoza, miopatia, wylewy krwawe spo-
tych leków (np. budezonidu, flutikazonu lub
wodowane kruchością naczyń krwionośnych,
cyklezonidu) [1, 2]. Ta droga podania leków
nadciśnienie tętnicze, otyłość, cukrzyca, za-
pozwoliła na znaczne zmniejszenie dawek le-
hamowanie osi podwzgórzowo–przysadko-
ków przy równoczesnym zwiększeniu skutecz-
wo–nadnerczowej, zaćma, jaskra, choroba
ności. Ponieważ leki te są dziś podstawą lecze-
wrzodowa żołądka, zakażenia wirusowe lub
nia astmy, lekarze rodzinni muszą znać zasady
grzybicze [6].
nowoczesnej aerozoloterapii. Stosowane do
Drugą ważną grupą leków pomocną
niedawna powszechnie inhalatory ciśnienio-
w kontroli astmy są stosowane wziewnie długo
we z dozownikiem (MDI, metered dose inha-
działające b2-mimetyki (formoterol i salme-
lers) powoli są zastępowane przez inhalatory
terol), które należy podawać razem z gliko-
suchego proszku (DPI, dry powder inhaler),
kortykosteroidami wziewnymi [7]. Od kilku
a szkodliwy dla środowiska freon zastępują
lat stosowane są już leki łączone, zawierające
nośniki, które nie powodują uszkodzenia
w jednym inhalatorze proszkowym glikokor-
warstwy ozonowej [3]. Nowoczesne inhala-
tykosteroid i długo działające b 2-mimetyki
tory są zaopatrzone w dozowniki aktywowane
(flutykazon i salmeterol, budezonid i formo-
wdechem, co pozwala zmniejszyć problemy
terol, beklometazon i formoterol) [8, 9]. Trze-
związane z koniecznością dobrej koordynacji
ba uprzedzić pacjentów o możliwych działa-
wdechu z wyzwoleniem dawki w tradycyjnych
niach niepożądanych b2-mimetyków, takich
inhalatorach MDI. Szczególnie u osób w po-
jak drżenia mięśni szkieletowych, niepokój,
deszłym wieku oraz u dzieci trzeba zwrócić
pobudzenie układu sercowo-naczyniowego
uwagę na to, czy lek jest prawidłowo inhalo-
i hipokaliemia. W przypadku zaostrzenia
wany przez chorego.
astmy konieczne jest doraźne podanie szybko
Pewnym ograniczeniem glikokortykoste-
i krótko działającego b2-mimetyku wziewnie,
roidów stosowanych wziewnie są zmiany miej-
a także metyloksantyny dożylnie i glikokorty-
scowe w postaci chrypki oraz grzybicy jamy
kosteroidów dożylnie lub doustnie [6].
ustnej lub gardła [4]. Dlatego należy przy-
Cennym uzupełnieniem glikokortykoste-
pominać chorym o starannym płukaniu jamy
roidów mogą być leki przeciwleukotrienowe
ustnej po każdej inhalacji i stosowaniu odpo-
(np. montelukast i zafirlukast) [10]. Choć
wiednich komór (spejserów). Ostatnio na ry-
wywierają one znacznie słabsze działanie
nek został wprowadzony glikokortykosteroid
przeciwzapalne, to jednak pozwalają zmniej-
wziewny — cyklezonid, który jest inhalowa-
szyć dawkę glikokortykosteroidów. Dużym
ny w formie proleku i dopiero w płucach za
walorem jest dobra tolerancja tych leków.
pośrednictwem odpowiednich enzymów jest
Teofilina w tabletkach o przedłużonym lub
przekształcany w aktywną miejscowo postać
długotrwałym działaniu powinna być stoso-
leku [5]. Dawkowanie glikokortykosteroidów
wana jedynie w przypadku astmy o ciężkim
wziewnych zależy od preparatu, wieku chore-
przebiegu, gdy nieskuteczne są inne leki. Jest
go i stopnia ciężkości choroby. W przypadku
to lek uzupełniający, który pozwala lepiej kon-
zaostrzenia astmy pomocne jest krótkotrwałe
trolować objawy astmy, poprawia czynność
(7–14 dni) leczenie doustnymi glikokortyko-
płuc i ułatwia opanowanie objawów nocnych.
