oświadczenie ojca dziecka o braku zamiaru korzystania z

OŚWIADCZENIE OJCA DZIECKA
O BRAKU ZAMIARU KORZYSTANIA
Z DODATKOWEGO URLOPU MACIERZYŃSKIEGO
ORAZ URLOPU RODZICIELSKIEGO
...................................................................
…...................................................
(miejscowość i data)
…...............................................................
…...............................................................
(imię i nazwisko, adres zamieszkania, pesel ojca dziecka)
Oświadczam, że jako ojciec dziecka ….............................................., data ur. ….......................
nie będę korzystał:
1) z dodatkowego urlopu macierzyńskiego w wymiarze …..................................... tygodni, od dnia
…................................. do dnia ….................................... oraz bezpośrednio po jego wykorzystaniu
2) urlopu rodzicielskiego w wymiarze ….............................. tygodni, od dnia …..............................
do dnia …................................
…....................................................
( podpis ojca dziecka)