06 Heitzman.p65

PRACA POGLĄDOWA
ISSN 1643–0956
Janusz Heitzman
Zakład Patologii Społecznej Katedry Psychiatrii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie
Dysfunkcje seksualne w chorobie
afektywnej dwubiegunowej
Sexual dysfunctions in bipolar disorders
STRESZCZENIE
W pracy omówiono dysfunkcje seksualne i zaburzenia związane ze sferą seksualną, które mogą towarzyszyć manii i depresji. Autor przedstawia retrospektywny przegląd prac poświęconych skutkom niepożądanym działania leków neuroleptycznych i przeciwdepresyjnych, dotyczącym sfery seksualnej. Wskazano optymalne zasady terapii dysfunkcji seksualnych towarzyszących chorobie afektywnej dwubiegunowej.
Słowa kluczowe: choroba afektywna dwubiegunowa, dysfunkcje seksualne
ABSTRACT
The article presents the sexual dysfunctions and
related sexual disorders that may accompany mania
or depression. The author reviews the publications
on neuroleptics and antidepressants side effects
exerted on the sexual functioning. The suggestions
for proper sexual therapy in bipolar disorder have
been indicated.
Key words: bipolar disorder, sexual dysfunctions
Zdrowie człowieka można oceniać przez pryzmat jego satysfakcjonującej ekspresji seksualnej, która jest zasadniczym elementem ludzkich reakcji
i podnosi jakość życia, zapewniając dobre samopoczucie fizyczne, psychiczne i społeczne.
Adres do korespondencji:
dr hab. med. Janusz Heitzman
Zakład Patologii Społecznej Katedry Psychiatrii CMUJ
ul. Kopernika 21, 31–501 Kraków
[email protected]
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2003; 3 (1): 33–38
Copyright © 2003 Via Medica
Zaburzenia nastroju ujawniające się w postaci
choroby afektywnej dwubiegunowej, zwłaszcza gdy
mają postać zaburzeń przewlekłych, wielokrotnie
nawracających, wpływają zarówno na funkcje seksualne człowieka, jak i na jego ogólny stosunek do
życia seksualnego. Ta druga kwestia wiąże się z wpływem zaburzeń nastroju na sprawność funkcji poznawczych. Ich upośledzenie zarówno w manii, jak
i w depresji może zaburzać prawidłowe relacje seksualne, wywoływać lęk i seksualne uprzedzenia, wpływać na popęd i pobudzenie seksualne.
Nie budzi zatem wątpliwości stwierdzenie, że
stan zdrowia seksualnego osób cierpiących na chorobę afektywną dwubiegunową jest zły.
Przyczyny takiego stanu wynikają z wielu czynników, spośród których na pierwszy plan wysuwają
się objawy kliniczne (osiowe) choroby afektywnej. Pogorszenie nastroju, przygnębienie, utrata zainteresowań (także seksualnych), obniżenie libido,
zmniejszenie radości życia i życiowej energii nie tyle
odsuwają myśli człowieka od problematyki seksualnej, co w jego wyobraźni czynią aktywność seksualną niemożliwą, skrajnie obciążającą fizycznie,
a nawet niebezpieczną. Dodatkowo, poczucie beznadziejności, niska samoocena i brak pewności siebie powodują, że pacjent nie jest w stanie zainicjować jakichkolwiek kontaktów interpersonalnych
— w tym seksualnych. Obecne poczucie winy jako
objaw depresji często dotyczy wcześniejszych zachowań seksualnych i niezależnie może obniżać poczucie własnej wartości. Z kolei podwyższenie nastroju,
wzmożona aktywność, poczucie zwiększonej energii seksualnej i obniżony krytycyzm ułatwiają nawiązywanie kontaktów seksualnych, sprzyjają zachowaniom nietaktownym i seksualnie prowokującym,
a nawet mogą sprzyjać występowaniu urojeń o treściach erotycznych [1].
www.psychiatria.med.pl
33
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2003, tom 3, nr 1
Kolejnym czynnikiem pogarszającym stan zdrowia
seksualnego w chorobie afektywnej dwubiegunowej są
zmienione pod jej wpływem relacje interpersonalne. Można siebie przesadnie postrzegać jako osobę seksualnie nieatrakcyjną i odrażającą, jednocześnie idealizując partnera do pożądanego ideału seksualnego.