Forum Medycyny Rodzinnej 2013, tom 7, nr 1, 16–22
17
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
Ograniczeniem w stosowaniu teofiliny jest zła
wysokowydajnych filtrów powietrza (HEPA,
tolerancja leku przez wielu chorych i liczne
high efficiency particulate air filter), gotowanie
działania niepożądane ze strony przewodu
pod przykryciem i pod wyciągiem, nie insta-
pokarmowego, układu krążenia lub nerwowe-
lowanie nawilżaczy, sprzątanie mieszkania
go [11]. W astmie ograniczona jest rola anta-
na mokro pod nieobecność chorego w domu,
gonistów receptora H1, takich jak ceteryzyna,
przy zastosowaniu odkurzaczy wyposażonych
loratydyna, azelastyna czy ebastyna [6]. Leki
w odpowiednie filtry i pojemniki na kurz [13].
te dość często powodują działania niepożą-
18
dane, głównie ze strony centralnego układu
ZAKAŻENIA UKŁADU ODDECHOWEGO
nerwowego lub krążenia. Są one pomocne
Zakażenia układu oddechowego są leczone
głównie przy współistniejącym alergicznym
przede wszystkim przez lekarzy rodzinnych,
nieżycie nosa lub atopowym zapaleniu skóry.
dlatego muszą oni szczególnie dobrze znać
Coraz rzadziej stosowane są w astmie kro-
zasady antybiotykoterapii. W Polsce obser-
mony, gdyż ich działanie antyalergiczne jest
wuje się niepokojące zjawisko nieprawidło-
bardzo słabe [12].
wego stosowania, a zwłaszcza nadużywania
Wszystkie współczesne standardy dotyczą-
antybiotyków w infekcjach, które nie mają
ce astmy podkreślają, jak ważna w leczeniu
bakteryjnej etologii. Powoduje to narastają-
choroby jest właściwa edukacja chorego [1].
cą lekooporność mikroorganizmów. Jeśli nie
Wiele głównych przyczyn niepowodzenia
podejmie się szybkich działań chroniących
leczenia astmy, takich jak niezrozumienie
antybiotyki, już wkrótce nie będziemy mie-
zasad leczenia, zbyt skomplikowane dla cho-
li czym leczyć zakażeń. Najważniejsza jest
rego schematy dawkowania leków, trudności
świadomość, że większość infekcji dróg od-
w posługiwaniu się inhalatorem, lęk przed
dechowych powodują wirusy i nie wymagają
działaniami niepożądanymi leków, niedo-
one zastosowania antybiotyków. Na początku
cenianie ciężkości napadów, ekspozycja na
infekcji górnych dróg oddechowych wskazana
czynniki środowiskowe wywołujące zaostrze-
jest postawa wyczekująca, zastosowanie le-
nia (np. palenie tytoniu, alergeny i czynniki
ków zmniejszających objawy i ponowna ocena
drażniące w domu lub miejscu pracy), można
chorego po 2–5 dniach. Infekcje wirusowe sa-
wyeliminować odpowiednio szkoląc chorych.
moograniczają się bez względu na stosowane
Edukacji tej nie można sprowadzić do jed-
leki. Największe znaczenie mają leki prze-
norazowego kursu. Nieocenionym źródłem
ciwgorączkowe i przeciwbólowe (paraceta-
wiedzy o chorobie i sposobach radzenia sobie
mol, ibuprofen lub inne niesteroidowe leki
z różnymi jej aspektami jest lekarz rodzinny.
