Registration number (if applicable)
Transkrypt
Registration number (if applicable)
WYŻSZA SZKOŁA INFORMATYKI STOSOWANEJ I ZARZĄDZANIA pod auspicjami Polskiej Akademii Nauk ul. Newelska 6, 01-447 Warszawa, tel. +48 22 837 38 72, fax +48 22 837 71 90 http://www.wit.edu.pl e-mail: [email protected] WARSAW SCHOOL OF INFORMATION TECHNOLOGY, Poland Faculty of Computer Science Registration number Numer rejestracyjny APPLICATION FORM FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY BACHELOR’S COURSE IN COMPUTER SCIENCE (LICENCJAT Z INFORMATYKI) START DATE (MM/YYYY)…………………………………………………………… DATA ROZPOCZĘCIA (MIESIĄC/ROK) PERSONAL DETAILS (PLEASE COMPLETE NEATLY IN CAPITAL LETTERS) DANE OSOBOWE (PROSZĘ WYPEŁNIĆ CZYTELNIE, DRUKOWANYMI LITERAMI) FAMILY NAME NAZWISKO FIRST NAME IMIĘ PLACE AND DATE OF BIRTH (DD/MM/YYYY) MIEJSCE I DATA URODZENIA (DD/MM/RRRR) SEX (TICK THE CORRECT BOX) PŁEĆ (ZAZNACZYĆ WŁAŚCIWE) CITIZENSHIP OBYWATELSTWO PASSPORT DETAILS DANE PASZPORTOWE PASSPORT NUMBER NUMER PASZPORTU DATE OF ISSUE DATA WYSTAWIENIA PLACE OF ISSUE MIEJSCE WYSTAWIENIA VALID UNTIL WAŻNY DO VISA EVIDENCE NUMBER (IF APPLICABLE) NUMER WIZY (JEŚLI DOTYCZY) PERMANENT ADDRESS ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA NA POBYT STAŁY STREET, HOUSE AND APT. NUMBER ULICA, NUMER DOMU I MIESZKANIA CITY MIEJSCOWOŚĆ POSTAL CODE KOD POCZTOWY COUNTRY PAŃSTWO PHONE NUMBER (AREA CODE) TELEFON (Z NUMEREM KIERUNKOWYM) E-MAIL male mężczyzna female kobieta WYŻSZA SZKOŁA INFORMATYKI STOSOWANEJ I ZARZĄDZANIA pod auspicjami Polskiej Akademii Nauk ul. Newelska 6, 01-447 Warszawa, tel. +48 22 837 38 72, fax +48 22 837 71 90 http://www.wit.edu.pl e-mail: [email protected] WARSAW SCHOOL OF INFORMATION TECHNOLOGY, Poland Faculty of Computer Science MAILING ADDRESS (IF DIFFERENT) ADRES KORESPONDENCYJNY (JEŚLI INNY NIŻ ADRES ZAMELDOWANIA) STREET, HOUSE AND APT. NUMBER ULICA, NUMER DOMU I MIESZKANIA CITY MIEJSCOWOŚĆ POSTAL CODE KOD POCZTOWY COUNTRY PAŃSTWO PHONE NUMBER (AREA CODE) TELEFON ( Z NUMEREM KIERUNKOWYM) SENIOR SECONDARY SCHOOL CERTIFICATE ŚWIADECTWO UKOŃCZENIA SZKOŁY ŚREDNIEJ NAME OF THE SCHOOL NAZWA SZKOŁY MATHEMATICS (total marks obtained) MATEMATYKA (ocena z matury pisemnej) OR ALTERNATIVE SUBJECT (CHOOSE ONLY ONE) PHYSICS CHEMISTRY FIZYKA CHEMIA (total marks obtained) (ocena z matury pisemnej) DATE OF GRADUATION DATA UKOŃCZENIA SZKOŁY PROOF OF ENGLISH PROFICIENCY CERTYFIKAT JĘZYKOWY LUB OCENA Z MATURY PISEMNEJ Z JĘZYKA ANGIELSKIEGO PAYMENT ANNUAL ROCZNA SEMI-ANNUAL PÓŁROCZNA ATTACHEMENTS – SCANNED DOCUMENTS (PLEASE TICK) ZAŁĄCZNIKI – ZESKANOWANE DOKUMENTY (PROSZĘ ZAZNACZYĆ) OFFICIAL ACADEMIC TRANSCRIPT ŚWIADECTWO MATURALNE BIRTH CERTFICATE ODPIS AKTU URODZENIA PROOF OF ENGLISH PROFICIENCY CERTYFIKAT JĘZYKOWY CERTIFICATION OF HEALTH ORZECZENIE LEKARSKIE LETTER OF RECOMMENDATION LIST POLECAJĄCY SCIENCE INFORMATYKA LUB PRZEDMIOT POKREWNY (WYBIERZ TYLKO JEDEN) PŁATNOŚCI METHOD OF PAYMENT (PLEASE TICK) SPOSÓB PŁATNOŚCI (PROSZĘ ZAZNACZYĆ) COMPUTER WYŻSZA SZKOŁA INFORMATYKI STOSOWANEJ I ZARZĄDZANIA pod auspicjami Polskiej Akademii Nauk ul. Newelska 6, 01-447 Warszawa, tel. +48 22 837 38 72, fax +48 22 837 71 90 http://www.wit.edu.pl e-mail: [email protected] WARSAW SCHOOL OF INFORMATION TECHNOLOGY, Poland Faculty of Computer Science CERTIFICATION OF FINANCES (IF APPLICABLE) ZAŚWIADCZENIE O DOCHODACH (JEŚLI DOTYCZY) HOW DID YOU FIRST LEARN OF WIT? JAK DOWIEDZIAŁEŚ/-AŚ SIĘ O WIT? Declaration Oświadczenie ∗ I hereby certify that the information provided by me is complete and correct, I agree that WIT may, if necessary, verify all details provided including my educational qualifications. Niniejszym oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. Jednocześnie zgadzam się na weryfikację moich danych przez WIT ∗ I acknowledged that WIT reserves that right to vary or reserve any decisions regarding admission or enrollment made on the basis of incorrect or incomplete information provided by me. Oświadczam, że WIT ma prawo do podejmowania bez uzgodnienia ze mną decyzji dotyczących kwalifikacji oraz rejestracji na studia, o ile podane przeze mnie informacje są niezgodne z prawdą. ∗ I authorise WIT to use this information in accordance with the principles of the national Privacy Act. If any information I provide is incorrect, untrue or incomplete, I authorise the School to disclose this information and the fact that this is untrue or incomplete to any authority that WIT considers necessary or desirable to inform. Upoważniam WIT do przetwarzania moich danych osobowych zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dn.29.08.1997(Dz.U. nr.133 poz.883) *I acknowledge that after I cross the Polish border with an entry visa the tuition fee will not be paid back to me. Przyjmuję do wiadomości, że po przekroczeniu granicy RP na podstawie otrzymanej wizy, nie będzie mi przysługiwał zwrot czesnego. *I hereby certify that I have been acquainted with all enrollment conditions for candidates on studies at WIT. Oświadczam, że zapoznałem/am się z warunkami rekrutacji kandydatów na studia w WIT. APPLICANT’S SIGNATURE DATE PODPIS KANDYDATA DATA