zgoda - Wydział Nauk Biologicznych

Wrocław, ……………………
ZGODA RODZICÓW NA UDZIAŁ W PROGRAMIE EDUKACYJNYM
„MÓJ PIERWSZY UNIWERSYTET”
ORAZ ZGODA NA ROZPOWSZECHNIANIE WIZERUNKU
(DLA UCZESTNIKÓW, KTÓRZY NIE OSIĄGNĘLI PEŁNOLETNOŚCI)
Ja, niżej podpisana/podpisany.................................................................................,
(imię i nazwisko)
legitymująca/legitymujący się dowodem osobistym nr . .............................................,
(seria i numer dowodu osobistego)
wyrażam zgodę na udział mojego dziecka
............................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
……………………………………………………………………...............................................................
w Programie Edukacyjnym „Mój Pierwszy Uniwersytet” organizowanym przez Uniwersytet
Wrocławski Wydział Nauk Biologicznych w roku akademickim ………………………….....……………
Jednocześnie oświadczam, że ponoszę pełną odpowiedzialność za udział dziecka w
Programie Edukacyjnym „Mój Pierwszy Uniwersytet” i wyrażam zgodę na obowiązkowe
ubezpieczenie dziecka przez Wykonawcę u Ubezpieczyciela wyłonionego w drodze
negocjacji na podstawie zawartej polisy ubezpieczeniowej.
Wyrażam także zgodę na nieograniczone czasowo rozpowszechnianie wizerunku mojego
dziecka ............................................... przedstawionego na fotografiach oraz
(imię i nazwisko dziecka)
w materiałach filmowych wykonanych w trakcie zajęć realizowanych podczas Programu
Edukacyjnego Mój Pierwszy Uniwersytet — w szczególności na:
a) powielanie zdjęć/materiałów filmowych w dowolnej liczbie i w dowolny sposób,
łącznie z przesyłaniem i zapisywaniem na nośnikach zapisu dźwięku i obrazu
jak również na cyfrowych nośnikach zapisu,
b) rozpowszechnianie, publiczne udostępnianie i wprowadzanie w obieg
materiałów lub ich zwielokrotnionych egzemplarzy w publikacjach, jak również
na nośnikach zapisu obrazu i dźwięku oraz na cyfrowych nośnikach zapisu,
udostępnianie w sieci internetowej,
c) nadawanie/emisji materiałów,
d) opracowywanie
materiałów
czyli
tłumaczenia,
skrócenia,
przeróbki,
ew. tworzenie wycinków zdjęć, łączenie zdjęć (kolaże, montaże)
e) przekazywanie wymienionych praw na potrzeby instytucji powiązanych.
Powstałe w ramach Programu Edukacyjnego Mój Pierwszy Uniwersytet materiały,
wykorzystywane będą przez Uniwersytet Wrocławski w celach informacyjnych,
reklamowych i marketingowych.
Jednocześnie oświadczam, iż nie będę zgłaszał/zgłaszała żadnych dodatkowych
roszczeń wobec Uniwersytetu Wrocławskiego z tytułu eksploatacji materiałów filmowych
i fotografii z wizerunkiem mojego dziecka.
…………………………………………………………………
(Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego)