Zgłoszenie roszczenia o świadczenie z ubezpieczenia zdrowotnego

Zgłoszenie roszczenia o świadczenie
z umowy ubezpieczenia zdrowotnego
Wypełnia Allianz
/
Numer roszczenia
Wypełnia Ubezpieczony/Uprawniony
–
1. Numer polisy
2. Data zdarzenia (d-m-r)
3. Data przystąpienia do ubezpieczenia (d-m-r)
4. Ubezpieczony
Imię (imiona)
Nazwisko
PESEL
Data urodzenia (d-m-r)
5. Ubezpieczający
Nazwisko/nazwa firmy cd.
6. Zdarzenie dotyczy
Ubezpieczonego
Współmałżonka
Dziecka
7. Rodzaj zdarzenia
zgon Ubezpieczonego
przyczyna zgonu
od
zasiłek dzienny za pobyt w szpitalu
do
Data zabiegu
koszty leczenia Ubezpieczonego w szpitalu z zakresu chirurgii jednego dnia
leczenie stomatologiczne
poważne zachorowanie
inne
8. Szczegóły dotyczące roszczenia
1. Początek zachorowania
lub data wypadku
2. Czy w przeszłości u Ubezpieczonego rozpoznano taką samą lub podobną chorobę?
tak
nie
3. Czy w chwili wypadku Ubezpieczony był w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków lub innych podobnie działających środków?
Nie byłem pod wpływem alkoholu.
Byłem pod wpływem alkoholu.
Nie byłem pod wpływem środków odurzających.
Byłem pod wpływem środków odurzających.
9. Opis choroby lub okoliczności wypadku
10. Czy o zaistniałym zdarzeniu powiadomiono:
Policję/Prokuraturę?
tak
nie
(prosimy o wskazanie nazwy i adresu jednostki Policji/Prokuratury)
Nazwa jednostki
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
–
Kod pocztowy
Miejscowość
Poczta
Kraj
Sygnatura sprawy
Pogotowie ratunkowe?
tak
nie
(prosimy o wskazanie nazwy i adresu jednostki pogotowia)
Nazwa jednostki
Ulica
Nr domu
Kod pocztowy
Nr lokalu
–
Miejscowość
Poczta
Kraj
strona 1/2
Towarzystwo Ubezpieczeń Allianz Życie Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego
przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS: 0000021971, NIP 527-17-54-073, REGON 012634451,
wysokość kapitału zakładowego: 118 630 000 złotych (wpłacony w całości).
COKGZZR-F04 10/14
Departament Likwidacji Szkód Indywidualnych tel. 224 224 224, +48 22 567 67 01
Imię (imiona)/nazwa firmy
11. Dane osoby uprawnionej do odbioru świadczenia
Imię (imiona)
Nazwisko
PESEL
Adres korespondencyjny
Ulica
Nr domu
Kod pocztowy
Nr lokalu
–
Miejscowość
Poczta
Kraj
Tel. stacjonarny
Tel. kom.
E-mail
Faks
12. Forma wypłaty świadczenia
przelew na rachunek bankowy
Bank/Oddział
Właściciel rachunku
Departament Likwidacji Szkód Indywidualnych tel. 224 224 224, +48 22 567 67 01
Nr rachunku
Allianz rekomenduje powyższą formę wypłaty ze względu na szybki termin jej realizacji oraz bezpieczeństwo dostarczenia środków.
Może dokonać wypłaty również w formie przekazu pocztowego:
przekaz pocztowy na adres
Ulica
Nr domu
Kod pocztowy
Nr lokalu
–
Miejscowość
Poczta
Kraj
Oświadczenie
Potwierdzam, że wszelkie dane zawarte w tej deklaracji są prawdziwe i zgodne z moją najlepszą wiedzą.
Klauzula informacyjna
Informujemy, że dane osobowe podane w niniejszym zgłoszeniu będą przetwarzane przez Towarzystwo Ubezpieczeń Allianz Życie Polska S.A. (Administratora) z siedzibą
w Warszawie, przy ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa, w celu wykonania umowy ubezpieczenia. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do wykonania umowy.
Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści danych i prawo ich poprawiania.
Oświadczenie osoby występującej z roszczeniem
Wyrażam zgodę na to, aby TU Allianz Życie Polska S.A. kierowało do mnie korespondencję w formie elektronicznej na wskazany przeze mnie adres e-mail, co przyspieszy proces
rozpatrywania roszczenia.
Nie wyrażam zgody
Klauzula zgody na dane wrażliwe
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez TU Allianz Życie Polska S.A. (ubezpieczyciel) moich danych osobowych lub moich dzieci, w tym danych wrażliwych w rozumieniu art. 27
ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (zawierających m.in. dane o stanie zdrowia), przekazanych przez mnie dobrowolnie drogą elektroniczną w związku ze
zgłoszonym roszczeniem z umowy ubezpieczenia lub pozyskanych przez ubezpieczyciela na podstawie obowiązujących przepisów prawa w celu realizacji mojego roszczenia.
Upoważnienie
Upoważniam lekarzy oraz placówki służby zdrowia do udzielania na podstawie art. 26 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. – o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn.
Dz.U. z 2012 r., poz. 159, z późn. zm.) pełnej informacji o moim stanie zdrowia, w tym również po mojej śmierci (w tym do udostępniania dokumentacji medycznej), a TU Allianz
Życie Polska S.A. do zasięgania, na podstawie art. 22 ust. 1 w zw. z art. 22 ust. 3 ustawy z dnia 22 marca 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (tekst jedn. Dz.U. z 2013 r. poz. 950,
z późn. zm.) informacji medycznych (w tym pozyskiwania dokumentacji medycznej) dotyczących mojego fizycznego i psychicznego stanu zdrowia u każdego lekarza, u którego
zasięgałem/am, bądź będę zasięgał/a porad lub przez którego byłem/am lub będę badany/a lub leczony/a (powyższe upoważnienie dotyczy również wszelkich placówek
medycznych w szczególności przychodni, szpitali).
Miejscowość
Data
Czytelny podpis osoby zgłaszającej roszczenie
strona 2/2