pobierz - Warmińsko

WARMIŃSKO – MAZURSKI ZWIĄZEK PIŁKI NOŻNEJ
ROK ZAŁOŻENIA 1945
Al. Piłsudskiego 69A, 10-449 Olsztyn
NIP 739-118-34-67, REGON 510200371
Konto bankowe: 78 2490 0005 0000 4530 3269 6505
CZŁONEK PZPN
www.wmzpn.pl, e-mail: [email protected]
Sekretariat: tel. (0-89) 533-70-40, fax. (0-89) 533-97-03
Wydziały: Gier i Ewidencji, Dyscypliny tel. (0-89) 534-64-75
WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA KURS TRENERA UEFA A/UEFA B/WYRÓWNAWCZY UEFA B/UEFA C*
* (zaznaczyć właściwy kurs)
I. DANE OGÓLNE KANDYDATA
1. Nazwisko i imię
2. Data i miejsce urodzenia
Miejsce zamieszkania
3.
(Adres z kodem pocztowym)
4. PESEL
Tel. komórkowy
5.
E-mail
II. WYKSZTAŁCENIE OGÓLNE
1.
2.
Rodzaj wykształcenia
średnie / matura / wyższe
Nazwa ukończonej szkoły / uczelni
3. Rok ukończenia szkoły / uczelni
III. WYKSZTAŁCENIE SPECJALISTYCZNE
Kategoria posiadanego dyplomu
1. trenera: UEFA B, PZPN/UEFA C/
Instruktor / Klasa II / I / M
Data i miejsce wydania dyplomu
2.
trenerskiego
Dyplom trenera wydany przez:
3.
IV. STAŻ ZAWODNICZY
Reprezentacja Polski / Regionu
1. /jaka, okres gry/
2.
Kluby
/nazwa, liga, klasa, okres gry/
V. STAŻ ZAWODOWY
Miejsce, okres pracy,
1. klasa prowadzonego zespołu
(ostatnie 3 lata)
Data:
.....................................
Podpis kandydata:
................................................
DECYZJA KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ
1.
Zaakceptowano / nie zaakceptowano wniosek o przyjęcie na kurs ........................................................
Data posiedzenia Komisji .............................. Podpis ........................................
Uwaga! Do wniosku należy dołączyć załączniki wg wykazu.
*NIEPOTRZEBNE SKREŚLIĆ
WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW NA KURS TRENERA UEFA A/UEFA B/WYRÓWNAWCZY UEFA B/UEFA C


















Kurs trenerów UEFA A:
Kopię świadectwa ukończenia szkoły średniej,
Kopię dyplomy trenera UEFA B,
Kopię licencji trenerskiej,
Opinię o przebiegu pracy szkoleniowej wystawione przez pracodawcę i macierzysty Związek Piłki Nożnej,
Zaświadczenie wystawione przez lekarza o stanie zdrowia pozwalającym na wykonywanie zawodu trenera
piłki nożnej i czynne uczestnictwo w kursie,
Oświadczenie o niekaralności sądowej i pełnej zdolności do czynności prawnych.
Kurs trenerów UEFA B:
Kopię świadectwa ukończenia szkoły średniej,
Kopię dyplomu Trenera PZPN C lub UEFA C,
Kopię licencji trenerskiej,
Zaświadczenie wystawione przez lekarza o stanie zdrowia pozwalającym na wykonywanie zawodu trenera
piłki nożnej i czynne uczestnictwo w kursie,
Oświadczenie o niekaralności sądowej i pełnej zdolności do czynności prawnych.
Kurs wyrównawczy trenerów UEFA B:
Kopię legitymacji instruktora sportu w piłce nożnej wydanej zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Sportu i
Turystyki lub wcześniejszymi rozporządzeniami państwowymi obowiązującymi do 23 sierpnia 2013 roku,
Kopię licencji trenerskiej,
Zaświadczenie wystawione przez lekarza o stanie zdrowia pozwalającym na wykonywanie zawodu trenera
piłki nożnej i czynne uczestnictwo w kursie,
Oświadczenie o niekaralności sądowej i pełnej zdolności do czynności prawnych.
Kurs trenera UEFA C:
Kopię świadectwa ukończenia szkoły średniej,
Zaświadczenie stwierdzające staż zawodniczy w rozgrywkach piłkarskich dowolnego szczebla potwierdzone
przez macierzysty ZPN lub OZPN, lub stażem pracy pedagogicznej z dziećmi potwierdzonym przez
pracodawcę,
Zaświadczenie wystawione przez lekarza o stanie zdrowia pozwalającym na wykonywanie zawodu trenera
piłki nożnej i czynne uczestnictwo w kursie.
Oświadczenie o niekaralności sądowej i pełnej zdolności do czynności prawnych.