Formularz weryfikacyjny

Formularz weryfikacyjny*
Możliwość skorzystania z operacji typu „Premie dla młodych rolników” w ramach
poddziałania „Pomoc w rozpoczęciu działalności gospodarczej na rzecz młodych rolników”
objętego Programem Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2014-2020
Informacje ogólne
Dzień sporządzenia formularza …..-…..-2015 r.
1. Data rozpoczęcia urządzania gospodarstwa rolnego (stanie się właścicielem lub
wejście w posiadanie gospodarstwa rolnego o pow. użytków co najmniej 1 ha)
…..-…..-……… r.
□ zamierzam wejść w posiadanie gruntów/ gospodarstwa rolnego do dnia złożenia
wniosku o dofinansowanie w ramach operacji typu „Premie dla młodych
rolników”
2. Czy prowadziłem\łam dotychczas gospodarstwo jako osoba kierująca?
□ tak
□ nie
3. Czy jestem osobą pełnoletnią?
□ tak
□ nie
4. Czy ukończyłem\łam 40 rok życia?
□ tak
□ nie
5. Proszę opisać posiadane wykształcenie i\lub staż pracy w rolnictwie
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………….
6. Docelowa powierzchnia użytków rolnych mojego gospodarstwa będzie wynosić
(warunek: więcej niż średnia wojewódzka lub krajowa oraz nie więcej niż 300 ha)
………..…. ha
7. Wielkość ekonomiczna mojego gospodarstwa wynosi (całkowita roczna
standardowa produkcja) …………………. euro
8. Jestem obywatelem państwa członkowskiego Unii Europejskiej
□ tak
□ nie
9. W gospodarstwie planuje się prowadzenie działalności w zakresie:
□ produkcji roślinnej
□ produkcji zwierzęcej
□ produkcji materiału siewnego
□ produkcji materiału szkółkarskiego
□ produkcji materiału hodowlanego
□ produkcji materiału reprodukcyjnego
□ produkcji warzywniczej
□ produkcji roślin ozdobnych
□ produkcji grzybów uprawnych
□ sadownictwa
□ hodowli i produkcji materiału zarodowego zwierząt
□ hodowli ptactwa
□ owadów użytkowych
□ produkcji zwierzęcej typu przemysłowego – fermowego
□ przygotowania do sprzedaży produktów rolnych wytwarzanych w gospodarstwie
10. Proszę wskazać dominujący kierunek\ kierunki produkcji w gospodarstwie
rolnym:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
11. Byłem\ byłam posiadaczem zwierząt gospodarskich, które wymagają zgłoszenia
do rejestru zwierząt gospodarskich
□ tak
□ nie
12. Prowadziłem\ łam dział specjalny produkcji rolnej
□ tak (proszę podać jaki:……………………………………………………………)
□ nie
13. Korzystałem dotychczas ze środków pomocowych dla rolnictwa i wypłacono mi
pomoc finansową (np. Program SAPARD, PROW 2004-2006, PROW 2007-2013,
płatności bezpośrednich i innych)
□ tak (wymienić z jakich: ……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
□ nie
14. Czy małżonek będzie ubiegał się o przyznanie środków pomocowych w ramach
operacji typu „Premie dla młodych rolników”
□ tak
□ nie
□ nie dotyczy
15. Struktura własnościowa gruntów, które zadeklaruje w biznesplanie wygląda
następująco:
a. własność ….. ha
b. użytkowanie wieczyste ….. ha
c. dzierżawa z ZWRSP lub JST ….. ha
d. dzierżawa od innych podmiotów (wymienić jakich ……………..…………) ….. ha
Informacje niezbędne do wypełnienia wniosku
Dane wnioskodawcy
1. Imię/imiona……………………. Nazwisko ………………………………………..
2. Miejsce zamieszkania i adres ……………………………...………………………..
……………………………………………………………………………………….
3.
4.
5.
6.
PESEL_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Data urodzenia ………………………
Stan cywilny ………………………...