Nie bez znaczenia jest kulturowe i społeczne
rozumienie choroby. Zwłaszcza osoby chore na
depresję i mające silnie wyrażone poczucie choroby
są bardziej skłonne do przestrzegania seksualnej
wstrzemięźliwości, oszczędzania sił i choćby czasowej separacji partnerskiej.
Zaburzeniom afektywnym dwubiegunowym
towarzyszą inne zaburzenia psychiczne i somatyczne. Tak zwana współzachorowalność, związana
głównie z obecnością zaburzeń o charakterze uogólnionego zaburzenia lękowego, lęku panicznego,
agorafobii i fobii społecznej, zasadniczo wpływa na
ograniczanie kontaktów seksualnych. Osoby z fobią
społeczną o wiele rzadziej zawierają związki małżeńskie, a także częściej się rozwodzą. Objawy somatyczne depresji, zwłaszcza objawy bólowe (pleców,
jamy brzusznej, okolicy narządów płciowych), naczynioruchowe (napadowa potliwość), nasilają dodatkowo opór i lęk przed seksualną aktywnością. Odmienne przeżywanie satysfakcji seksualnej wywołane zmienionymi chorobą funkcjami poznawczymi sprowadza się do negatywnego stosunku wobec
własnych doznań erotycznych. Pacjent z depresją zaprzecza pozytywnym doznaniom seksualnym, przekonuje siebie, że nawet seks nie jest w stanie go cieszyć. Pacjent z manią przekonuje siebie i otoczenie,
że doznaje wyjątkowych wrażeń erotycznych osiąganych przy pozytywnym wyolbrzymianiu zalet własnych
oraz ewentualnej partnerki. Przyczyną zaburzeń seksualnych w chorobie afektywnej dwubiegunowej jest
niekiedy sam fakt leczenia farmakologicznego, niezależnie od fazy zaburzenia, i związane z nim skutki
niepożądane działania stosowanych leków. Choć
leki nowej generacji, zalecane w leczeniu zaburzeń
afektywnych, w coraz mniejszym stopniu wpływają
negatywnie na funkcje seksualne, problem ten jest
zauważalny w praktyce lekarskiej i często sam pacjent
nie zgadza się na dalsze stosowanie określonego leku,
bo po nim występują na przykład zaburzenia erekcji
lub ejakulacji, chory odczuwa oziębłość płciową, nie
jest w stanie osiągnąć orgazmu.
Diagnozowanie i leczenie zaburzeń afektywnych dwubiegunowych ogólnie pomija diagnozę
seksuologiczną, a zaburzenia seksualne należące do
spektrum diagnostycznego i objawowego choroby
afektywnej traktuje się marginalnie i wstydliwie. Problematyka seksualna, która jest dla pacjenta dokuczliwa, pozostaje zazwyczaj w tle kontaktu terapeu-
34
tycznego. Sam pacjent sporadycznie zgłasza objawy
związane ze sferą seksualną, a lekarz równie rzadko
stara się postawić diagnozę seksuologiczną. Przyczyny tego można wiązać z oporami natury obyczajowej, ale również z brakiem umiejętności opisywania
objawów dotyczących problematyki seksualnej oraz
nieumiejętnością zadawania odpowiednich pytań.
O ile odpowiednie pytania w testach i kwestionariuszach diagnostycznych depresji dotyczą problematyki seksualnej, o tyle w fazie maniakalnej aktywność
diagnostyczno-terapeutyczna lekarza jest bardziej
skierowana na jak najszybsze opanowanie wzmożonego napędu psychoruchowego i niepokoju chorego niż na stawianie diagnozy seksuologicznej. Konsekwencje są niekiedy poważne — wiążą się na przykład z brakiem uwrażliwienia najbliższej rodziny chorego na jego wzmożoną aktywność seksualną, która
zagraża innym, zwłaszcza dzieciom.
Mania
Spośród dysfunkcji seksualnych, występujących
w fazie maniakalnej choroby afektywnej dwubiegunowej, najczęstsza jest zwiększona pożądliwość
płciowa, którą dobrze określa staropolskie słowo
„chuć”. Wzmożona pożądliwość płciowa (chuć) koncentruje myśli chorej lub chorego na wyobrażeniach
natury seksualnej, a także nasila niepokój, wzmaga
napięcie i podniecenie seksualne oraz obniża krytycyzm. Stwierdzenie, że pacjent maniakalny jest szczególnie sprawny seksualnie, nie jest do końca prawdziwe. Mimo zwiększonej pożądliwości płciowej,
nawiązywania znajomości o charakterze seksualnym,
stałego poruszania problematyki seksualnej, podczas
zainicjowanego kontaktu seksualnego często może
się ujawnić zaburzenie wzwodu prącia, niemożność
osiągnięcia orgazmu, a także zaburzenia ejakulacji.
W przypadku manii mogą również wystąpić zaburzenia w realizacji popędu seksualnego, zwłaszcza
w zakresie preferencji seksualnych.
Spośród wielu niekorzystnych skutków zaburzonego popędu seksualnego w manii, na pierwszym
planie, ze względu na poważne konsekwencje prawne i zdrowotne, znajduje się sprawstwo lub bycie
ofiarą przestępstw seksualnych. Zarówno w jednym,
jak i w drugim wypadku krytycyzm obniżony przez
naturę choroby powoduje, że u chorego ujawniają
się prowokacyjne zachowania seksualne, nic nieznaczące gesty traktuje on jako seksualną zachętę i przyzwolenie. Konsekwencje tego mogą być tragiczne:
gwałt, usiłowanie gwałtu, a nawet, w skrajnych przypadkach, zabójstwa na tle seksualnym. Równie groźne w wymiarze konsekwencji są nadużycia seksualne w stosunku do nieletnich. Chory w fazie mania-
www.psychiatria.med.pl
Janusz Heitzman, Dysfunkcje seksualne w chorobie afektywnej dwubiegunowej
kalnej z podobnej przyczyny — zaburzonego krytycyzmu — nie jest w stanie właściwie ocenić wieku
obiektu swego pożądania, prowokuje seksualnie dzieci, wpływa na nie demoralizująco, dopuszcza się lubieżnych czynów. Niekiedy opinię publiczną bulwersują gwałty gerontofilne dokonywane na staruszkach.
W tych przypadkach zaburzenia popędu seksualnego
dodatkowo często wiążą się z alkoholowym odurzeniem chorego sprawcy. Do mniej tragicznych w skutkach konsekwencji zaburzeń popędu seksualnego
w manii można zaliczyć: niepreferowane stosunki homoseksualne podejmowane w celach zastępczych,
najczęściej przypadkowo i jednorazowo; przypadkowe i niechciane ciąże, a także ryzyko zakażenia chorobami przenoszonymi drogą płciową. Do zaburzeń
popędu i pożądliwości seksualnej w manii należą również podejmowane prowokacje seksualne i erotyczne, kwalifikowane nawet jako molestowanie seksualne [1]. Zazwyczaj są to ujawniane nieprzyzwoite zachowania, publiczne i szokujące otoczenie obnażanie się, inicjowanie takich zachowań, jak bieganie nago
(striking) czy striptiz w najmniej odpowiednich miejscach i towarzystwie. Zachowania seksualne pacjentów maniakalnych wiążą się z naruszeniem zasad
moralnych, którym oni sami podlegają. Zatem nie jest
im obce głębokie poczucie winy w remisji i podczas
zmiany fazy. Środowiskowe konsekwencje szczególnych zachowań seksualnych chorych maniakalnych są
związane z demoralizacją i negatywnymi doznaniami
estetycznymi. Takie zachowania nie muszą mieć wyraźnie seksualnego charakteru, ale chorzy mogą na
przykład szokować otoczenie prowokacyjnym strojem,
niestosownym do sytuacji i wieku. Przykładem mogą
być publiczne „prezentacje” bielizny czy też zachwalanie swojego ciała (zgrabnych nóg) przez starsze już
osoby, jako niezwykle powabnego ich zdaniem obiektu pożądania.
Neuroleptyki, tradycyjnie stosowane w leczeniu manii, wpływają na zmniejszenie wzmożonej
aktywności, napędu psychoruchowego i napięcia, regulują rytm dobowy, działają nasennie, ale również
blokując receptory dopaminowe i wpływając na
wzrost stężenia prolaktyny w surowicy, ostatecznie
powodują zanik zainteresowań seksualnych u obu
płci. Ten planowany w stosunku do podstawowych
objawów manii efekt terapeutyczny staje się w przypadku przedłużającego się okresu leczenia znaczną
uciążliwością, paraliżującą nieraz na wiele miesięcy
prawidłową aktywność seksualną.
Obserwowane u kobiet dysfunkcje seksualne
i ich skutki, związane z wpływem neuroleptyków, najczęściej ujawniają się jako zaburzenia cyklu miesięcznego (nieregularność), obniżona płodność i mlekotok.
Natomiast konsekwencjami przyjmowania neurolep-
tyków przez mężczyzn są: niepełna erekcja lub jej brak,
opóźnienie orgazmu lub orgazm bez ejakulacji [2].
Konsekwencje dysfunkcji seksualnych w manii
zasadniczo nie są jednak związane z leczeniem zaburzenia podstawowego, lecz z zaburzeniem funkcji poznawczych i krytycyzmu, co powoduje upośledzenie, a w skrajnych przypadkach zniesienie intelektualnej kontroli nad zachowaniami popędowymi.
Depresja
Rozpatrując negatywny wpływ depresji na zdrowie seksualne, należy oceniać ten problem indywidualnie (wpływ objawów depresji na jednostkę),
i w wymiarze ogólnym (wpływ depresji na relacje
międzyludzkie). Odrębne, choć równie istotne zagadnienie stanowią skutki niepożądane leków przeciwdepresyjnych. Szkodliwy wpływ depresji na funkcje
seksualne przez zmianę funkcji poznawczych powoduje obniżenie zainteresowań seksualnych. Świat
widziany z perspektywy chorego z depresją ma szare barwy, a zazwyczaj intensywne bodźce erotyczne
nie mają takiego wpływu na wszystkie analizatory
zmysłowe, by wzbudzić pożądanie seksualne. Dotyczy to zmysłu wzroku, słuchu, powonienia lub smaku. Pacjenci z nasileniem objawów depresji nierzadko opisują swojego zazwyczaj atrakcyjnego dla nich
partnera seksualnego jako osobę niczym się niewyróżniającą i niebudzącą jakichkolwiek erotycznych
skojarzeń, a żywe zazwyczaj w pamięci ślady satysfakcji seksualnej ulegają pewnemu zatarciu. Poczucie utraty sił fizycznych i istotna utrata energii stanowi dla pacjenta depresyjnego znaczną przeszkodę w utrzymywaniu aktywności seksualnej. Towarzyszy temu rozszerzająca się na tę sferę anhedonia, czyli niemożność uzyskania jakiejkolwiek
— w tym także seksualnej — przyjemności. Do objawów depresyjnych coraz częściej zalicza się wzmożoną drażliwość i niepokój. Przeczy to obiegowemu wizerunkowi osoby depresyjnej jako spowolniałej i zastygłej w swoim smutku. Duże napięcie depresyjne i rozdrażnienie uniemożliwiają zainicjowanie seksualnego kontaktu. Wpływa na to również
stan stresu wynikającego z depresji, a także poczucie seksualnej dysfunkcjonalności — w wymiarze zarówno biologicznym, jak i psychologicznym. Również mechanizm stresu w swoim niezależnym i własnym etiologicznym początku może indukować nasilanie się depresji oraz dysfunkcji seksualnej oraz
sprzęgać w sposób dodatni te dwa zaburzenia.
Zmieniony wizerunek własnej osoby wiąże się
z obniżoną samooceną, poczuciem nieatrakcyjności i niesprawności seksualnej. Postawa taka, stanowiąca punkt wyjścia dla kształtowania się depresyj-
www.psychiatria.med.pl
35
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2003, tom 3, nr 1
nej filozofii życiowej, jest przyczyną społecznego
wycofania się. W konsekwencji osoby chorujące na
depresję nie tylko są pozbawione możliwości nawiązywania kontaktów seksualnych, ale są osamotnione oraz pozostają w stanie bezżennym.
Zdarza się, że u części chorych na depresję
można zaobserwować paradoksalnie zwiększoną
aktywność seksualną, która jest jednak bardziej
konsekwencją poszukiwania wsparcia i bliskości niż
odzwierciedleniem autentycznego seksualnego pożądania. Osoby takie, o których można powiedzieć,
że „kochają — płacząc” albo „kochają z rozpaczy”,
poprzez aktywność seksualną starają się uciec od
smutku i przygnębienia.
Brak pożądania seksualnego, stanowiący najczęstszą postać dysfunkcji seksualnych w depresji,
wiąże się ze zróżnicowanymi pod względem płci niekorzystnymi objawami fizjologicznymi oraz ogólnym
poczuciem dyskomfortu. Występuje on u ponad 50%
chorych. W przypadku kobiet chorych na depresję
są to najczęściej: odczuwanie bolesności w czasie stosunku, brak odczuwania orgazmu oraz pochwica.
