Wniosek o przyznanie miejsca w domu
Transkrypt
Wniosek o przyznanie miejsca w domu
Załącznik nr 6 do ZW 76/2014 POLITECHNIKA WROCŁAWSKA Rok akademicki Wniosek o przyznanie miejsca w domu studenckim Nazwisko i imię Wydział Nr albumu Adres stałego zamieszkania Województwo Powiat Gmina Sytuacja materialna: pobieram stypendium socjalne nie pobieram stypendium socjalnego, złożyłem(am) wymagane poświadczenia dochodu. Miesięczny dochód netto na osobę w rodzinie (nie więcej niż 850,- zł) Punkty (maks. 850) Rezygnuję z punktów za sytuację materialną, nie dokumentuję dochodów. Miejsce mojego stałego zamieszkania nie znajduje się na ogłoszonym wykazie Odległość w kilometrach Punkty (maks. 200) Wyniki w nauce (lub wskaźnik rekrutacyjny na studia) Studenci I roku/II stopnia rozpoczynający studia w lutym- ocena końcowa na dyplomie. od lutego 2012 r student II stopnia-suma semestrów z Nr semestru ....................... I stopnia + aktualny sem. Urlop zdrowotny – numer Punkty (nr semestru x 5) ostatniego semestru na który był student zapisany Mieszkam w T......... Punkty (20 lub 0) Nie mieszkam w DS Średnia(ważona, wskaźnik rekrut.) Punkty Potwierdzam zgodność danych we wniosku z dokumentacją dziekanatu/Działu Pomocy Socjalnej dla Studentów i Doktorantów. Student nie pobiera stypendium socjalnego, lecz złożył prawidłowe poświadczenie przychodów rodziny. Student złożył dokumenty wymagane dla małżeństw studenckich. Punkty (maks.300, wymagane Małżeństwa do dat. dokumenty) Małż. student PWr Małż. student Dziecko Działalność studencka Data i podpis dziekana lub osoby upoważnionej Punkty Zarządu PS PWr.do(30) Punkty Dziekana (30) przyznaje przedstawiciel ZPS po zasięgnięciu opini właściwego organu SS. Ogółem suma punktów dodatkowych: za semestr studiów, kontynuacja DS, punkty małżeństw, punkty Zarządu PS PWr, punkty dziekana. Punkty (maks. 435) Łączna liczba punktów Preferencje zamieszkania w domu studenckim Podpis studenta Nr DS 2 wybór Nr DS 1 wybór Weryfikacja komisji