Wnioski Leczenie

KRĘGOSŁUP SZYJNY
Wnioski
Zaburzenia torebkowe
Wzorzec torebkowy wiąże się z bólem i jednakowym ograniczeniem wszystkich ruchów, poza zgięciem, które ograniczone jest jedynie w niewielkim stopniu. Czucie końcowe przy wszystkich innych ruchach zazwyczaj jest twarde,
za wyjątkiem wczesnego stadium reumatoidalnego zapalenia stawów, przy którym jest ono miękkie lub puste, i które
badający może określić jako punkt bardzo oddalony od granicy strukturalnej.
Wzorzec torebkowy występuje przy złamaniu, zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa, szpiczaku odcinka
szyjnego, struniaku oraz reumatoidalnym zapaleniu stawów.
Przerzuty nowotworowe do kręgów szyjnych – od
czwartego do siódmego – charakteryzują się gwałtownym
początkiem i objawami wielokorzeniowymi. W wyższych
kręgach wykrycie tych zmian jest trudniejsze, lecz ruchy
z oporem będą zarówno bolesne, jak i osłabione. Wszystkie
te zaburzenia wykraczają poza zakres diagnostyki wykonywanej przez terapeutę i rzadko ma on z nimi do czynienia.
Najczęstszą przyczyną ograniczenia wzorca torebkowego
jest bezbólowa utrata zdolności ruchowej towarzysząca
starzeniu się.
Zwyrodnienie stawów międzywyrostkowych jest bezobjawowe, aż do zaawansowanego stadium, w którym stwierdzane jest bezbolesne ograniczenie we wzorcu torebkowym.
Uszkodzenie krążka w stawie ze zwyrodnieniem powoduje
dodatkowe bolesne ograniczenie pozatorebkowe i powinno
być ono traktowane tak, jak uszkodzenie krążka w każdym
innym stawie. Oznacza to, że istnienie osteofitów na przedniej stronie kręgów może być pomijane, gdyż są one bezbolesne same w sobie i nie powinny uciskać unerwionych czuciowo struktur.
Przemieszczenia
Uszkodzenie krążka międzykręgowego charakteryzuje się
bólem i ograniczeniem dwóch, trzech lub czterech ruchów,
pozostałe ruchy mają pełny zakres i nie powodują bólu.
Ograniczenie jest asymetryczne (porównaj wzorzec torebkowy), a ból jest zwykle jednostronny, odczuwany w całej
szyi lub w okolicy łopatki. Bardzo rzadko przemieszczenie
centralne (często przy urazie typu „smagnięcia biczem”) powoduje ból i/lub parestezję w obu kończynach górnych.
Ból barku wynikający z uszkodzenia krążka w odcinku
szyjnym bardzo rzadko występuje przed 35 rokiem życia
Leczenie
Jeżeli nie stwierdza się porażenia korzeniowego, bólu w
dole ramienia przy ruchach szyją lub obecności innych
przeciwwskazań, to leczenie niewielkiego stopnia uszkodzenia krążka polega na wykonaniu natychmiastowej redukcji za pomocą manipulacji. Jest to możliwe do wykonania
nawet w przypadkach ostrego kręczu szyi, pod warunkiem,
że zastosowana zostanie odpowiednia metoda (patrz Ograniczenia Techniki 2(4) poniżej).
Manipulacja musi być przerwana, jeżeli powoduje lub
nasila ból w okolicy barku. Alternatywną techniką w takim
przypadku może być:
(1) Trakcja szyi. Wskazania: bóle barku nasilane/wywołane
ruchami szyi, ból korzeniowy trwający dłużej niż dwa
miesiące, obecność pierwotnej przepukliny tylno-bocz-
182
i najczęściej znika w ciągu czterech miesięcy (chociaż ból
łopatki może pozostać). Ruchy szyją ani nie wywołują –
z rzadkimi wyjątkami – ani nie nasilają bólu promieniującego wzdłuż ramienia, chyba że badający utrzymuje bierny
nacisk.
Jeżeli tylko jeden ruch jest boleśnie ograniczony przez
uszkodzenie krążka, prawie zawsze jest to rotacja w kierunku bólu.
Brak bolesnych ruchów, za wyjątkiem zgięcia bocznego
w stronę bezbolesną, może sugerować guz szczytu płuca.
nej. Technika ta nie przynosi korzyści przy porażeniu
korzeniowym.
(2) Znieczulenie zewnątrzoponowe w odcinku szyjnym –
wysokospecjalistyczna procedura (obarczona dużym
ryzykiem poważnych powikłań – przyp. red.).
Manipulacja w odcinku szyjnym jest przeciwwskazana, jeśli nie stwierdzono przemieszczenia krążka w tym
odcinku.
W ostrej fazie kołnierz ortopedyczny może być pomocny
w stabilizacji ograniczającej wstrząsy w bolesnym zakresie, lecz nie powinien być traktowany jako alternatywa dla
leczenia.
