pobierz

Załącznik nr 4
do Zasad udzielania wsparcia w formie darowizny
przez Fundację GRUPY PERN – „Przyjaźń”
Raport z wykonania umowy darowizny udzielonej
przez Fundację Grupy PERN – „Przyjaźń”
I.
Informacje ogólne
1. Obdarowany
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Adres Obdarowanego
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Dane osoby kontaktowej ze strony Obdarowanego
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
II.
Podstawowe informacje o przedsięwzięciu/celu, na który zostały przeznaczone środki
z udzielonej darowizny
1. Zasięg przedsięwzięcia/celu – lokalny/regionalny/ogólnopolski
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Kwota otrzymana przez Obdarowanego na przedsięwzięcie/cel
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
.…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Krótki opis realizacji przedsięwzięcia/celu (na co wykorzystano otrzymane środki, całkowity
koszt przedsięwzięcia/celu, inni darczyńcy, czy poinformowano opinię publiczną, jeśli tak
proszę wskazać, gdzie ukazały się informację o przedsięwzięciu/celu, itp.)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. W jaki sposób informowano, że przedsięwzięcie/cel jest finansowany/dofinansowany
przez Fundację Grupy PERN - „Przyjaźń”?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Raport z wykonania umowy darowizny udzielonej
przez Fundację Grupy PERN – „Przyjaźń”
5. Dodatkowe informacje o zrealizowanym przedsięwzięciu/celu (np. zdjęcia, artykuły
prasowe, materiały wideo)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
III. Oświadczenia do Raportu
Działając w imieniu Obdarowanego:
1. Oświadczam/y, że dane zawarte w niniejszym Raporcie z wykonania umowy darowizny
udzielonej przez Fundację Grupy PERN – „Przyjaźń” są zgodne z prawdą oraz zawartą
umową darowizny.
2. Wyrażam/y zgodę na nieodpłatne wykorzystanie treści zawartych w niniejszym Raporcie
w komunikacji wewnętrznej i zewnętrznej Fundacji Grupy PERN – „Przyjaźń”
oraz Fundatorów Fundacji.
3. Oświadczam/y, że podatek od towarów i usług wynikający z załączonych faktur
dokumentujących poniesione wydatki, sfinansowane ze środków pochodzących
z darowizny otrzymanej od Fundacji Grupy PERN „Przyjaźń” na podstawie Umowy
Nr ________ z dnia ______________ roku, zostały odliczone w __________ % /nie zostały
odliczone*.
* niepotrzebne skreślić
Uprawniony/Uprawnieni do reprezentacji Wnioskodawcy:
________________________________
(imię i nazwisko)
________________________________
(imię i nazwisko)
________________________________
(podpis)
________________________________
(podpis)
_______________________
(data i miejscowość)
Załączniki:
1. …..
2. ….
3. Itd.
Strona 2 z 2