przeciwzapalne) [14]. Można także stosować
Musi on uświadomić choremu, że w astmie
sympatykomimetyki (obkurczające naczynia
oprócz leczenia farmakologicznego niemniej
i zmniejszające obrzęk śluzówki nosa), ale nie
ważne jest zmniejszenie narażenia na czynniki
można ich długo podawać (maks. 7 dni). Po-
wywołujące zaostrzenie choroby. Należy ogra-
dawanie leków przeciwwirusowych ma sens
niczyć kontakt chorego ze swoistymi alergena-
jedynie w grupach dużego ryzyka, ale muszą
mi, które są bardzo rozpowszechnione w śro-
one być zastosowane w ciągu 48 godzin od wy-
dowisku domowym. Służą temu takie działa-
stąpienia objawów [15]. Czas trwania ostrego
nia, jak częsta zmiana pościeli, stosowanie
zapalenia zatok przynosowych powyżej 10 dni
pokrowców nieprzepuszczających roztoczy,
jest najważniejszym kryterium różnicującym
usuwanie z mieszkań rezerwuarów alergenów
zakażenie wirusowe i bakteryjne. Stosowanie
(takich jak np. dywany, zasłony, koce, meble
antybiotyków zaleca się, gdy nie obserwuje
tapicerowane), systematyczne wietrzenie
się poprawy po 7–10 dniach lub gdy przebieg
mieszkań i instalacji wentylacyjnej, używanie
choroby jest ciężki, połączony z silnym bólem,
www.fmr.viamedica.pl
Tadeusz M. Zielonka
Rola lekarzy rodzinnych w leczeniu
chorób układu oddechowego
— część II
gorączką powyżej 39oC i występującymi powi-
Zdecydowana większość chorych na po-
kłaniami [16]. Przewlekłe zapalenie z powodu
szpitalne zapalenie płuc leczona jest w domu
słabej penetracji leków do zatok przynoso-
przez lekarzy rodzinnych. Ponieważ większość
wych należy leczyć co najmniej 3 tygodnie.
tych zapaleń powoduje Streptococcus pneumo-
Dyskutowana jest rola leków upłynniających
niae, leczeniem z wyboru jest amoksycylina
wydzielinę, zmniejszających obrzęk błony ślu-
lub ampicylina, którą ze względu na rosnącą
zowej i udrażniających ujście zatok. Skuteczne
oporność należy stosować w odpowiednio
okazały się glikokortykosteroidy podawane
dużej dawce (3 × 1 g) [22]. U młodych osób
donosowo.
z zapaleniem płuc o łagodnym przebiegu moż-
W ostrym zapaleniu oskrzeli nie jest za-
na zastosować makrolid. Antybiotyki z tej
lecane rutynowe stosowanie antybiotyków
grupy zalecane są w przypadku podejrzenia
ani leków rozszerzających oskrzela [17]. Nie
atypowego zapalenia płuc powodowanego
udowodniono także korzystnego działania
przez bakterie rodzaju Legionella, Chlamy-
leków przeciwkaszlowych. Przy uporczywym
dia i Mycoplasma [23]. Przed pojęciem decyzji
kaszlu przedłużającym się powyżej 14 dni,
o wyborze antybiotyku trzeba zastanowić się,
podejrzewając krztusiec, można zastosować
czy istnieją czynniki ryzyka wystąpienia rza-
makrolid [18]. Chorzy na paciorkowcowe za-
dziej spotykanych drobnoustrojów (np. bez-
palenie gardła nie powinni się kontaktować
tlenowców, pałeczek Gram-ujemnych lub
w pierwszej dobie leczenia antybiotykowego
zakażeń oportunistycznych).
z innymi osobami w pracy, szkole lub przed-
Czas leczenia antybiotykami pozaszpital-
szkolu. W leczeniu tych chorych stosuje się
nego zapalenia płuc zależy od ich skuteczności.
fenoksymetylpenicylinę doustnie w 2 dawkach
Na ogół zaleca się stosowanie leków przez 7 dni
przez 10 dni lub benzylpenicylinę benzaty-
lub 3 dni od stabilizacji stanu klinicznego, które
nową domięśniowo w jednym wstrzyknięciu
definiuje się ustąpienim gorączki, niewydol-
również przez 10 dni [19]. U osób z późną
ności oddechowej i krążeniowej. W zakaże-
reakcją nadwrażliwości na penicylinę można
niach układu oddechowego zaleca się krót-
zastosować cefalosporynę, a przy natychmia-
kie podawanie antybiotyków w odpowiednio
stowym uczuleniu na b-laktamy wskazany jest
dużej dawce [24]. U większości chorych leki
makrolid. Nie powinno się stosować u tych
mogą być zażywane doustnie. Jedynie u cho-
chorych amoksycyliny, gdyż zwiększa to ry-
rych w ciężkim stanie i wymagających hospi-
zyko szerzenia się oporności pneumokoków
talizacji w początkowej fazie leki podaje się
na penicylinę. Antybiotyk należy zlecić cho-
dożylnie, przechodząc po kilku dniach na po-
rym z zaostrzeniem przewlekłej obturacyjnej
dawanie leku doustnie (terapia sekwencyjna).
choroby płuc, u których stwierdza się nasile-
Kontrolne zdjęcie radiologiczne płuc należy
nie duszności, zwiększenie objętości i ropny
wykonać po zakończeniu leczenia, szczególnie
charakter plwociny. Powinien on działać na
u osób w podeszłym wieku i palących tytoń.