KRĘGOSŁUP SZYJNY
Przeciwwskazania dla manipulacji
Dokładne zebranie wywiadu oraz badanie powinny pozwolić na rozpoznanie stanów, w których manipulacja może być
niebezpieczna. Dalsze informacje dotyczące diagnostyki
różnicowej umieszczono na stronie 193.
Poniżej opisane zostały trzy grupy przeciwwskazań:
(1) Przeciwwskazania bezwzględne
(1) Objawy rdzeniowe.
(2) Przyrośnięta opona twarda (wywołująca parestezje pozasegmentalne).
(3) Napady atoniczne sugerujące chwilowe zamknięcie
jednej lub obu tętnic kręgowych – przyczyna może mieć
charakter naczyniowy, zwyrodnieniowy lub związany
z niestabilnością kręgów. Tę ostatnią sytuację można
rozpoznać podczas pierwszego zastosowania trakcji
ręcznej, kiedy napotyka się nadmierną ruchomość lub
pojawiają się zawroty głowy.
(4)Niewydolność tętnicy podstawnej mózgu charakteryzująca się zawrotami głowy przy zmianach pozycji; może
również występować szum w uszach oraz krótkotrwałe
pogorszenie ostrości widzenia.
(5) Reumatoidalne zapalenie dowolnego stawu, bez względu na to, czy kręgosłup szyjny wydaje się być również
zaatakowany, czy też nie.
(6) Zaburzenia krzepnięcia krwi.
(7) Przyjmowanie leków przeciwkrzepliwych (np. kwasu
acetylosalicylowego (aspiryny), która jest silnie działającym środkiem przeciwkrzepliwym).
(8) Patologie powodujące poważne uszkodzenie tkanki.
(9) Inne uszkodzenia niezwiązane z krążkami międzykręgowymi, włączając w to osłabienie w zakresie Th1,
powiązane z bólem podczas zgięcia bocznego
w przeciwległą stronę (często guz) oraz zesztywniające
zapalenie stawów kręgosłupa.
Manipulacje, które opierają się na ruchach rotacyjnych
podczas trakcji, są przeciwwskazane przy przepuklinie
tylno-centralnej każdego typu.
(2) Czynniki ograniczające technikę
(1) Uszkodzenia centralne (wywołujące ból odczuwany
pośrodkowo lub promieniujący obustronnie oraz zawroty
głowy przy zmianie położenia ciała) powinny być leczone tylko z wykorzystaniem techniki trakcji w prostej
linii, znanej jako „Straight pull”. Inne manewry
(np. rotacja, zgięcie boczne, ślizg przednio-tylny) mogą
uszkodzić tętnicę kręgową poprzez przyciśnięcie jej do
trzonu kręgu szczytowego. U pacjenta z zaburzeniem
krążenia podstawnego może to doprowadzić do udaru,
a nawet śmierci.
(2) Uszkodzenia obustronne: dozwolona jest tylko technika
trakcji w prostej linii, „Straight pull”.
(3) U pacjentów z dużego stopnia zniekształceniem/skrzywieniem w odcinku szyjnym (gdzie podbródek opiera się
o klatkę piersiową albo ucho dotyka barku), w pierwszej
połowie sesji terapeutycznej należy zacząć od techniki
polegającej na powtarzanym pociąganiu za pomocą trakcji ręcznej w osi zniekształcenia, aż do momentu kiedy
kąt skrzywienia zostanie zmniejszony. Należy pamiętać,
że istnieje ryzyko uszkodzenia rdzenia kręgowego, jeśli
na początku zastosuje się inne techniki manipulacji.
(4) Ostry kręcz szyi powinien być leczony za pomocą specyficznej metody opisanej na stronie 192.
(3) Stany, w których manipulacja nie przyniesie efektu
(1)Ból w ramieniu nasilający się przy ruchach szyi. Jeżeli
pojawi się on podczas terapii, należy ją natychmiast
przerwać. W tej sytuacji można oczekiwać na samoistne
wyleczenie lub ewentualnie rozważyć wykonanie trakcji
szyjnej. Najbardziej prawdopodobną przyczyną niepowodzenia w takich przypadkach jest obecność zbyt dużej
przepukliny, aby mogła ona być zreponowana za pomocą
manipulacji.
(2) Ból korzeniowy (bez porażenia korzeniowego) trwający
ponad dwa miesiące. Należy oczekiwać samoistnego wyleczenia lub rozważyć zastosowanie trakcji szyjnej.
(3) Porażenie korzeniowe. Odczucie słabego mrowienia nie
ma znaczenia. Należy oczekiwać na samoistne wyleczenie (cztery miesiące od momentu, w którym pojawił się
ból w ramieniu) lub rozważyć zastosowanie trakcji
szyjnej.
(4) Pierwotna przepuklina tylno-boczna, to znaczy taka, która powoduje pojawienie się objawów w odwrotnym niż
zazwyczaj porządku, rozpoczynających się od parastezji
w palcach, a następnie pojawiających się w barku i łopatce. W tym przypadku należy oczekiwać na samoistne
wyleczenie lub rozważyć zastosowanie trakcji szyjnej.
183