PRACE KATEDRY SOCJOLOGII NORM, DEWIACJI I

PRACE KATEDRY SOCJOLOGII NORM, DEWIACJI I
KONTROLI SPOŁECZNEJ
pod redakcją Jerzego Kwaśniewskiego
Prace Katedry Socjologii Norm,
Dewiacji i Kontroli Społecznej
IPSIR UW
Tom XI
Instytut Profilaktyki Społecznej i Resocjalizacji
Uniwersytetu Warszawskiego
Prace Katedry Socjologii Norm, Dewiacji i Kontroli Społecznej
Tom XI
Justyna Iwona Klingemann
HORYZONTY ZMIANY
ZACHOWANIA NAŁOGOWEGO W POLSCE
Warszawa 2010
Zespół redakcyjny: Monika Abucewicz, Monika Figiel (sekretarz redakcji), Jerzy
Kwaśniewski (redaktor naczelny), Andrzej Potocki, Joanna Zamecka
Projekt okładki
Anna Kwaśniewska
© by the Authors 2010
ISSN -1689-9148
ISBN -
Wszystkim tym, którzy mają odwagę zmieniać swoje życie.
J.K.
Spis rzeczy
Podziękowania ………………………………
Wprowadzenie ………………………………………………
DWA ŚWIATY PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH
Rozdział I
Uzależnienie – grzech, występek, choroba ………………….
ROZDZIAŁ II
Leczenie uzależnienia od alkoholu w Polsce – ciągłość i zmiana ……
ROZDZIAŁ III
Zjawisko samowyleczeń – fakt czy fatamorgana? …………..
DROGI WYCHODZENIA Z UZALEŻNIENIA
Wstęp: o badaniu i badanych
……………………………..
ROZDZIAŁ IV
Uzależnienie jako dewiacja
…………………………………….
ROZDZIAŁ V
Uzależnienie jako źródło konfliktu ………………………….
ROZDZIAŁ VI
Uzależnienie jako stresor przewlekły ……………………………
Podsumowanie ………………………………………………
Bibliografia ………………………………………….
Z warsztatu badacza ………………………………………
Tabele
…………………………………………………………..
Podziękowania
Powstanie tej książki nie byłoby możliwe bez zaangażowania dwudziestu dziewięciu osób,
które zdecydowały się opowiedzieć mi poruszające historie swojego życia. Im jestem
szczególnie wdzięczna.
Chciałabym podziękować prof. Antoninie Ostrowskiej, której sposób rozumienia i uprawiania
socjologii medycyny był dla mnie najlepszą szkołą otwartego myślenia o kwestiach
związanych z uzależnieniem i sposobami jego przezwyciężania. Dziękuję również prof.
Annie Firkowskiej-Mankiewicz oraz prof. Jerzemu Kwaśniewskiemu za zachętę do napisania
tej ksiązki oraz cenne uwagi dotyczące jej wcześniejszej wersji.
Praca ta jest też rezultatem dyskusji i sporów w gronie moich kolegów z Instytutu Psychiatrii i
Neurologii oraz w międzynarodowym gronie badaczy zajmujących się badaniami nad
samowyleczeniami. Szczególne podziękowania należą się dr Katarzynie Dąbrowskiej, dr
Jackowi Moskalewiczowi i dr Antoniemu Zielińskiemu z Zakładu Badań nad Alkoholizmem i
Toksykomanami oraz prof. Janowi Blomqvistowi (Stockholm University, Szwecja), prof.
Lindzie i Markowi Sobellom (Nova Southeastern University, USA), prof. Anji Koski-Jännes
(Univeristy of Tampere, Finlandia) oraz … mojemu mężowi dr Haraldowi Klingemannowi
(Zurich University, Szwajcaria), który zarówno jako profesjonalista, jak i jako partner
wspierał powstanie tej książki, jednocześnie przypominając mi, że nie samą pracą człowiek
żyje.
Moja Rodzina – rodzice, siostra, mąż i syn to osoby, którym chciałabym tą książkę
zadedykować. Przede wszystkim dlatego, że to właśnie oni poświęcili lub odłożyli na bok
wiele własnych spraw po to, aby mogła powstać.
Justyna Iwona Klingemann
Wprowadzenie
Uzależnienie od alkoholu jest zjawiskiem heterogenicznym – istnieje więc wiele
sposobów na przezwyciężenie tych problemów. Jedną z możliwych strategii jest zwrócenie
się o pomoc do profesjonalistów, inną - wykorzystanie źródeł wsparcia pozainstytucjonalnego
w najbliższym otoczeniu jednostki oraz innych, dostępnych jej, zasobów.
W książce tej zaprezentowano całe spektrum strategii przezwyciężania uzależnienia od
alkoholu – włączając w to zjawisko samowyleczeń. Często osobiste doświadczenie
uzależnienia postrzegane jest jako wyizolowane zdarzenie niezależne od szerszego kontekstu
społeczno-kulturowo-historycznego, w którym zaistniało. W książce opisano czynniki
wzmacniające lub osłabiające decyzję jednostki o zmianie zachowania nałogowego,
uwzględniając te cechy jej otoczenia społecznego, które ułatwiają bądź utrudniają
wyzdrowienie.
Uzależnienie od alkoholu to jedno z tych zjawisk społecznych, które w ciągu ostatnich
kilkudziesięciu lat uległo medykalizacji: „[Alkoholizm] znajduje się w Międzynarodowej
Klasyfikacji Chorób, istnieje rozbudowana sieć placówek leczniczych oraz grono
wyspecjalizowanych pracowników służby zdrowia. Jednakże (…) definicja tej choroby opiera
się na kryteriach społecznych, które w znacznym stopniu rozszerzają jej medyczny charakter”
(Sokołowska, 1986: 21). Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób (ICD) stworzona przez
Światową Organizację Zdrowia (ŚOZ) miała za cel dostarczenie wspólnego i
rozpoznawanego na całym świecie systemu diagnostycznego - uzależnienie od alkoholu
pojawiło się w ósmej edycji tej klasyfikacji, w roku 1965. Zgodnie z obecnie obowiązującą
definicją (ICD-10) jest to „kompleks zjawisk fizjologicznych, behawioralnych i
poznawczych, charakteryzujący się zdominowaniem picia alkoholu lub jego poszukiwania
nad innymi zachowaniami, które poprzednio miały dla pacjenta większą wartość. Głównym
objawem jest silna, natrętna, trudna do przezwyciężenia chęć picia alkoholu” (ŚOZ 1994).
Nie jest to jedyna medyczna definicja uzależnienia: w klasyfikacji Amerykańskiego
Towarzystwa Psychiatrycznego (DSM IV) używa się również terminu zespół uzależnienia od
alkoholu, który definiowany jest podobnie jak w klasyfikacji ICD-10. W książce tej, termin
uzależnienie od alkoholu używany jest zgodnie z kryteriami zaproponowanymi przez ŚOZ.
Medyczny model uzależnienia od alkoholu (koncepcja alkoholizmu jako choroby)
miał za zadanie wyprzeć model moralny – związany ze słabością woli. Jednak wbrew
oczekiwaniom, obydwie te koncepcje zintegrowały się w model „moralno-medyczny”: w
percepcji społecznej alkoholizm jest chorobą, ale jednostki uzależnione ponoszą
odpowiedzialność za stan, w jakim się znalazły. Różne modele uzależnienia koegzystują ze
sobą w rzeczywistości społecznej – przykładowo w modelu psychologicznym uzależnienie
traktowane jest raczej jako symptom pewnych zaburzeń osobowościowych, niż niezależna
choroba, zaś w modelu socjologicznym odrzucono założenie o homogeniczności alkoholizmu
(Room 1983), traktując go jako „złożoną kombinację fizjologicznych efektów alkoholu i ich
indywidualnych interpretacji dokonywanych w tym czy innym kontekście kulturowym i
społecznym” (Frieske 1993: 54).
Rola czynników społecznych i kulturowych w procesie przezwyciężania uzależnienia
od alkoholu jest szczególnie interesująca. Badacze społeczni piszą o istnieniu dwóch światów
problemów alkoholowych – w modelu medycznym uzależnienie od alkoholu jest traktowane
jako progresywna i nieuleczalna choroba manifestująca się coraz wyższą i bardziej
stereotypową konsumpcją, której towarzyszy stała i trwała alienacja od konwencjonalnego
życia i normalnego środowiska społecznego, z relatywnie niewielką liczbą przykładów
stabilnych wyzdrowień zarówno samoistnych, jak też osiągniętych przy pomocy lecznictwa.
Natomiast w badaniach społecznych prowadzonych w populacji generalnej problemy
alkoholowe występują zwykle jako relatywnie powszechne, heterogeniczne i bardzo słabo
wewnętrznie skorelowane, za to zdecydowanie i w znacznej mierze przemijające, z
samowyleczeniami jako typowym sposobem ich przezwyciężenia. Te dwie grupy badań nie
obejmują respondentów, którzy z założenia są istotnie różni – rozbieżności wynikają raczej z
ulokowania zainteresowania badaczy na dwóch odległych punktach kontinuum zdrowiechoroba, wobec tego stosuje się inne paradygmaty i inny język dla wytłumaczenia tego
samego zjawiska (Blomqvist 2007, Room 1983).
Obraz uzależnienia będący rezultatem badań realizowanych z perspektywy klinicznej
może być retrospektywną iluzją stworzoną przez takie czynniki, jak zaawansowanie
uzależnienia (być może do lecznictwa zgłaszają się ludzie w najtrudniejszym dla nich
momencie, w krytycznej fazie ich cyklu alkoholowego) czy zjawisko „obrotowych drzwi”
lecznictwa (najtrudniejsze leczone przypadki kilkakrotnie doznają nawrotu i rozpoczynają
leczenie), (Blomqvist 2007). Tymczasem osoby wykorzystujące nieinstytucjonalne źródła
wsparcia do przezwyciężenia choroby stanowią w badaniach populację ukrytą: „Krąg laików
– krewni, sąsiedzi, przyjaciele, znajomi, koledzy w pracy (…) są nieformalnym wzajemnym
systemem ubezpieczeń, często jedynym źródłem pomocy i podporą w chorobie. (…) Im krąg
laików jest „lepszy” (obejmuje ludzi zdrowych i sprawnych, doświadczonych,
wykształconych, dzielących to samo mieszkanie lub mieszkających w pobliżu), tym większe
prawdopodobieństwo unikania służby zdrowia” (Sokołowska 1980: 216-7). Z perspektywy
socjologii medycyny samoleczenie jest równoprawną formą radzenia sobie z chorobą,
zwłaszcza w jej początkowym okresie (Sokołowska 1980). „Kiedy ktoś uzna, że wystąpiły u
niego objawy choroby i że w związku z tym potrzebuje pomocy, to może wybrać rozmaite
sposoby postępowania: (...) omówić swój problem z krewnymi lub przyjaciółmi; (...) poradzić
się pracowników służby zdrowia; nic nie robić – w nadziei, że niepokojący objaw albo sam
zniknie, albo stanie się wyraźniejszy i bardziej zrozumiały. Jest to faza nieformalnych
konsultacji z liczącymi się osobami na temat „ciężkości” objawu, odpowiedniej formy
leczenia i momentu, w którym powinno ono nastąpić” (Sokołowska 1980: 215).
Badania nad zjawiskiem samowyleczeń - pomimo, że realizowane rzadziej niż badania
obejmujące pacjentów lecznictwa alkoholowego - rozpoczęły się jeszcze w latach
sześćdziesiątych (Drew 1968, Kendell & Staton 1966, Kissin i współpr. 1968, Winick 1962,
1964). Przykładowo Drew (1968) wyodrębnił czynniki towarzyszące „wyrastaniu” z
nadmiernego używania alkoholu: zwiększenie się dojrzałości i odpowiedzialności, mniejsza
liczba kontaktów towarzyskich, zmiana oczekiwań związanych z używaniem alkoholu.
Wykluczenie społeczne i doświadczanie poważnych problemów związanych z nadużywaniem
alkoholu to czynniki utrudniające samowyleczenie.
Informacja, że większość osób uzależnionych jest w stanie poradzić sobie z tym
problemem bez wsparcia profesjonalistów zwykle spotyka się ze sceptycyzmem, zarówno
wśród terapeutów uzależnień, jak i w populacji generalnej (Bergmark & Oscarsson 1987,
Burman 1994). Powodów takiej reakcji może być kilka. Przede wszystkim osoby
doświadczające najpoważniejszych problemów związanych z używaniem substancji są
jednocześnie najbardziej widoczne i na nich skupiona jest uwaga profesjonalistów – osób
odpowiedzialnych za politykę alkoholową, naukowców, terapeutów czy dziennikarzy.
Istotnym powodem jest też traktowanie uzależnienia jako choroby progresywnej i
nieodwracalnej. Spór dotyczy tego, czy można doświadczając problemów alkoholowych,
powrócić do picia kontrolowanego. W Polsce dominuje medyczny model uzależnienia
wykluczający taką możliwość: „Obecność silnych pragnień alkoholu, podporządkowanie
pracy umysłu tym pragnieniom oraz dezintegracja centrum osobowości niezbędnego do
kierowania zachowaniem, powodują, że osoba uzależniona jest niezdolna do sprawowania
skutecznej kontroli nad piciem” (Mellibruda 1999: 7). Tymczasem z badań nad
samowyleczeniami wynika, że wiele osób, które poradziły sobie z alkoholem samodzielnie
powróciło do picia w sposób umiarkowany. Najczęściej osoby te kontynuowały picie w
sposób społecznie akceptowany i nieprzynoszący problemów (Dawson 1996). Badacze
donoszą, że niechęć do uznania picia umiarkowanego za równoprawny model konsumpcji po
przezwyciężeniu uzależnienia doprowadziła w latach siedemdziesiątych w Stanach
Zjednoczonych do politycznych decyzji niefinansowania projektów badawczych
wspierających ideę picia kontrolowanego. Tymczasem wymóg abstynencji może być
traktowany jako efekt swoistego paktu pomiędzy społeczeństwem a zwolennikami modelu
medycznego oraz pomiędzy wykazującym skruchę alkoholikiem a otoczeniem, które znosiło
jego minione występki. Aby uzyskać prestiżowy status „wyleczonego” czy też
„trzeźwiejącego alkoholika” nie wystarczy odrzucenie dawnego stylu życia, ale
zrezygnowanie z tego, co miało dla uzależnionego wartość przewyższającą wszystko inne
(jak wynika z definicji uzależnienia), (Gusfield 1967, Room 1983).
Pierwsza część książki poświęcona jest zagadnieniu „dwóch światów problemów
alkoholowych”: czytelnik ma szansę prześledzić historię medykalizacji uzależnienia od
alkoholu i poznać różne modele przydatne do analizy tego zjawiska z perspektywy
socjologicznej. Zmiana zachowania nałogowego przebiega w określonym kontekście
społeczno-kulturowym: w rozdziale II opisano historię leczenia uzależnienia od alkoholu w
Polsce od końca II wojny światowej, aż po dzień dzisiejszy. Natomiast rozdział III
poświęcono zjawisku samowyleczeń z uzależnienia od alkoholu: dokonano przeglądu badań
realizowanych za granicą i opublikowanych w anglojęzycznych czasopismach naukowych w
latach 1990-2008. Wyniki tych badań dostarczają informacji na temat wskaźników
rozpowszechnienia samowyleczeń oraz charakterystycznych cech tej strategii
przezwyciężenia uzależnienia. Rozdział III zawiera też wyniki badań na temat percepcji
społecznej samowyleczeń – przekonania na temat używania alkoholu i problemów z tym
związanych funkcjonujące w społeczeństwie, a szczególnie w najbliższym otoczeniu
jednostki, mogą być istotnym czynnikiem sprzyjającym, bądź utrudniającym zmianę
zachowania nałogowego.
Druga część książki opisuje polskie drogi wychodzenia z uzależnienia od alkoholu na
podstawie wyników badania „Sposoby przezwyciężania problemów alkoholowych” (SPA)
realizowanego na obszarze województwa mazowieckiego w latach 2006-2009. Badanie to
finansowane było przez Ministerstwo Nauki i Szkolnictwa Wyższego ze środków na naukę
(projekt nr 1H02E03630, umowa nr 0351/H03/2006/30). Jest to pierwsze w Polsce badanie
poruszające problematykę samowyleczeń z uzależnienia od alkoholu. Zbierano dane zarówno
jakościowe, jak i ilościowe, choć główna część badania to analiza jakościowa wywiadów z
osobami w przeszłości uzależnionymi od alkoholu. Dane ilościowe dostarczają tylko
ogólnych informacji na temat procesu przezwyciężania uzależnienia, tymczasem dane
jakościowe pozwalają poznać i zrozumieć konstruowaną przez jednostki rzeczywistość
społeczną oraz uchwycić warunki przyczynowe i interweniujące procesu zmiany zachowania
nałogowego. W interpretacji wyników badania zastosowano metodę triangulacji teoretycznej,
wykorzystując jako pryzmat trzy wzajemnie komplementarne koncepcje teoretyczne: w
rozdziale IV zaprezentowano wyniki badania analizowane z perspektywy teorii naznaczania
społecznego Howarda S. Beckera (uzależnienie jako dewiacja); rozdział V zawiera
rozważania na temat laickich i profesjonalnych definicji uzależnienia na podstawie koncepcji
Eliota Freidsona (uzależnienie jako źródło konfliktu); w rozdziale VI wykorzystano
koncepcję salutogenezy Aarona Antonovsky’ego do prezentacji danych dotyczących strategii
przezwyciężania uzależnienia oraz czynników ułatwiających bądź utrudniających ten proces
(uzależnienie jako stresor przewlekły). Rezultaty analizy zebranego materiału opatrzone są
cytatami z wywiadów z respondentami badania – niektóre z nich są integralną częścią tekstu
uszczegółowiającą przedstawiony opis wyników, niektóre zaś stanowią ilustrację
zaprezentowanego materiału – te cytaty umieszczono w wyodrębnionych ramkach w celu
zwiększenia czytelności tekstu. Cytowane wypowiedzi respondentów opatrzono skrótami
(legendę wykorzystanych skrótów umieszczono w tabeli I na końcu książki). Na końcu
ksiązki czytelnik znajdzie też szczegółowo opisano metodologię badania SPA (rozdział Z
warsztatu badacza) oraz dodatkowe tabele zawierające charakterystyki respondentów tego
badania.