Konsekwencje braku badania przeglądowego przeciwciał w czasie
Transkrypt
Konsekwencje braku badania przeglądowego przeciwciał w czasie
diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics Diagn Lab 2014; 50(4): 329-332 Praca oryginalna • Original Article Konsekwencje braku badania przeglądowego przeciwciał w czasie trwania ciąży – opis przypadku Consequences of the absence of the antibodies screening during pregnancy – a case report Brygida Beck Medyczne Centrum Naukowo-Diagnostyczne BB-Med, Medyczne Laboratorium Diagnostyczne, Opole Streszczenie Wstęp: Opisano przypadek wytworzenia trzech rodzajów przeciwciał do antygenów krwinki czerwonej, poronienie i śmierć płodu w efekcie braku badania przeglądowego przeciwciał w czasie trwania ciąży Materiał i metody: Materiałem do badań była surowica krwi pacjentki, w której wykonano badania przeglądowe przeciwciał metodami mikrokolumnowymi. Badania wykonywane zostały przy użyciu odczynników firmy Grifols. Wyniki: Pacjentka w przebiegu kolejnych trzech ciąż wytworzyła trzy rodzaje przeciwciał z układu grupowego Rh: anty-D, anty-C i anty-E. Wniosek: Przedstawiony przypadek kliniczny dowodzi, że pomimo dostępności narzędzi diagnostycznych i metod leczenia Choroby hemolitycznej płodu/noworodka (ChHP/N) oraz odpowiednich przepisów są przypadki nieprzestrzegania zasad dobrej praktyki oraz etyki zawodowej. Summary Background and the aim of the research: The case of the production of three types of antibodies to red blood cell antigens, miscarriage and fetal death in the result of the lack of antibodies screening during pregnancy Materials and methods: The study used the patient’s blood serum. Antibodies screening serum tests were performed. Tests were performed using reagents from Grifols. Microcolumns methods were used. Results: The patient in the course of the next three pregnancies produced the three types of antibodies with the Rh group system: anti-D, anti-C and anti-E. Conclusion: The presented case report demonstrates that despite the availability of diagnostic tools and treatments Hemolytic disease of the fetus/newborn (HDN), and the relevant provisions are the cases of non-compliance to good practice and professional ethics. Słowa kluczowe: badania laboratoryjne, badanie przeglądowe przeciwciał, ciąża Key words: laboratory tests, antibodies screening, , pregnancy Wstęp Wczesne rozpoznanie konfliktu matczyno-płodowego, wykrycie przeciwciał do antygenów krwinek czerwonych, odpowiedzialnych za chorobę hemolityczną płodu/noworodka (ChHP/N) oraz monitorowanie miana przeciwciał matki w czasie ciąży, pozwala na zastosowanie w optymalnym dla dziecka czasie wewnątrzmacicznej diagnostyki i leczenia [1, 2]. Dlatego też, zgodnie z obecnym stanem wiedzy oraz obowiązującymi przepisami, u wszystkich kobiet ciężarnych, zarówno Rh ujemnych jak i Rh dodatnich należy przeprowadzać badania diagnostyczne mające na celu wykrycie u matek przeciwciał skierowanych do antygenów krwinek czerwonych dziecka (badanie przeglądowe przeciwciał, screening przeciwciał). Kobiety ciężarne powinny być kierowane na te badania diagnostyczne dwukrotnie: w okresie do 12 tygodnia oraz w 28 tygodniu ciąży [3]. Celem badań immunohematologicznych jest jak najwcześniejsze wykrycie przeciwciał odpornościowych do antygenów krwinek czerwonych dziecka w surowicy matki [4, 5, 6]. Podczas