Mężczyźni z depresją skarżą się z kolei na problemy
z erekcją (35%; 0% w grupie kontrolnej), przedwczesną ejakulację (nawet do 1 minuty) (38%; 0%
w grupie kontrolnej) lub opóźnioną ejakulację (47%;
6% w grupie kontrolnej) [3].
Szczególne znaczenie w rozwoju dysfunkcji seksualnych pełni lęk. Fakt, że właściwie nie istnieją depresje wolne od lęku, prowadzi do kolejnego wniosku,
że im wyższy poziom lęku w depresji, tym większe nasilenie dysfunkcji seksualnych. Jest to skutkiem faktu,
że lęk osłabia funkcje poznawcze, a ich niesprawność
obniża popęd i wygasza pobudzenie seksualne. Zatem
obniżanie poziomu lęku w depresji, a w konsekwencji
— poprawa funkcji poznawczych, może korzystnie
wpływać na zachowanie sprawności seksualnej.
Zdarza się, że pacjent, zanim trafi do gabinetu
psychiatrycznego, swoje pierwsze kroki kieruje do lekarza seksuologa, bowiem pierwszym objawem rozpoczynającej się u niego depresji są problemy ze współżyciem
seksualnym. Utrata pożądania seksualnego może być
objawem depresji maskowanej, a także cechą charakterystyczną dla wcześniejszych epizodów depresji.
Choć, jak wynika z badań, problemy małżeńskie i seksualne ujawnia 25% pacjentów z depresją
leczonych ambulatoryjnie, zarówno chorzy, jak i lekarze traktują to zagadnienie marginalnie. Dużym
problemem jest uzyskanie stosownych informacji od
pacjenta, postawienie diagnozy seksuologicznej
i zaproponowanie skutecznej terapii, której wymaga przynajmniej połowa tych chorych. Im bardziej
zaawansowana jest postać zaburzenia depresyjnego, tym bardziej widoczne są problemy seksualne.
36
W dużej depresji dysfunkcje seksualne stwierdza się
u 36% chorych. Pacjenci z diagnozą choroby afektywnej dwubiegunowej w przypadku skrajnie nasilonych zaburzeń seksualnych podejmują równolegle
terapię psychiatryczną i seksuologiczną. Zaletą takiego postępowania jest niezależność fachowego
osądu problemu, wczesna diagnoza i leczenie,
a wadą — nieuwzględnianie wpływu działań niepożądanych leków na funkcje seksualne. Wydaje się,
że współwystępowanie zaburzeń psychicznych i dysfunkcji seksualnych jest bardziej regułą niż wyjątkiem.
Choć podwójna diagnoza dotyczy około 30% pacjentów obu płci, to w przypadku zdiagnozowanych dysfunkcji seksualnych depresja występuje u 16% mężczyzn i 30% kobiet [4].
Rola neurotransmiterów
Zachowanie seksualne kobiet i mężczyzn jest
poddane wpływowi różnych neurotransmiterów
o złożonym działaniu. Wśród nich wymienia się: dopaminę, noradrenalinę, serotoninę, acetylocholinę, kwas
gamma-aminomasłowy (GABA), oksytocynę, wazopresynę argininową, angiotenzynę II, hormon uwalniający gonadotropinę, substancje P, neuropeptyd Y, cholecystokininę [5, 6]. Mechanizm wpływu większości
neurotransmiterów na zachowania seksualne jest niejasny, prawdopodobny i nie do końca poznany. Ich
znaczenie w powstawaniu i leczeniu depresji jest równie istotne jak ich wpływ na funkcje seksualne.
Dopamina. Uważa się, że dopamina poprzez
ośrodkowy układ nerwowy wzmaga zachowania seksualne u samców. Podobny efekt wzmożenia zainteresowań seksualnych zaobserwowano w przypadku inhibitora dopaminy — bromokryptyny. Z kolei stosowanie antagonistów dopaminy — neuroleptyków
— wiąże się z wystąpieniem dysfunkcji seksualnych [6].
Noradrenalina. Wpływ noradrenaliny na funkcje
seksualne wykorzystuje jej centralne i obwodowe działanie. W wyniku zwiększenia ośrodkowej aktywności
noradrenergicznej obserwuje się wzrost pobudzenia
seksualnego, zaś obwodowa aktywność noradrenergiczna wpływa na osłabienie pobudzenia seksualnego, hamując odruch prąciowy (znieczulica prąciowa) [6].
Serotonina. Jej wpływ na funkcje seksualne nie
jest jednoznaczny. W badaniach eksperymentalnych
stwierdzono odmienny wpływ na samce i samice.