Numer identyfikacyjny w systemie producentów _ _ _ _ _ _ _ _ _
□ wystąpię o numer producenta do dnia lub w dniu złożenia wniosku
7. Data rozpoczęcia urządzania gospodarstwa ………………….
8. Telefon stacjonarny ……………………………
9. Adres e-mail ……………………………………
10. Kwalifikacje zawodowe …………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
□ Deklaruję uzupełnienie wykształcenie tak/ nie/ nie dotyczy.
11. Dotychczasowa aktywność zawodowa: domownik w gospodarstwie/ pracownik/
przedsiębiorca/ uczeń/ student/ bezrobotny/ inne (opis ………………..).
12. Początkowa wielkość ekonomiczna gospodarstwa ………………… EURO,
końcowa wielkość ekonomiczna gospodarstwa ………………… EURO.
13. Docelowa powierzchnia gruntów użytków rolnych przedstawionych w
biznesplanie …..ha ….. m2
14. Numery działek ewidencyjnych które zamierzam nabyć:
Lp.
1.
…
Numer działki ewidencyjnej/
obręb
Uwagi (np. własność, dzierżawa,
uprawy, poplony)
15. Województwo i powiat, w których położona jest największa część gospodarstwa
przedstawionego w biznesplanie: ………………………../……………………………
16. Sposób osiągnięcia wielkości ekonomicznej gospodarstwa (np. zmiana kierunku
produkcji, zmiana profilu produkcji itd.) ……………………………………….............
………………………………………………………………………………………...…
…………………………………………..
17. Cele końcowe (np. zwiększenie produkcji towarowej, poprawa jakości produkcji,
zapewnienie zrównoważenia środowiskowego, poprawa warunków utrzymania
zwierząt, poprawa warunków higieny i bezpieczeństwa pracy, inne
……………………………………………………………………………………...……
………………………………………………………………………………………….
18. Udział w szkoleniach i korzystanie z usług doradczych …………………………....
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
19. Działalność w zakresie przygotowania i\ lub przetwarzania produktów rolnych
wytwarzanych w gospodarstwie ………………………………………………...............
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
20. Coroczne sporządzanie planu nawozowego tak/ nie.
21. Wprowadzanie innowacji w zakresie postępu biologicznego, organizacji produkcji,
nowoczesnych technologii, innowacyjnego produktu: …………………………………
………………………………………………
22. Obsada zwierząt (obecna i planowana) – opis: ……………………………………..
…………………………………………………………………………………...………
…………………………………………………………………………………………...
23. Budynki, budowle i maszyny w przejmowanym gospodarstwie oraz stan docelowy
(podać rok produkcji, budowy, w przypadku maszyn moc i inne parametry):
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………...
24. Opis pozostałej produkcji (jeśli dotyczy) …………………………………………...
……………………………………………………………………………………...……
……………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………
25. Inne informacje: ………………………………………….…………………………
…………………………………………………………………………………………..
Dane osoby przekazującej gospodarstwo
1. Imię …………………………… Nazwisko ………………………………………..
2. Miejsce zamieszkania i adres ……………………………...………………………..
……………………………………………………………………………………….
3. PESEL_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
4. Numer identyfikacyjny w systemie producentów _ _ _ _ _ _ _ _ _
5. Inne:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
6. Numery przekazywanych działek ewidencyjnych:
Lp.
Numer działki ewidencyjnej/
Uwagi (np. własność, dzierżawa)
obręb
1.
…
7. Czy gospodarstwo jest przekazywane w całości: tak/nie?
8. Łączna powierzchnia przekazywanych użytków rolnych …..ha ….. m2
9. Gospodarstwo nabyłem w drodze:
a) spadku: tak/ nie dotyczy,
b) kupna, darowizny, dzierżawy, użytkowania wieczystego, nie dotyczy (zaznaczyć
właściwe).
Dane małżonka (wypełnić jeśli dotyczy)
1. Imię …………………………… Nazwisko ………………………………………..
2. Miejsce zamieszkania i adres ……………………………...………………………..
……………………………………………………………………………………….
3. PESEL_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
4. Data rozpoczęcia urządzania gospodarstwa rolnego (stanie się właścicielem lub
wejście w posiadanie gospodarstwa rolnego o pow. użytków co najmniej 1 ha)
…..-…..-2015 r.
5. Numer identyfikacyjny w systemie producentów _ _ _ _ _ _ _ _ _
6. Numer identyfikacyjny w systemie producentów _ _ _ _ _ _ _ _ _
7. Data rozpoczęcia urządzania gospodarstwa ………………….
8. Telefon stacjonarny ……………………………
9. Adres e-mail ……………………………………
Załączniki do wniosku
1. Zaświadczenie wydane przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego:
a. potwierdzające brak wpisu w ewidencji podatników podatku dochodowego od osób
fizycznych z tytułu prowadzenia działów specjalnych produkcji rolnej, o których
mowa w § 3 ust. 3 pkt 3 rozporządzenia, lub
b. o okresach podlegania opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych
z tytułu prowadzenia działów specjalnych produkcji rolnej, o których mowa w § 3 ust.
3 pkt 3 rozporządzenia (dostarcza Zleceniodawca).
2. Kopia dokumentu tożsamości małżonka wnioskodawcy (dostarcza Zleceniodawca,
jeśli dotyczy).
3. Kopia dokumentu tożsamości osoby przekazującej gospodarstwo (dostarcza
Zleceniodawca).
4. Biznesplan na elektronicznym nośniku danych (CD lub DVD), opracowany na
formularzu udostępnionym przez Agencję.
5. Dokument potwierdzający
Zleceniodawca).
tytuł
prawny
do
gospodarstwa
(dostarcza
6. Prawomocne postanowienie sądu o stwierdzeniu nabycia spadku lub sporządzony
notarialnie akt poświadczenia dziedziczenia – w przypadku, gdy urządzanie
gospodarstwa rozpoczyna się w wyniku dziedziczenia (dostarcza Zleceniodawca,
jeśli dotyczy)..
7. Oświadczenie małżonka wnioskodawcy o wyrażeniu zgody na ubieganie się o
przyznanie pomocy przez wnioskodawcę (dostarcza Zleceniodawca, jeśli dotyczy).
8. Oryginał lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa/upoważnienia
udzielonego przez wnioskodawcę do występowania w jego imieniu — jeżeli zostało
udzielone (dostarcza Zleceniodawca, jeśli dotyczy).
9. Zaświadczenie dotyczące małżonka wydane przez naczelnika właściwego urzędu
skarbowego:
a. potwierdzające brak wpisu w ewidencji podatników podatku dochodowego od osób
fizycznych z tytułu prowadzenia działów specjalnych produkcji rolnej, o których
mowa w § 3 ust. 3 pkt 3 rozporządzenia,
b. o okresach podlegania opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych
z tytułu prowadzenia działów specjalnych produkcji rolnej, o których mowa w § 3 ust.
3 pkt 3 rozporządzenia (dostarcza Zleceniodawca).
10. Wydruk podsumowania biznesplanu.
11. Kopia dokumentu tożsamości wnioskodawcy (dostarcza Zleceniodawca).
12. Oświadczenie osoby przekazującej gospodarstwo o wyrażeniu zgody na
przeprowadzenie kontroli przez Agencję oraz o zgodzie na udostępnianie i
przetwarzanie danych osobowych.
13. Dokumenty potwierdzające posiadanie kwalifikacji zawodowych, o których mowa
w § 5 ust. 1 rozporządzenia (dostarcza Zleceniodawca).
Inne załączniki:
1. ………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………………………
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany oświadczam, że dane podane w niniejszym formularzu są zgodne z
prawdą.
Podpis ………………..…… miejscowość ……………….…. dnia …..-…..-2015 r.
* Niniejszy formularz stanowi własność Liparis Sp.j. nie może być kopiowany, powielany, zmieniany, edytowany,
pobierany, modyfikowany, transmitowany lub dystrybuowany w jakikolwiek sposób, w jakiejkolwiek formie, w
całości lub w części, bez uprzedniej pisemnej zgody Spółki. Dozwolone jest kopiowanie i drukowanie fragmentów
Strony wyłącznie do użytku osobistego i niekomercyjnego na osobistym komputerze użytkownika.