Streptococcus pneumoniae i Haemophilus
influenzae, uwzględniając regionalną lekow-
GRUŹLICA
rażliwość [20]. Lekiem z wyboru w zaostrze-
Większość chorych na gruźlicę jest pod opie-
niu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc
ką poradni specjalistycznych. Jednak chorzy,
jest amoksycylina z kwasem klawulanowym,
u których nie stwierdzono oporności na leki,
a przy nadwrażliwości na ten lek — cefalospo-
mogą być leczeni w fazie podtrzymującej
ryna, makrolid lub fluorochinolon. W Polsce
w podstawowej opiece zdrowotnej. W tej fazie
stosunkowo wiele szczepów bakteryjnych wy-
terapii zaleca się stosowanie przez 4 miesiące
kazuje oporność na kotrimoksazol i doksycy-
2 leków: ryfampicyny (RMP) w dawce 10 mg/kg
klinę [21].
i izoniazydu (INH) w dawce 5 mg/kg [25]. Leki
Forum Medycyny Rodzinnej 2013, tom 7, nr 1, 16–22
19
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
20
należy przyjmować codziennie rano na czczo,
nej u małych dzieci nie zaleca się stosowania
ale dopuszczalne jest także leczenie przery-
EMB [29].
wane 2–3 razy w tygodniu (wymaga to jednak
Obowiązkiem lekarza leczącego chorych
podwojenia dawki INH) [26]. U chorych le-
na gruźlicę jest nie tylko zgłoszenie zachoro-
czonych przeciwprątkowo ważne jest monito-
wania, lecz również rejestrowanie efektów sto-
rowanie działań niepożądanych stosowanych
sowanej terapii [28]. Losy każdego chorego
leków. Konsultacje specjalistyczne mogą być
należy zgłaszać do Wojewódzkiej Poradni
zbyt rzadkie, by umożliwić wczesne ich wy-
Przeciwgruźliczej. Trzeba określić, czy le-
krycie i w uzasadnionych przypadkach wstrzy-
czenie zostało zakończone powodzeniem
manie ich podawania. Większość głównych
(czy uzyskano odprątkowanie). Obowiązkowo
leków przeciwprątkowych [np. INH, RMP
lekarz powinien zgłosić szczególne przypadki
i pirazynamid (PZA)] ma działanie hepato-
pacjentów, u których leczenie zakończyło się
toksyczne [27]. Podczas leczenia gruźlicy ko-
niepowodzeniem, wznową, przerwaniem terapii
nieczna jest regularna ocena funkcji wątroby.
lub zgonem chorego z jakiejkolwiek przyczy-
Szczególnie dotyczy to chorych na wirusowe
ny [28]. Ponieważ gruźlica jest chorobą zakaźną,
zapalenie wątroby i osób uzależnionych od
chorych prątkujących należy izolować, szczegól-
alkoholu. Zwiększenie 5-krotne aktywności
nie od osób o zmniejszonej odporności. Izola-
transaminaz jest wskazaniem do przerwania
cja jest konieczna przez co najmniej 2 pierwsze
podawania preparatów uszkadzających wą-
tygodnie leczenia, pod warunkiem, że nie do-
trobę do czasu normalizacji jej funkcji [28].
szło do zakażenia prątkami opornymi na leki.