Zaobserwowano jednak, że zwiększenie centralnej
transmisji serotoninergicznej hamuje aktywność seksualną. Zauważono również, że występujące pod
wpływem selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI, selective serotonin reuptake
inhibitor) dysfunkcje seksualne można zahamować lub
zniwelować, stosując antagonistę 5-HT2 i agonistę re-
www.psychiatria.med.pl
Janusz Heitzman, Dysfunkcje seksualne w chorobie afektywnej dwubiegunowej
ceptora 5-HT1A (buspiron), który, pośrednio osłabiając
układ serotoninergiczny, obniża poziom lęku [7].
Acetylocholina. W badaniach eksperymentalnych zaobserwowano, że acetylocholina powoduje
obniżenie pobudzenia seksualnego i hamuje zdolność
ejakulacji. Stosowanie jej antagonistów (neostygminy) wyraźnie zmniejsza nasilenie zaburzeń erekcji [8].
Kwas gamma-aminomasłowy (GABA). Kwas
gamma-aminomasłowy zdecydowanie obniża aktywność
seksualną. Zaobserwowano, że agonista receptora benzodiazepinowego (diazepam), wpływając na GABA, hamuje odruch prąciowy i obniża próg ejakulacji [6].
Regulacyjny wpływ pozostałych neuromediatorów na funkcje seksualne w powiązaniu z depresją
jest istotny, jednak poza danymi eksperymentalnymi brak jednoznacznych wniosków klinicznych [6].
Wpływ leków przeciwdepresyjnych
na funkcje seksualne.
Zarówno wyniki badań klinicznych, jak i codzienna praktyka terapeutyczna wskazują, że leki
przeciwdepresyjne są często odpowiedzialne za nasilanie się dysfunkcji seksualnych. Przyczyna tego
jest złożona i może być wynikiem pojedynczego, izolowanego działania leku na jeden lub kilka mechanizmów patofizjologicznych. Lek przeciwdepresyjny
przez swoje działanie sedacyjne może wywołać
w ośrodkowym układzie nerwowym efekt niespecyficzny, obniżając zainteresowania seksualne. Gdy jednak wpływa na neuroprzekaźniki, specyficzny efekt
w ośrodkowym układzie nerwowym będzie się wiązał z hamowaniem zachowań seksualnych. Podobny
wybiórczy efekt działania leków przeciwdepresyjnych
będzie wynikiem ich wpływu na neurotransmitery
w wegetatywnym układzie nerwowym. Również wiele
leków przeciwdepresyjnych ujawnia swój bezpośredni i pośredni wpływ na aktywność hormonalną.
Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
(TLPD). Niekorzystny wpływ TLPD na funkcje seksualne jest zróżnicowany w zależności od płci i stosowanego leku. Z opisywanych przez chorych objawów
wynika, że mężczyźni, którzy przyjmowali amitryptylinę i protryptylinę, mają trudności z utrzymaniem
erekcji i że ejakulacja jest u nich bolesna. Bezpośrednią przyczyną tego jest blokada współczulnych receptorów a-adrenergicznych, co prowadzi do upośledzenia koordynacji skurczów mięśni gładkich odpowiedzialnych za transport spermy. Kobiety przyjmujące doksepinę zgłaszały brak przeżywania orgazmu. Pozostałe leki związane z wystąpieniem dysfunkcji seksualnych nie wykazywały odmiennego
wpływu na pacjentów w zależności od ich płci. Dysfunkcje seksualne towarzyszyły najczęściej przyjmo-
waniu klomipraminy (33%), a w dalszej kolejności
— imipraminy, dezipraminy i nortryptyliny [9].
Inhibitory MAO. Stosunkowo mało jest doniesień na temat dysfunkcji seksualnych występujących
u chorych przyjmujących inhibitory monoaminooksydazy (MAO). Opisuje się pojedyncze przypadki zaburzeń erekcji, ejakulacji i orgazmu. Zauważono jednak, że w porównaniu z klasycznymi inhibitorami
MAO, odwracalny, selektywny inhibitor monoaminooksydazy typu A (IMAOA) — moklobemid — nie
działa szkodliwie na funkcje seksualne [10].
