wniosek o przyjęcie
Transkrypt
wniosek o przyjęcie
WNIOSEK O PRZYJĘCIE SŁUCHACZA DO KLASY PIERWSZEJ GIMNAZJUM DLA DOROSŁYCH W SZCZECINKU NA ROK SZKOLNY 2016/2017 ZASADY REKRUTACJI: strona www.gimnazjum2.szczecinek.pl Dane osobowe słuchacza PESEL* W przypadku braku pesel proszę wpisać serię i nr paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość Imiona* Nazwisko* Data urodzenia* Miejsce urodzenia* Adres zamieszkania dziecka województwo* ulica* kod pocztowy* miejscowość* nr domu* nr mieszkania* Dane osobowe matki/opiekunki prawnej Opiekun: jest rodzicem Imiona* Nazwisko* Adres zamieszkania matki/opiekunki prawnej i jej dane kontaktowe województwo* miejscowość* ulica* nr domu* kod pocztowy* nr mieszkania* adres poczty nr telefonu elektronicznej Dane osobowe ojca/opiekuna prawnego Opiekun: jest rodzicem Imiona* Nazwisko* Adres zamieszkania matki/opiekunki prawnej i jej dane kontaktowe województwo* miejscowość* ulica* nr domu* kod pocztowy* nr mieszkania* adres poczty nr telefonu elektronicznej jest opiekunem prawnym jest opiekunem prawnym 1|Strona Informacje dodatkowe: Nazwa i adres obwodowego gimnazjum: Czy kandydat posiada OPINIĘ wydaną przez Poradnię Psychologiczno-Pedagogiczną? TAK NIE Jeżeli TAK to proszę podać datę ostatniego badania …………………………………………………………..…... Czy kandydat posiada ORZECZENIE wydane przez Poradnię Psychologiczno-Pedagogiczną? TAK NIE Jeżeli TAK to proszę podać datę ostatniego badania ……………………………………………………...……….. DO WIOSKU NALEŻY DOŁĄCZYĆ ŚWIADECTWO UKOŃCZENIA SZKOŁY PODSTAWOWEJ ORYGINAŁ ZAŚWIADCZENIA O PRZYSTĄPIENIU ZEWNĘTRZNEGO OPINIĘ WYCHOWAWCY KLASY AKTUALNE 2 ZDJĘCIA DO SPRAWDZIANU Oświadczenie Oświadczam, że wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych w Gimnazjum dla Dorosłych w Szczecinku, a także moich i członków mojej rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym w zakresie dydaktyczno-opiekuńczej działalności szkoły. Zapoznałam/łem członków rodziny z powyższą informacją. ……..………........……...……......... /podpis matki/opiekunki prawnej/ … ………………………………. /podpis ojca/opiekuna prawnego/ …….………………….. /data, podpis kandydata/ 2|Strona