W takich sytuacjach leczenie przeciwprątko-
Ważna jest także ochrona personelu medycz-
we musi ulec wydłużeniu. Powinien o tym pa-
nego mającego kontakt z chorym prątkującym.
miętać lekarz rodzinny, do którego trafi chory
Zgodnie z zaleceniami Głównego Inspektora
z wynikami badań i odległym terminem wizyty
Sanitarnego, podczas kontaktu z chorym perso-
kontrolnej u specjalisty. Mniejsze problemy
nel medyczny powinien nosić maski chroniące
sprawia niewydolność nerek, która stanowi
drogi oddechowe wyposażone w specjalne filtry
jedynie przeciwwskazanie do podawania
HEPA [29]. Powszechnie stosowane maski chi-
streptomycyny i etambutolu (EMB). U cho-
rurgiczne chronią jedynie przed rozsiewaniem
rych leczonych EMB trzeba pamiętać o moż-
kropelek śliny lub plwociny, ale w żaden spo-
liwości wywołania przez ten lek zaburzeń pola
sób nie zabezpieczają personelu medycznego
widzenia oraz rozróżniania barw, co wymaga
przed wdychaniem prątków zawieszonych
systematycznej kontroli okulistycznej [28].
w powietrzu [30]. Pomieszczenia, w których
Z kolei chorzy leczeni PZA mają podwyższo-
przebywał chory prątkujący powinny być przez
ne stężenie kwasu moczowego w surowicy,
kilka godzin poddane promieniowaniu ultra-
co wynika z mechanizmu działania leku [27].
fioletowemu.
Jeśli towarzyszą temu objawy dny moczanowej
Zgodnie z aktualnie obowiązującym ka-
konieczne jest zastosowanie leków zwiększa-
lendarzem szczepień należy szczepić przeciw
jących wydalanie kwasu moczowego. Stosując
gruźlicy noworodki. Niedawno zrezygnowano
PZA, należy unikać ekspozycji na słońce, gdyż
z rewakcynacji, które od lat były wykonywane
może to powodować powstawanie brunatno-
w Polsce w odstępach co 6 lat. Nie udowodnio-
czerwonych przebarwień. Ciąża nie uzasadnia
no, by szczepienie starszych dzieci i młodzie-
przerwania leczenia przeciwprątkowego, a je-
ży zmniejszało zapadalność na gruźlicę [31].
dynie jest przeciwwskazaniem do stosowania
Szczepienia przeciw gruźlicy (BCG, bacillus
streptomycyny [28]. Gruźlicę u dzieci leczy
Calmette-Guerin) niewątpliwie zmniejszają
się tak samo, jak u dorosłych, choć z powodu
częstość ostrych postaci choroby, ale nie eli-
niemożności szczegółowej oceny okulistycz-
minują zachorowań na gruźlicę popierwotną.
www.fmr.viamedica.pl
Tadeusz M. Zielonka
Rola lekarzy rodzinnych w leczeniu
chorób układu oddechowego
— część II
Pewne nadzieje wiąże się z nowymi szczepion-
sowania antybiotyków [32]. Wyhodowanie
kami, nad których stworzeniem trwają prace.
z plwociny Pseudomonas aeruginosa jest u tych
chorych wskazaniem do antybiotykoterapii na-
MUKOWISCYDOZA
wet w przypadkach bezobjawowych [33]. Pro-
Chorzy na mukowiscydozę leczeni są w spe-
blemem jest jednak oporność na powszechnie
cjalistycznych poradniach, głównie pediatrycz-
stosowane antybiotyki, wynikająca z częstego
nych. Coraz dłuższy czas przeżycia powoduje
ich stosowania. Ważne jest systematyczne usu-
jednak ich dorastanie do wieku dojrzałego,
wanie wydzieliny z dróg oddechowych (fizyko-
uniemożliwiającego korzystanie z opieki pe-
terapia, leki mukolityczne, np. N-acetylocyste-
diatrycznej. Nie wszędzie istnieją specjalistycz-
ina) [34]. Szczególnie pomocnym urządzeniem
ne poradnie dla dorosłych chorych na mukowi-
może być u tych chorych flutter, który, przeno-
scydozę. Ponadto duża zmienność w przebiegu
sząc do dystalnych dróg oddechowych drga-
choroby, częste zaostrzenia infekcyjne powo-
nia powstające na skutek wprawienia w ruch
dują, że chorzy ci trafiają do lekarzy pierwszego
metalowej kulki podczas wydechu do plastiko-
kontaktu. Ze względu na przewlekły wieloletni
wej rurki, powoduje skuteczne wykrztuszanie
i postępujący przebieg choroby są to bardzo
wydzieliny u chorych z rozstrzeniami oskrzeli.
