wniosek o przeprowadzenie dobrowolnej zamiany lokali mieszkalnych

Zarejestrowano:
URZĄD MIASTA JAROSŁAWIA
WYDZIAŁ GOSPODARKI KOMUNALNEJ
I KSZTAŁTOWANIA ŚRODOWISKA
Rynek 1, 37-500 Jarosław
.......................................................................................................
miejscowość, data
Wniosek o przeprowadzenie
DOBROWOLNEJ zamiany lokali mieszkalnych
I.
1. Imię i Nazwisko wnioskodawcy - najemcy lokalu
....................................................................................................................................................
2. Adres .....................................................................................................................................
3. Tytuł prawny do lokalu .........................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
(nazwa organu, nr, data decyzji, zaświadczenia, wyroku sądowego, aktu własności).
4. Osoby zamieszkujące, zameldowane z wnioskodawcą na pobyt stały:
L.p.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Imię i nazwisko
Stosunek
pokrewieństwa
Rok urodzenia
Data
zameldowania
II.
1. Lokal jest usytuowany w budynku stanowiącym własność:
Gminy, Skarbu Państwa, Spółdzielni Mieszkaniowej, prywatną osób fizycznych, zakładu
pracy, Wojskowej Agencji Mieszkaniowej, budynek o nieustalonym tytule, inny:
jaki ...........................................................................................................................................*
2.Wielkość mieszkania :
I pokój ...........................m², II pokój ............................m²,
III pokój ........................m², IV pokój ...........................m²,
powierzchnia użytkowa ................................................m²,
łączna powierzchnia pokoi ...........................................m².
3. Mieszkanie : samodzielne,
wspólne *..........................................................................................................
(nazwiska najemców, współużytkowników)
..........................................................................................................
..........................................................................................................
(określenie wspólnych przynależności)
4. Mieszkanie wyposażone jest w instalację: wodną, kanalizacyjną, elektryczną,
gazową, c.o., wc, łazienka, winda. *
5. Zaległości czynszowe ............................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
III.
6. Informacja odnośnie ewentualnego postępowania eksmisyjnego .........................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
7. Dane dotyczące wielkości, wyposażenia technicznego mieszkania, winne być
prawdziwe, zgodnie z umową o naliczaniu czynszu.
8. Powyższe dane potwierdza administracja domu.
...........................................
(pieczęć, podpis)
* właściwe podkreślić
Uzasadnienie zamiany :
Jarosław, dnia .......................
..................................................
(podpis wnioskodawcy)
IV.
Wymagane załączniki :
A) kserokopia dokumentu nadającego tytuł prawny do lokalu (decyzja, zaświadczenie,
wyrok sądu, akt własności),
B) w przypadku zamiany dobrowolnej lokalu, który nie jest komunalny:
- zgoda dysponenta na przeprowadzenie zamiany (spółdzielni mieszkaniowej,
Wojskowej Agencji Mieszkaniowej, zakładu pracy itp.),
- zgoda, zobowiązanie prywatnego właściciela (zarządcy budynku),
- zobowiązanie do notarialnego przeniesienia tytułu własności lokalu na kontrahenta
zamiany,
C) zrzeczenie się praw jednego z najemców lokali podlegających zamianie w przypadku
łączenia się rodzin (zamiany wielostronne),
D) oświadczenie o nie ubieganiu się w przyszłości o większy lokal komunalny
w trybie „zamiany z urzędu”, w przypadku objęcia w wyniku zamiany dobrowolnej
mieszkania nie zapewniającego 5 m² powierzchni pokoju na osobę uprawnioną,
E) zgoda na zamianę wszystkich dorosłych osób zameldowanych w lokalu oraz
rozwiedzionych współmałżonków objętych przydziałem.
UWAGA:
Każdy kontrahent wypełnia jeden wniosek.
Wszystkie wnioski dotyczące zamiany winny być złożone jednocześnie.