Selektywne inhibitory wtórnego wychwytu
serotoniny (SSRI). W początkowym okresie stosowania SSRI w leczeniu depresji nie obserwowano
powszechnego występowania dysfunkcji seksualnych. W miarę jak wzrastała liczba nowych leków
z tej grupy i powiększała się grupa osób nimi leczonych, zaczęto opisywać coraz więcej towarzyszących
metod terapeutycznych, różnych form dysfunkcji
seksualnych. Ogólnie, w odniesieniu do wszystkich
leków przeciwdepresyjnych z grupy SSRI poziom
dysfunkcji seksualnych jest relatywnie niski. Najczęściej zauważa się anorgazmię (+++), opóźnienie
ejakulacji (+++), a w mniejszym stopniu zaburzenia erekcji (+) i ogólne obniżenie zainteresowań seksualnych (+) [7]. W pojedynczych pracach opisywano: dysfunkcję seksualną w formie znieczulicy prąciowej u 34–75% mężczyzn leczonych fluoksetyną
[11, 12]; zaburzenia ejakulacji u 12,9% mężczyzn
przyjmujących paroksetynę [13]; zaburzenia erekcji
i ejakulacji u 8,5–20,6% (w zależności od dawki)
u osób stosujących sertralinę [14]. Dotychczas nie
opisywano znaczących dysfunkcji seksualnych po stosowaniu inhibitorów wychwytu zwrotnego noradrenaliny i serotoniny (SNRI, serotonine noradrenaline
reuptake inhibitor) (wenlafaksyna, mirtazaopina).
Interesujące doniesienia dotyczą stosowania w leczeniu depresji inhibitora wychwytu noradrenaliny
i dopaminy (NDRI, noradrenaline dopamine reuptake inhibitor) — bupropionu. Dysfunkcje seksualne
u osób z depresją leczonych bupropionem nie przekraczają 3,4% [15]. Zauważono również, że zamiana trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych
na bupropion zmniejsza dysfunkcje seksualne u 86%
chorych [16], a zamiana fluoksetyny na bupropion
zmniejsza je aż u 94% chorych [17].
Korzystne efekty działania leków
przeciwdepresyjnych w leczeniu
dysfunkcji seksualnych
Obserwowane działania niepożądane stosowanych leków, które upośledzają sprawność seksualną,
można wykorzystać w leczeniu zaburzeń seksualnych.
www.psychiatria.med.pl
37
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2003, tom 3, nr 1
Lek stosowany w przypadku przedwczesnego wytrysku nasienia opiera się na mechanizmie powodującym opóźnienie ejakulacji. Klomipraminę z grupy SSRI
można stosować w terapii seksuologicznej, wpływa
ona bowiem na opóźnienie ejakulacji, ułatwia osiąganie orgazmu przez partnerkę oraz daje poczucie
większej emocjonalnej satysfakcji z seksualnej aktywności [13]. Opisywano także, że trazodon powoduje
korzystny wzrost libido i przez ten efekt może wpływać na zmniejszenie nasilenia depresji, choć z uwagi na ryzyko priapizmu (długo utrzymującej się erekcji) pacjent powinien wcześniej być poinformowany
o tym efekcie [13]. Duże zainteresowanie wzbudziły
pierwsze doniesienia o przydatności leków przeciwdepresyjnych w leczeniu parafilii. Zauważono, że
sertralina wykazuje pewną skuteczność w próbach
terapii zaburzeń preferencji seksualnych.
Nie jest to oczywiście dowód na możliwość
zmiany preferencji pod wpływem sertraliny, która
ogranicza niekonwencjonalne zachowania seksualne i fantazje wykraczające poza zakres normy, pożądliwość i pobudzenie seksualne, nie wywierając przy
tym wpływu na „normalne” związki seksualne [13].
Zasady farmakoterapii
dysfunkcji seksualnych w depresji
Stosowanie leków przeciwdepresyjnych powinno zawsze uwzględniać ich zróżnicowany wpływ na
sferę seksualną. Efekt niepożądany leczenia depresji, widoczny w seksualnej sprawności chorego, powinien być dostrzegany i monitorowany w zależności od nasilenia objawów depresyjnych i towarzyszących im zagrożeń. Jeśli istnieje duże ryzyko suicydalne i stosowany lek przeciwdepresyjny jest skuteczny
w jego zmniejszeniu, nie można kosztem życia poprawiać funkcji seksualnych, odstawiając lub zmieniając leczenie. Do podstawowych zasad farmakoterapii zaburzeń seksualnych mogą zatem należeć:
kontynuowanie bieżącego leczenia; przesunięcie pory
przyjmowania leków na później (uniknięcie efektu
sedacji); „wakacje lekowe” (kilkudniowa przerwa
w przyjmowaniu leków w celu uzyskania okresowej
poprawy sprawności seksualnej); wycofanie leku;
zmiana leczenia oraz wprowadzenie dodatkowych
leków (np. sildenafil) [13].
