Cel tworzenia koszyka świadczeń • Określenie, do czego mają

Koszyk Świadczeń
Warszawa, 5.06.2008
Cel tworzenia koszyka świadczeń
• Określenie, do czego mają prawo ubezpieczeni
w ramach systemu finansowanego ze środków
publicznych
• Zdefiniowanie, co moŜe być oferowane
w ramach ubezpieczeń dodatkowych
• Uszczelnienie systemu finansowania ze środków
publicznych świadczeń opieki zdrowotnej
1
Świadczenia gwarantowane
Świadczenie gwarantowane - świadczenie opieki
zdrowotnej (w tym m.in. leki) w całości
finansowane albo współfinansowane ze środków
publicznych
Świadczenia niegwarantowane
Świadczenie niegwarantowane – świadczenie
opieki zdrowotnej niefinansowane ze środków
publicznych
2
Kryteria kwalifikacji świadczeń do koszyka
określone ustawowo
1) wpływ na poprawę zdrowia społeczeństwa przy
uwzględnieniu:
a) podstawowych priorytetów zdrowotnych, w szczególności
dotyczących:
• leczenia chorób nowotworowych,
• leczenia chorób psychicznych,
• leczenia chorób układu krąŜenia,
• opieki nad kobietą w ciąŜy,
• opieki nad matką i dzieckiem, w tym przewlekłych chorób wieku
dziecięcego,
• zapobiegania wypadkom i urazom oraz leczenia ich skutków,
b) wskaźników zapadalności, chorobowości lub śmiertelności.
Kryteria kwalifikacji świadczeń do koszyka c.d.
2) skutki następstw choroby lub stanu zdrowia,
w szczególności prowadzące do:
•
•
•
•
•
przedwczesnego zgonu,
niezdolności do samodzielnej egzystencji w rozumieniu przepisów
o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych,
niezdolności do pracy w rozumieniu przepisów o emeryturach
i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych,
przewlekłego cierpienia,
obniŜenia jakości Ŝycia.
3
Kryteria kwalifikacji świadczeń do koszyka c.d.
3) znaczenie dla zdrowia społeczeństwa,
przy uwzględnieniu następujących cech:
•
•
•
•
ratowania Ŝycia i prowadzenia do pełnego wyzdrowienia,
ratowania Ŝycia i prowadzenia do poprawy stanu zdrowia,
zapobiegania przedwczesnemu zgonowi,
poprawiania jakości Ŝycia bez istotnego wpływu na jego długość.
Kryteria kwalifikacji świadczeń do koszyka c.d.
4) skuteczność kliniczna i bezpieczeństwo
5) poziom efektywności kosztów lub uŜyteczności
6) skutki finansowe dla podmiotów zobowiązanych
do finansowania świadczeń ze środków publicznych
4
Zakres świadczeń finansowanych ze środków
publicznych – stan obecny
1. Szczegółowe katalogi świadczeń określone przez Narodowy Fundusz
Zdrowia.
2. Wykazy leków refundowanych, wykaz przedmiotów ortopedycznych
oraz zakres świadczeń stomatologicznych, finansowane ze środków
publicznych i określone w rozporządzeniach Ministra Zdrowia.
3. Świadczenia nie ujęte w załączniku do ustawy o świadczeniach
opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Podstawowa opieka zdrowotna
• Opieka lekarska i pielęgniarska w poz
(opieka ambulatoryjna, w tym opieka w domu chorego,
badania diagnostyczne).
• Świadczenia lekarza pielęgniarki poz udzielane
w związku z zachorowaniem, poza godzinami pracy
określonymi w umowie.
• Opieka pielęgniarska w środowisku nauczania
i wychowania.
4,7 mld zł
5
Ambulatoryjna opieka specjalistyczna
Ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne – porady
specjalistyczne, np.:
• poradnia kardiologiczna;
• poradnia alergologiczna;
• poradnia ginekologiczna
3,3 mld zł
Za wyjątkiem określonych w załączniku do ustawy
o świadczeniach, np.: poradnictwo seksuologiczne,
z wyłączeniem osób ze znacznym stopniem
niepełnosprawności
Refundacja leków
• Leki podstawowe oraz leki recepturowe są wydawane za
odpłatnością ryczałtową;
• Leki uzupełniające za odpłatnością w wysokości 30 % albo 50 %
ceny leku;
• Leki stosowane w leczeniu chorób zakaźnych, psychicznych,
upośledzeniu umysłowym i niektórych chorobach przewlekłych
wydawane są bezpłatnie albo za opłatą ryczałtową albo za
odpłatnością w wysokości 30 % albo 50 % ceny leku;
• Przy ustalaniu odpłatności uwzględniany jest limit ceny.
Ponad 7 mld
6
Zaopatrzenie w produkty lecznicze, wyroby
medyczne i środki pomocnicze
Określono w rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie
szczegółowego wykazu wyrobów medycznych będących
przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych,
wysokość udziału własnego świadczeniobiorcy w cenie ich
nabycia, kryteria ich przyznawania, okresy uŜytkowania, a
takŜe wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi
podlegające naprawie w zaleŜności od wskazań medycznych
570 mln zł
Rehabilitacja lecznicza
Zakres zabiegów ustalony przez NFZ
ok.1,3 mld zł
7
Leczenie stomatologiczne
Wykaz świadczeń jest określony w rozporządzeniu Ministra
Zdrowia (poszerzony zakres dla dzieci i kobiet w ciąŜy).