trudni do leczenia chorzy. Konieczna jest
Ważna też jest odpowiednia wysokokaloryczna
kompleksowa strategia postępowania, a lekarz
i zarazem wysokobiałkowa dieta zawierająca
rodzinny musi współpracować z przedstawicie-
witaminy rozpuszczalne w tłuszczach (A, D,
lami różnych specjalności (pneumonologiem,
E i K) [35]. Konieczne jest też uzupełnienie
gastrologiem, dietetykiem, fizykoterapeutą).
niedoborów enzymów trzustkowych. Pomocne
Najważniejsze jest zwalczanie zakażeń dróg
może być leczenie przeciwzapalne (np. gliko-
oddechowych. Mukowiscydoza jest jednym
kortykosteroidy podawane wziewnie lub do-
z nielicznych wskazań do wziewnego zasto-
ustnie, makrolidy).
PIŚMIENNICTWO
1. Global strategy for asthma management and preven-
8. Bracamonte T., Schauer U., Emeryk A. i wsp. Effica-
tion. Global Initiative for Asthma (GINA). 2007, http://
cy and safety of salmeterol/fluticasone propionate
www.ginaasthma.org.
combination delivered by the diskus™ or pressurized
2. Anta Ch.H. Drug therapy. Asthma. N. Engl. J. Med.
2009; 360: 1002–1014.
metered-dose inhaler in children with asthma. Clin.
Drug Invest. 2005; 25: 1–11.
3. Alkiewicz J. Leczenie inhalacyjne i rehabilitacja układu
9. Canonica G.W., Castellani P., Cazzola M. i wsp. Adju-
oddechowego u dzieci i dorosłych. Volumed, Wro-
stable maintenance dosing with budesonide/formote-
cław 1995.
rol in single inhaled provides effective asthma symp-
4. Selroos O., Backaman R., Forsen K. i wsp. Local side-effects during 4-year treatment with inhaled cor-
tom control at a lower dose than fixed maintenance
dosing. Pulm. Pharmacol. Ther. 2004; 17: 239–247.
ticosteroids — a comparison between pressurized
10. Szczeklik A., Niżankowska E., Sanak L. i wsp. Leu-
metered-dose inhalers and turbuhaler. Allergy 1994;
kotriens and antileukotrien drugs in bronchial asth-
49: 888–890.
ma with special reference to aspirin intolerance. Eur.
5. Wilson A., Duong M., Pratt B. i wsp. Anti-inflammatory
Resp. Rev. 2000; 73: 280–282.
effects of once daily low dose inhaled ciclesonide in
11. Barnes P.J., Pauwels R.A. Theophylline in the mana-
mild to moderate asthmatic patients. Allergy 2006;
gement of asthma: time for reappraisal? Eur. Respir.
61: 537–541.
6. Droszcz W. Astma. PZWL, Warszawa 2007.
7. Shrewsbury S., Pyke S., Britton M. Meta-analysis
of increased dose of inhaled steroid or addition of
salmeterol in symptomatic asthma. BMJ 2000; 320:
1368–1373.
Forum Medycyny Rodzinnej 2013, tom 7, nr 1, 16–22
J. 1994; 7: 579–591.
12. Devalia J.L., Rusznak C., Abdeziz M. i wsp. Nedocromil
sodium and airway inflammation in vivo and in vitro.
J. Allergy Clin. Immunol. 1996; 98: 51–57.
13. O’Connor G.T. Allergen avoidance in asthma. What do
we now? J. Allergy Clin. Immunol. 2005; 116: 26–30.
21
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
14. Goldman R.D., Karen K., Linnet L. i wsp. Antipyretic
25. World Health Organization. What is DOTS? A guide
efficacy and safety of ibuprofen and acetaminophen
to understanding the WHO-recommended TB control
in children. Ann. Pharmacother. 2004; 38: 146–150.
strategy known as DOTS. WHO/CDS/CPC/TB/99.270.
15. Jefferson T., Deeks J., Demicheli V. i wsp. Amantadine
and rimantidine for preventing and treatment influenza
A in adults. The Cochrane Database Syst. Rev. 2004;
3: CD001169.
16. Rosenfeld R., Singer M., Jones S. Systematic review
of antimicrobial therapy in patients with acute rhinosinusitis. Otol. Head Neck Surg. 2007; 137: S32–S45.
17. Smucny J., Fahey T., Becker L. i wsp. Antibiotics for
acute bronchitis. Cochrane Database Syst. Rev. 2004;
4: CD000245.
18. Nenning M., Shinefield H., Edwards K. i wsp. Prevalence and incidence of adult pertussis in an urban
population. JAMA 1996; 275: 1672–1674.
19. Gerber M.A., Randolph M., Chantry J. i wsp. Five
v. ten days of penicillin V therapy for streptococcal
pharyngitis. AJDC 1987; 141: 224–227.
1999.
26. Joint Tuberculosis Committee of the British Thoracic
Society. Chemotherapy and management of tuberculosis in the United Kingdom: recommendations 1998.
Thorax 1998; 53: 536–548
27. Grzelewska-Rzymowska I. Gruźlica płuc. Wydawnictwo Sesja, Łódź 2003.
28. Jakubowiak W., Korzeniewska M., Kus J. i wsp. Podręcznik gruźlicy — zalecenia Narodowego Programu
Zwalczania Gruźlicy. Warszawa IGiChP 2001.
29. Recomendations de la Société de Pneumonologie
de Langue Française pour la prise en charge de la
tuberculose en France. Rev. Respir. Mal. 2004; 21:
S3–S104.
30. Blumberg H.M., Burman W.J., Cheisson R.E. i wsp.
20. Allegra L., Blasi F., de Bernardi B. i wsp. Antibiotic treat-
American Thoracic Society/Centers control and pre-
ment and baseline severity of disease in acute exacerba-
vention/Infectious Diseases Society of America: tre-
tions of chronic bronchitis: a re-evaluation of previously
atment of tuberculosis. Am. J. Respir. Crit. Care Med.
published data of a placebo-controlled randomized
study. Pulm. Pharmacol. Therap. 2001; 14: 149–155.
2003; 167: 603–621.
31. Golditz G., Berkey C., Mosteller F. i wsp. The efficacy
21. Hryniewicz W., Kadłubowski M., Skoczyńska A. Dane
of Bacillus Calmette-Guérin vaccination of newborns
Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Lekowraż-
and infants in the prevention of tuberculosis: meta-
liwości Drobnoustrojów; Narodowy Instytut Zdrowia
-analysis of the published literature. Pediatrics 1995;
Publicznego, 2006.
96: 29–34.
22. Heiskanen-Kostna T., Gendrel D., Raymond J. i wsp.
32. Ramsey B.W., Pepe M.S., Quan J.M. i wsp. Intermittent
Etiology and response to antibiotic therapy of com-
administration of inhaled tobramycin in patients with
munity acquired pneumonia in French children. Eur.
J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1997; 16: 388–391.
cystic fibrosis. N. Engl. J. Med. 1999; 340: 23–30.
33. Emerson J., Rosenfeld M., McNamara S. i wsp. Pseu-
23. Shefet D., Robenshtok E., Paul M. i wsp. Empiric
domonas aeruginosa and other predictors of mortality
antibiotic coverage of atypical pathogens for com-
and morbidity in young children with cystic fibrosis.
munity acquired pneumonia in hospitalized adults.
The Cochrane Database of Syst. Rev. 2005, Issue 2
Art No. CD004418.
Pediatr. Pulmonol. 2002; 34: 91–100.
34. Elkins M.R., Robinson M., Rose B. i wsp. National
Hypertonic Saline in Cystic Fibrosis Study G: a con-
24. Fine M., Roslyn A., Lave J. i wsp. Implementation
trolled trial of long-term inhaled hypertonic saline in
of an evidence based guideline to reduce duration
patients with cystic fibrosis. N. Engl J. Med. 2006;
of intravenous antibiotic therapy and length of stay
22
Geneva, Switzerland: World Health Organization;
354: 229–240.
for patients hospitalized with community-acquired
35. Zasady diagnostyki i leczenia mukowiscydozy. Za-
pneumonia: a randomized controlled trial. Am. J. Med.
lecenia Polskiej Grupy Roboczej Mukowiscydozy.
2003; 115: 343–351.
Warszawa 2002.
www.fmr.viamedica.pl