pierwszego badania oznacza się grupę krwi w układach ABO i Rh oraz przeprowadza się testy na obecność przeciwciał odpornościowych w surowicy matki. W kolejnym badaniu poszukuje się ponownie alloprzeciwciał odpornościowych. Jeżeli wyniki są ujemne, dalsze badania profilaktyczne dotyczą tylko kobiet Rh ujemnych i przeprowadza się je po porodzie. Badania te dotyczą profilaktyki konfliktu w zakresie antygenu D z układu Rh [3, 7, 8, 9]. Jeśli w badaniu przeglądowym wykazano jakiekolwiek reakcje dodatnie wskazujące na możliwość występowania przeciwciał, należy: dokonać ich identyfikacji dla oceny znaczenia klinicznego w patogenezie choroby hemolitycznej płodu/noworodka, wy329 www.diagnostykalaboratoryjna.eu konać badanie krwinek ojca celem przewidywania obecności antygenu do którego wykryto przeciwciała i oznaczyć miano tych przeciwciał w próbkach pobieranych w odstępach miesięcznych, a po 24 tygodniu ciąży nawet dwutygodniowych [3]. Celem pracy było przedstawienie konsekwencji braku badań przeglądowych przeciwciał oraz nieodpowiedniej profilaktyki ChHP/N, których następstwem było wytworzenie trzech rodzajów przeciwciał z układu grupowego Rh: anty-D, anty-E i anty-C, poronienie oraz ciąża obumarła. Opis przypadku Pacjentka (ur. 1976 r.) w przebiegu kolejnych trzech ciąż wytworzyła trzy rodzaje przeciwciał z układu grupowego Rh: anty-D, anty-C i anty-E. Pacjentka, której przypadek opisano ma oznaczoną grupę krwi B Rh (D) ujemny, fenotyp dccee kk (badanie wykonane w sierpniu 1998 roku). Ojciec dzieci ma grupę krwi B Rh (D) dodatni, fenotyp DCcEe kk (badanie wykonane w roku 2003). Pierwsza ciąża w roku 1998 zakończyła się poronieniem w 11 tygodniu jej trwania. Badanie przeglądowe przeciwciał wykonane w 7 tygodniu pierwszej ciąży, w sierpniu 1998, było ujemne. Pacjentka po poronieniu otrzymała 150 µg Immunoglobuliny anty-RhD. Ciąża druga w roku 1999 zakończyła się cesarskim cięciem z powodu porodu niepostępującego z zagrażającym niedotlenieniem wewnątrzmacicznym. W czasie trwania tej ciąży nie wykonano badań przeglądowych przeciwciał. Jedynym badaniem wykonanym w tej ciąży jest badanie USG z dnia 04.08.1999., którego wynik był prawidłowy. W wyniku cięcia cesarskiego w dniu 28.12.1999 pacjentka urodziła żywe dziecko. Po porodzie podano Immunoglobulinę anty-RhD bez wykonania badań kwalifikujących do jej podania. Ciąża trzecia w roku 2003 zakończyła się obumarciem płodu w 36 tygodniu ciąży (08.08.2003). Badanie przeglądowe przeciwciał było wykonywane 19.02.2003 i dało wynik dodatni ze wszystkimi krwinkami wzorcowymi w testach: PTA LISS (Pośredni test antyglobulinowy w środowisku soli fizjologicznej o niskiej sile jonowej), LEN (Test enzymatyczny w środowisku soli fizjologicznej o niskiej sile jonowej) i PEG (Pośredni test antyglobulinowy z zastosowaniem glikolu polietylenowego). W autokontroli nie stwierdzono aglutynacji. Kolejne badania wykonywane były w RCKiK – ich wyniki zawiera tabela I. W czasie trwania trzeciej ciąży wykonywano również badania USG (05.03.2003, 16.04.2003, 04.06.2003), w których nie stwierdzano Tabela 1 Badania identyfikacji przeciwciał wykonane w RCKiK 330 Data badania Miano p/c anty-D Miano p/c anty-C Miano p/c anty-E 05.03.2003 128 64 niskie 01.04.2003 128 64 niskie 20.05.2003 128 64 2 13.06.2003 256 128 4 12.08.2003 256 128 4 nieprawidłowości. Dopiero dnia 08.08.2003 stwierdzono m.in.: „Dachówkowate ułożenie kości. W ocenie Power Doppler bez cech unaczynienia mózgowego. Brak cech ruchu płodu. Akcja serca – brak. W ocenie kolor Doppler Power Doppler bez cech unaczynienia. Pępowina bez zachowanego przepływu. Wg miesiączki 36 tydzień. Łożysko położone na ścianie tylnej z przepływem w ocenie Power Doppler. Ilość płynu owodniowego znikoma. Zarys kręgosłupa zachowany. Wiek płodu wg bpd 30 tygodni. Wnioski: Obsoleta susp. Wskazana natychmiastowa konsultacja szpitalna.” Pacjentka uczęszczała też regularnie w czasie trwania ciąży do lekarza ginekologa – badania położnicze są zarejestrowane w karcie ciąży w 9, 12, 14, 18, 20, 26, 28, 32 i 34 tygodniu ciąży. Termin ostatniej wizyty w 34 tygodniu ciąży zapisano w dniu 23.07.2003. W dniu 08.08.2003 zgodnie z zapisem w karcie informacyjnej leczenia szpitalnego, pacjentka urodziła siłami natury martwy płód. W karcie informacyjnej widnieje również rozpoznanie: ciąża obumarła, konflikt serologiczny. Badania miana przeciwciał wytworzonych do krwinek czerwonych w roku 2008 dały następujące wyniki: anty-D w mianie 512, anty-C w mianie 64, anty-E w mianie 4. Badania w roku 2010, w których otrzymano wyniki: anty-D w mianie 512, anty-C w mianie 64, anty-E w mianie 4, zostały wykonane na zlecenie pacjentki przy użyciu metod mikrokolumnowych firmy Grifols. Pacjentka udostępniła również wszystkie swoje wcześniejsze wyniki. Dyskusja U podłoża ChHP/N leży reakcja immunologiczna pomiędzy przeciwciałami klasy IgG, wytwarzanymi przez matkę, a antygenami krwinek płodu. Najczęstszą bezpośrednią przyczyną konfliktu serologicznego jest płodowo-matczyny przeciek krwi, gdy do krążenia matki dostają się erytrocyty płodu, a antygeny grupowe odziedziczone od ojca różnią się od antygenów matki. Kontakt z takimi krwinkami może indukować odpowiedź immunologiczną ciężarnej. Liczba erytrocytów płodu ulega obniżeniu, co wraz ze wzrostem liczby erytroblastów i retikulocytów daje obraz anemii i erytroblastozy płodowej. Wynikiem choroby hemolitycznej jest niedokrwistość, niedotlenienie, pozaszpikowe krwiotworzenie oraz możliwe uszkodzenie śródbłonków naczyń, uszkodzenia komórek wątroby, mózgu, serca i szpiku kostnego, jako wynik bezpośredniego oddziaływania przeciwciał. W pozaszpikowym krwiotworzeniu ogniska krwiotwórcze w wątrobie i śledzionie są przyczyną powiększenia się tych narządów. Dochodzi do zaburzeń w funkcji wątroby co objawia się obniżeniem stężeń proDodatkowe zalecenia dukowanych przez nią białek (hipoproteinemia). i uwagi Rozwijająca się hipoproteinemia prowadzi do – badanie kontrolne miana wystąpienia obrzęków i przesięków do jam przeciwciał za miesiąc – badanie krwinek ojca. surowiczych. Wzmożona hemoliza krwinek czerwonych płodu prowadzi do nadmiernego wytwarzania bilirubiny, która może powodować Ryzyko wystąpienia CHHN żółtaczkę jeszcze przed porodem oraz zwiększone stężenie barwników żółciowych w płynie owodniowym. W przebiegu uogólnionego Diagn Lab 2014; 50(4): 329-332 obrzęku często dochodzi do obumarcia wewnątrzmacicznego płodu lub szybkiego zgonu po porodzie [1]. Wczesne rozpoznanie konfliktu matczyno-płodowego, wykrycie przeciwciał odpowiedzialnych za ChHP/N oraz monitorowanie miana przeciwciał matki w czasie ciąży, pozwala na zastosowanie w optymalnym dla dziecka czasie wewnątrzmacicznej diagnostyki i leczenia. Na wczesne rozpoznanie