Pobierz Skierowanie do programu IN VITRO

Skierowanie do Programu Leczenia Niepłodności Metodą Zapłodnienia Ustrojowego
Potwierdzam, że Pani/Pan
…………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………….
byli objęci leczeniem z powodu niepłodności, od dnia ………………………………………………….
……………………………………
(data, pieczątka i podpis lekarza)
Proszę w poniższym wykazie zaznaczyć wskazania do zastosowania procedury zapłodnienia „in vitro”,
wykonane dotychczas badania i zastosowane metody leczenia.
Wskazania do przeprowadzenia procedury zapłodnienia „in vitro” (właściwe zaznacz x):
□ czynnik jajnikowy
□ czynnik jajowodowy
□ endometrioza
□ czynnik męski
□ niepłodność niewyjaśnionego pochodzenia (idiopatyczna)
□ pacjent z odroczoną płodnością z powodów onkologicznych oraz zakaźnych
Wykonane badania (właściwe zaznacz x):
□ badania hormonalne
□ posiewy mikrobiologiczne
□ ocena drożności jajowodów
□ laparoskopia
□ ocena nasienia męskiego
□ zabiegi operacyjne
Zastosowane metody terapii (właściwe zaznacz x):
□ stymulacja owulacji
□ inseminacja
□ leczenie infekcji urogenitalnych
□ leczenie hormonalne
□ leczenie operacyjne
□ leczenie onkologiczne
□ leczenie przeciwzakaźne
UWAGA! Na wizytę kwalifikującą do programu zapłodnienia „in vitro” proszę zabrać ze sobą kserokopie powyżej
zaznaczonej dokumentacji medycznej
Centrum Leczenia Niepłodności NOVOMEDICA
41-400 Mysłowice ul. Ks. N. Bończyka 34
telefon: 32 / 318 27 41, 32 / 316 37 71, 604 952 503
e-mail: [email protected]