WNiosek o odstąPieNie / rezygNację lub rozWiązaNie umoWy

WNIOSEK O odstąpienie / rezygnację
lub rozwiązanie umowy
Numer Wniosku / Polisy
1. dane ubezpieczającego / ubezpieczonego
Imię
Nazwisko
Symbol dokumentu tożsamości
Seria i numer
Symbole dokumentów tożsamości: DO - dowód osobisty, PA - paszport, KP - karta pobytu, OO - inny
PESEL
Adres korespondencyjny
Ulica
Kod pocztowy Miejscowość Nr domu
Nr lokalu
Poczta
Numer telefonu kontaktowego
E-mail 2. Zwrot środków
Nr rachunku bankowego
Właściciel rachunku
3. oświadczenie Ubezpieczającego
Oświadczam, że odstępuję od Umowy Ubezpieczenia / rozwiązuję Umowę Ubezpieczenia zgodnie z §
Miejscowość
Data
–
–
–
–
Ogólnych Warunków Ubezpieczenia.
Czytelny podpis Ubezpieczającego / Ubezpieczonego
4. Potwierdzenie przyjęcia wniosku
Data
Czytelny podpis pracownika / przedstawiciela
PKO Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A.
PKO Życie Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, przy ul. Chłodnej 52, 00-872 Warszawa, wpisana do Rejestru Przedsiębiorców przez Sąd Rejonowy dla m.st.
Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS 0000031094, NIP 521-04-19-914, kapitał zakładowy: 89 308 936,29 zł w całości wpłacony.
Infolinia: 801 231 500, tel. +48 22 541 01 00, www.pkoubezpieczenia.pl
FOR-4