ChHP/N pozwala badanie przeglądowe przeciwciał w czasie trwania ciąży. Dodatnie reakcje w badaniu przeglądowym przeciwciał zobowiązują do dalszych badań, które pozwalają na identyfikację przeciwciał wytworzonych do antygenów krwinki czerwonej oraz ustalenie ich miana. Badanie grupy krwi i odpowiedniego fenotypu ojca dziecka pozwala na wyciągnięcie wniosków czy obecne w surowicy krwi matki dziecka przeciwciała są niebezpieczne w przebiegu danej ciąży i czy mogą doprowadzić do ChHP/N. Ewidentne objawy konfliktu serologicznego, spowodowane obrzękiem, można stwierdzić również w badaniu USG [2, 3, 7, 8, 9]. W opisanym przypadku w czasie trwania drugiej ciąży nie wykonano badań przeglądowych przeciwciał. W trzeciej ciąży pomimo zidentyfikowanych przeciwciał z układu Rh oraz narastania ich miana nie podjęto odpowiedniej diagnostyki i leczenia ChHP/N. Na potrzebę odpowiednicgo postępowania wskazywały również wyniki badań grupy krwi ojca dziecka – jego fenotyp w układzie Rh (DCcEe) zawierał wszystkie antygeny, do których pacjentka wytworzyła alloprzeciwciała. W wyniku braku jakichkolwiek działań ze strony prowadzącego ciążę lekarza ginekologa płód zginął z powodu rozwiniętej choroby hemolitycznej. Adres do korespondencji: dr n.med. Brygida Beck Medyczne Centrum Naukowo-Diagnostyczne BB-Med 45-367 Opole, ul. Mickiewicza 8/10 tel. 603 23 66 66 e-mali: [email protected] Zaakceptowano do publikacji: 29.12.2014 Wniosek Przedstawiony przypadek kliniczny dowodzi, że pomimo dostępności narzędzi diagnostycznych i metod leczenia ChHP/N oraz odpowiednich przepisów są przypadki nieprzestrzegania zasad dobrej praktyki oraz etyki zawodowej. Piśmiennictwo 1. Beck B, Malarska A, Rajca-Biernacka I. Medycyna laboratoryjna w profilaktyce i diagnostyce choroby hemolitycznej płodu i noworodka. Laboratorium 2007, 5: 47-50. 2. Illanes S, Soothill P. Management of red cell alloimmunisation in pregnancy: the non-invasive monitoring of the disease. Prenat Diagn 2010, 30: 668-673. 3. Brojer E. Immunologia transfuzjologiczna krwinek czerwonych. Obowiązujące badania u krwiodawców, pacjentów i u kobiet ciężarnych wykonywane lub/i nadzorowane przez centra. In: Medyczne zasady pobierania krwi, oddzielania jej składników i wydawania, obowiązujące w jednostkach organizacyjnych publicznej służby krwi. Red. Łętowska M. Instytut Hematologii i Transfuzjologii Warszawa, 2014, 7: 321-420. 4. Pelc K, Stępień K, Błaszków A, Beck. B. Częstość występowania przeciwciał do antygenów krwinek czerwonych u kobiet ciężarnych województwa opolskiego. Family Med Prim Care Rev 2009, 11: 50-52. 5. Hadley AG. A comparison of in vitro tests for predicting the severity of haemolytic disease of the fetus and newborn. Vox Sang 1998; 74 Suppl 2: 375-383. 6. Hadley AG. Laboratory assays for predicting the severity of haemolytic disease of the fetus and newborn. Transpl Immunol 2002, 10: 191-198. 7. Urbaniak SJ, Greiss MA. RhD haemolytic disease of the fetus and the newborn. Blood Rev 2000, 14: 44-61. 8. Koelewijn JM, Vrijkotte TG, de Haas M, van der Schoot CE, Bonsel GJ. Risk factors for the presence of non-rhesus D red blood cell antibodies in pregnancy. BJOG. 2009, 116: 655-664. 9. Bricca P, Guinchard E, Guitton Bliem C. Management of feto-maternal red cell allo-immunizations. Transfus Clin Biol. 2011, 18: 269-276 331 www.diagnostykalaboratoryjna.eu 332