wniosek

Halinów, dn. ...........................
..................................................................
imię i nazwisko właścicieli działki lub nazwa jednostki organizacyjnej
..................................................................
adres zameldowania
..................................................................
adres do korespondencji
..................................................................
telefon
Urząd Miejski w Halinowie
ul. Spółdzielcza 1
05-074 Halinów
WNIOSEK o zezwolenie na usunięcie drzewa/krzewu
Zwracam się o zezwolenie na usunięcie drzew (a) / krzewów *
z nieruchomości................. (nr ew. działki) położonej w......................... (miejscowość) przy ulicy
............................................................................................................................
A.
Tytuł prawny do nieruchomości ................................................................................
(własność, użytkowanie wieczyste, dzierżawa, najem)
B.
Właściciel nieruchomości ..........................................................................................
(imię i nazwisko)
C. Gatunek i obwód pnia (w cm) drzewa mierzonego na wysokości 130 cm lub powierzchnia
gruntu
zajmowana
przez
krzewy:
1. ....................................................
4. ...................................................
2. ....................................................
5. ...................................................
3. ....................................................
6. ...................................................
D.
Przeznaczenie terenu, na którym rośnie drzewo/krzew (w planie zagospodarowania
przestrzennego gminy):
.......................................................................................................................................................
E.
Przyczyna usunięcia drzewa/krzewu:
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
F.
Termin usunięcia: ...............................................................................................................
G.
Miejsce przesadzenia drzewa/krzewu: ...............................................................................
.........................................................................................................................................................
Oświadczam, że jestem osobą fizyczną i nie * prowadzę działalności gospodarczej
* niepotrzebne skreślić
........................................................
czytelny podpis
H. WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI
1. Zgoda właściciela działki na usunięcie drzew/krzewów w przypadku, gdy o usunięcie wnioskuje dzierżawca,
najemca, użytkownik wieczysty (właścicielem działki są wszyscy jej współwłaściciele).
2. Mapa działki z zaznaczonym drzewostanem przewidzianym do wycięcia – w przypadku wycięcia ponad 4
drzew.
3. Przy wycięciu pod inwestycję np. budowy domu ponad 5 drzew należy przedstawić inwentaryzację wszystkich
drzew na działce z zaznaczonymi drzewami przeznaczonymi do wycięcia wraz z opisem rodzaju i obwodu pni na
wys. 130 cm.
Sprawa o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew/krzewów jest zwolniona w całości z opłaty skarbowej.
Burmistrz Halinowa nie wydaje zezwoleń na wycięcie drzew z terenów leśnych – w/w kompetencje ma leśniczy,
który przyjmuje w tut. Urzędzie w I i III środę m-ca w godzinach 8.00.- 11.00