Microsoft Word Viewer
Transkrypt
Microsoft Word Viewer
................................. ............................ Nazwisko i Imię Miejscowość i data .................................. Ulica ................................. Kod i Miejscowość ................................ PESEL PEŁNOMOCNICTWO W oparciu o art. 32 i 33 § 1,2,3 Kodeksu Postępowania Administracyjnego udzielam Panu/i/ .................................................. ... ......................................... ... .......... Zamieszkałemu ................. ................................. ....................................................... który legitymuje się dowodem osobistym (seria i nr) ........................................ . ............ . do złożenia wymaganych dokumentów zgodnie z przepisami oraz wyznaczenia terminu pierwszego egzaminu na prawo jazdy w Wojewódzkim Ośrodku Ruchu Drogowego. ................................... Czytelny podpis osoby udzielającej pełnomocnictwa ................................................ Nazwisko i Imię pełnomocnika OŚWIADCZENIE Świadom odpowiedzialności karnej z art.65 § 1 Kodeksu Wykroczeń za umyślne wprowadzenie w błąd organu państwowego oświadczam, że wiarygodność danych zawartych w złączonych dokumentach jest zgodna ze stanem faktycznym, co potwierdzam własnoręcznym podpisem. Oświadczam ponadto, że w ramach udzielonego im pełnomocnictwa ponoszę również odpowiedzialność wobec strony i organów prowadzących postępowanie administracyjne w przedmiotowej sprawie, za skutki zdarzeń wynikłych ze zmiany sytuacji prawnej strony oraz za dochowanie wyznaczonych terminów egzaminów i wniesienie należnych opłat egzaminacyjnych. ................................................. Czytelny podpis pełnomocnika