1,3 mld zł
Lecznictwo uzdrowiskowe
Świadczenia lecznictwa uzdrowiskowego (za wyjątkiem
kosztów przejazdu na leczenie uzdrowiskowe i z leczenia
uzdrowiskowego oraz częściowej odpłatności za koszty
wyŜywienia i zakwaterowania w sanatorium uzdrowiskowym
ponoszonych przez ubezpieczonego – w zaleŜności
od standardu i sezonu od 7,5 zł do 30 zł)
392 mln zł
8
Świadczenia pielęgnacyjne-opiekuńcze i
paliatywno-hospicyjne
Świadczenia w zakładzie opiekuńczo-leczniczym,
pielęgnacyjno-opiekuńczym lub w zakładzie rehabilitacji
leczniczej (za wyjątkiem okreslonych kosztów wyŜywienia
i zakwaterowania ponoszonych przez ubezpieczonego –
miesięczna opłata 250% najniŜszej emerytury, nie wiecej
jednak niŜ 70 % miesięcznego dochodu).
734 mln zł
Ratownictwo medyczne
Działanie zespołów ratownictwa medycznego (finansowane
z budŜetu państwa)
1,1 mld zł
Działania szpitalnych oddziałów ratunkowych (finansowane
przez NFZ)
27 mln zł
9
Programy profilaktyczne i zdrowotne
240 mln zł
Leczenie psychiatryczne i uzaleŜnień
1,4 mld zł
10
Terapeutyczne programy lekowe
Programy onkologiczne i nieonkologiczne
850 mln zł
Świadczenia zdrowotne gwarantowane ze środków budŜetowych Ministra Zdrowia w 2008 r.
Świadczenia wysokospecjalistyczne
Programy zdrowotne
Zakup
szczepionek
Ratownictwo
medyczne
W celu
wykonywania
obowiązkowych
szczepień
ochronnych
zgodnie z
obowiązującym
Kalendarzem
szczepień
Działalność
lotniczych
zespołów
ratownictwa
medycznego
realizowaneg
o przez
Lotnicze
Pogotowie
Ratunkowe
Świadczenia dla
osób
nieubezpieczonych
Przeszczepienie szpiku
(autologicznego, allogenicznego od
rodzeństwa identycznego w HLA lub
od dawcy alternatywnego)
Program badań przesiewowych noworodków w
Polsce
Przeszczepienie wątroby, nerki, nerki i
trzustki, serca, płuca, serca i płuca
oraz rogówki
Narodowy program zwalczania chorób
nowotworowych
Immunoablacja w leczeniu aplazji
szpiku
Narodowy program profilaktyki i leczenia
chorób układu sercowo-naczyniowego na lata
2006 - 2008
Radioterapia przy zastosowaniu
specjalnej techniki naświetlania:
stereotaktyczna, konformalna,
niekoplanarna
Narodowy program leczenia hemofilii na lata
2005 - 2011
Brachyterapia ze sterotaksją
mózgową
Leczenie antyretrowirusowe osób Ŝyjących z
HIV w Polsce
Operacje wad wrodzonych serca u
niemowląt
Program prewencji i leczenia cukrzycy w Polsce
2006 - 2008
Operacja wad serca i aorty piersiowej
w krąŜeniu pozaustrojowym
Program kompleksowej diagnostyki i terapii
wewnątrzmacicznej w profilaktyce następstw
powikłań wad rozwojowych i chorób płodu
Diagnostyczne cewnikowanie serca,
biopsja mięśnia sercowego u dzieci do
18 lat
Narodowy program rozwoju medycyny
transplantacyjnej na lata 2006 - 2009
Krajowy Program
Zapobiegania AIDS
Kardiologiczne zabiegi interwencyjne
u dzieci do lat 18, w tym przezskórne
zamykanie przecieków z uŜyciem
zestawów zamykających
Program monitorowania stanu zdrowia jamy
ustnej populacji polskiej
Krajowy Program
Przeciwdziałania
Narkomanii
Mechaniczne, pozaustrojowe
wspomaganie serca pulsacyjnymi
sztucznymi komorami
Dla osób, które
spełniają kryterium
dochodowe z ustawy
o pomocy społecznej
Pozostałe
Dla kobiet w ciąŜy
i dzieci do 18 lat
Dla chorych na
gruźlicę i inne
choroby zakaźne
Dla chorych
psychicznie,
narkomanów
i alkoholików
Program zapobiegania otyłości i nadwadze
oraz przewlekłym chorobom niezakaźnym
poprzez poprawę Ŝywienia i aktywność fizyczną
396,9 mln zł
Świadczenia
udzielane przez
Centralny Ośrodek
Medycyny Sportowej
dla kadry narodowej
Medycyna pracy leczenie osób
pracujących przy
produkcji wyrobów
zawierających azbest
Świadczenia dla osób
skierowanych na
leczenie poza
granicami kraju jeśli
świadczenia nie są
wykonywane w
Polsce
Narodowy Program
Profilaktyki i
Rozwiązywania
Problemów
Alkoholowych
Inne
397,4 mln zł
Świadczenia
udzielane
cudzoziemcom
61,5 mln zł
37,6 mln zł
59,3 mln zł
25,6 mln zł
11
Finansowanie z budŜetu bezpłatnych obdukcji
dla dzieci - ofiar przemocy w rodzinie
(na wniosek rodziców)
Leczenie szpitalne – oddziały szpitalne
Szczegółowe katalogi świadczeń określone przez
NFZ, który planuje zastąpić je systemem rozliczeń
opartym na Jednorodnych Grupach Pacjentów (JGP)
19 mld zł
12