Formularz kontaktowy dla „profesjonalisty”

FKP.03a
Formularz kontaktowy dla „profesjonalisty”
Fundacja Biuro Służby Krajowej Anonimowych Alkoholików w Polsce
Tabela nr 1.
Dane osobiste (wypełniamy dużymi literami)
Imię
Nazwisko
Zawód wykonywany
E-mail
Telefon kontaktowy
Tabela nr 2.
Dane do korespondencji (wypełniamy dużymi literami)
Ulica, nr domu / nr mieszkania
Kod pocztowy
Miasto
Kraj
Zgoda na prenumeratę biuletynu „Wieści z AA”
(postaw znak X we właściwym polu)
[ ]TAK [ ]NIE
1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Fundacja Biuro Służby Krajowej Anonimowych
Alkoholików w Polsce (w skrócie BSK AA) z siedzibą: 00-020 Warszawa, ul. Chmielna 20.
2) Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
3) Podanie danych osobowych jest dobrowolne.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu:
- otrzymywania droga elektroniczną biuletynu pt. „Wieści z AA”1, otrzymywania zaproszeń do udziału w
spotkaniach AA oraz istotnych informacji związanych z działalnością Wspólnoty AA.
__________________________________
Data i podpis
Formularz w wersji elektronicznej należy wysłać na adres e-mail: [email protected]
Formularz w wersji papierowej należy wysłać Pocztą Polską w kopercie zaadresowanej:
Fundacja Biuro Służby Krajowej, skr. poczt. 243, 00-950 Warszawa 1
1
Tylko w przypadku zaznaczenia opcji związanej z prenumerata biuletynu „Wieści z AA”