Psychoterapia
Leczenie dysfunkcji seksualnych w zaburzeniach
afektywnych dwubiegunowych nie może się ograniczać jedynie do stosowania farmakoterapii. Istnieje
wiele przeszkód psychologicznych, które wpływają
38
na to, że zaburzenia seksualne towarzyszące podstawowej chorobie nie są rozpoznawane i leczone.
Z jednej strony może to być niewiedza pacjenta oraz
lekarza, nieumiejętność nawiązania kontaktu i zadawania odpowiednich pytań, a z drugiej — towarzyszące pacjentowi poczucie winy i lęk. Zatem nieodzowne wsparcie psychoterapeutyczne musi dostarczać przystępnej informacji o problemie, dawać
wzmocnienie, przyzwolenie i zachętę oraz wpływać
na poprawę komunikacji partnerskiej. Wśród technik psychoterapeutycznych stosowanych w terapii
dysfunkcji seksualnych w chorobie afektywnej dwubiegunowej najważniejsze znaczenie ma poradnictwo, a dopiero później krótkoterminowa terapia
podtrzymująca, terapia związków partnerskich, terapia indywidualna i terapia grupowa.
PIŚMIENNICTWO
1. ICD-10 Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Badawcze kryteria diagnostyczne. Vesalius,
Kraków-Warszawa 1998: 79–89.
2. Pużyński S. Leki psychotropowe w terapii zaburzeń psychicznych. OIN „Polfa”, Warszawa 2002.
3. Matthew R.J., Weinman M.L. Sexual dysfunction in depression. Arch. Sexual Behaviour 1982; 11: 323–328.
4. Fagan P.J., Schmidt C.W., Wise T.N. i wsp. Sexual dysfunction
and dual psychiatric diagnoses. Comp. Psychiatry 1988; 29:
278–284.
5. Segraves R. T. Effect of psychotropic drugs on human erection
and ejaculation. Arch. Gen. Psychiatry 1989; 46: 275–284.
6. Wilson C.A. Pharmacological targets for the control of male
and female sexual behaviour. W: Rilley A. (red.) Sexual pharmacology. Oxford Medical Publications 1993: 1–58.
7. Baldwin D., Thomas S. Depresja a zaburzenia seksualne,
Via Medica, Gdańsk 2000: 41–42.
8. Segraves R.T. Treatment emergent sexual dysfunction in affective disorder: a review and management strategies. J. Clin.
Psychiatry 1993; 7: 261–273.
9. Monteiro W.O., Norshirvani H.F., Marks I.M. i wsp. Anorgasmia from clomipramine in obsessive compulsive disorder:
a controlled trial. Br. J. Psychiatry 1987; 157: 107–112.
10. Baldwin D.S. Psychotropic drugs and sexual dysfunction. Int.
Rev. Psychiatry 1995; 54: 209–212.
11. Jacobsen F.M. Fluoxetine-induced sexual dysfunction and an
open trial of yohimbine. J. Clin. Psychiatry 1992; 53: 119–122.
12. Patterson W. M. Fluoxetine-induced sexual dysfunction. J. Clin.
Psychiatry 1993; 54: 71.
13. Baldwin D.S., Thomas S.C., Birtwistle J. Effects of antidepressant drugs on sexual function. Int. J. of Psychiatry in Clin. Practice 1997; 1: 47–58.
14. Fabre L.F., Abuzzahab F.S., Amin M. i wsp. Sertraline safety
and efficacy in major depression: a double-blind fixed-dose
comparision with placebo. Biol. Psychiatry 1995; 38: 592–602.
15. Margolese H.C., Assalian P. Sexual side effects of antidepressants: a review. J. Sexual Marital Ther. 1996; 22: 209–217.
16. Gardner E.A., Johnston J.A. Bupropion: an antidepressant without sexual pathophysiological action. J. Clin. Psychopharmacol. 1985; 5: 24–29.
17. Walker P.W., Cole J.O., Gardner E.A. i wsp. Improvement in
fluoxetine-associated sexual dysfunction in patients switched
to bupropion. J. Clin. Psychiatry 1993; 54: 459–465.
www.psychiatria.med.pl