1 Drodzy Rodzice, Opiekunowie! Poniżej przed Państwem znajduje

1 Drodzy Rodzice, Opiekunowie! Poniżej przed Państwem znajduje

Drodzy Rodzice, Opiekunowie!
Poniżej przed Państwem znajduje się ankieta oceniająca aktywność fizyczną, nawyki
żywieniowe oraz stan zdrowia populacji dzieci. Ankieta jest całkowicie anonimowa, a jej
wypełnienie nie powinno zająć dłużej niż 5 minut. Proszę udzielić odpowiedzi na każde z pytań
dotyczących Państwa dziecka.
OPIEKUN WYPEŁNIAJĄCY ANKIETĘ:
 Ojciec
 Matka
 Inny opiekun (proszę wpisać ………………………………)
DANE PODSTAWOWE
Pomiar antropometryczny przeprowadzony przez pielęgniarkę szkolną (proszę wpisać
odpowiednio wartości oznaczone dla wagi i wzrostu dziecka)
Waga (kg)
…………….
Wiek
Wzrost (cm) …………….
………………
Płeć (K/M) ………………
Miejsce zamieszkania:





Wrocław
Duże miasto (100 tys. mieszkańców i powyżej)
Średnie miasto (20-100 tys. mieszkańców)
Małe miasto (poniżej 20 tys. mieszkańców)
Wieś
AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA
1. Ile razy w ciągu ostatniego tygodnia dziecko było aktywne fizycznie poza
zajęciami W-F (tzn. wykonywało przynamniej 45 minut dziennie czynność
zwiększającą wydatek energetyczny organizmu, przyspieszającą akcję serca i
oddech):





mniej niż 1x/tygodniu
1-2x/tygodniu
3-4x/tygodniu
5-6x/tygodniu
7 i więcej razy/tygodniu
2. Czy dziecko uczestniczy w zajęciach W-F:
 tak
 nie (proszę podać dlaczego……………………………………………………………………..)
 jest zwolnione (proszę podać dlaczego…………………………………………………… )
1
3. Jak często dziecko wykonuje następujące czynności (proszę zaznaczyć
krzyżykiem w każdym wierszu i podać w ostatniej kolumnie, ile minut
tygodniowo dziecko przeznacza na poszczególne aktywności):
Rzadziej
1-2 razy 3-4 razy 5-6 razy
niż raz
w
w
w
Codziennie
w
tygodniu tygodniu tygodniu
tygodniu
Wcale
Ile minut
tygodniowo
Bieganie
Spacer
Jazda na
rowerze
Jazda na
deskorolce,
hulajnodze
Pływanie
Taniec
Sztuki walki
Prace
domowe
(sprzątanie,
odkurzanie)
Gry
zespołowe
(piłka nożna,
siatkówka,
koszykówka)
Inne (proszę
podać jakie)
4. Ile godzin dziennie dziecko średnio spędza poza domem, szkołą (na wolnym
powietrzu) w dni szkolne, przy umiarkowanej temperaturze powietrza:





mniej niż godzinę dziennie
1-2 godziny dziennie
3-4 godziny dziennie
5 i więcej godzin dziennie
dziecko w ogólne nie spędza czasu na świeżym powietrzu
2
5. Ile godzin dziennie dziecko średnio spędza poza domem, szkołą (na wolnym
powietrzu) w weekend/dni wolne, przy umiarkowanej temperaturze powietrza:





mniej niż godzinę dziennie
1-2 godziny dziennie
3-4 godziny dziennie
5 i więcej godzin dziennie
dziecko w ogólne nie spędza czasu na świeżym powietrzu
6. Ile godzin dziennie dziecko spędza przy komputerze (np. grając w gry
komputerowe), przed telewizorem lub używając telefonu komórkowego w dni
szkolne:
 mniej niż godzinę dziennie
 1-2 godziny dziennie
 3-4 godziny dziennie
 5 i więcej godzin dziennie
 dziecko w ogólne nie spędza czasu przed komputerem, telewizorem, nie używa
telefonu komórkowego
7. Ile godzin dziennie dziecko spędza przy komputerze (np. grając w gry
komputerowe), przed telewizorem lub używając telefonu komórkowego w
weekend/dni wolne:
 mniej niż godzinę dziennie
 1-2 godziny dziennie
 3-4 godziny dziennie
 5 i więcej godzin dziennie
 dziecko w ogólne nie spędza czasu przed komputerem, telewizorem, nie używa
telefonu komórkowego
8. Ile średnio godzin na dobę dziecko śpi (proszę podać orientacyjny przedział
godzinowy od… do…):
Ilość godzin snu na dobę:
…………
Przedział czasowy snu:
od godziny
:
do godziny
NAWYKI ŻYWIENIOWE
9. Ile posiłków dziennie dziecko spożywa:
 1-2
 3
 4-5
 >5
3
:
10. Czy dziecko podjada między posiłkami:
 NIE
 TAK, proszę podać przykładową przekąskę …………………………………………………………….
11. Czy dziecko codziennie spożywa w domu śniadanie?
 NIE
 TAK, proszę podać przykładowy posiłek…………………………………………………………………
12. Czy dziecko spożywa dodatkowo posiłki inne niż te przygotowane w domu,
szkole, przedszkolu, żłobku?
 NIE
 TAK, proszę podać przykładowy posiłek…………………………………………………………………
13. Ile godzin przed snem dziecko spożywa ostatni posiłek (proszę wpisać):
………………
14. Proszę podać 3 ulubione posiłki dziecka:
a. …………………………………………………..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
jak często dziecko spożywa wymienione posiłki?
……… x /w tygodniu
15. Czy dziecko pozostaje na diecie (proszę zakreślić prawidłową odpowiedź):
a. Bezglutenowej:
 TAK (jeśli tak, to od kiedy? ……………………………………………………………...)
 NIE
b. Eliminacyjnej z uwagi na alergie:
 TAK (jeśli tak, proszę wpisać rodzaj diety eliminacyjnej i od kiedy
dziecko jest na diecie ……………………………………………………………………….
…………………………………………………......... ...…………………………………………..)
 NIE
c. Redukcyjnej z uwagi na próbę odchudzania:
 TAK (jeśli tak, to od kiedy? ……………………………………………………………..)
 NIE
d. Innej:
 TAK (jeśli tak, proszę wpisać rodzaj diety i od kiedy dziecko jest na
diecie………………………………………………………………………………………………)
 NIE
4
Codziennie, kilka
razy dziennie
Codziennie,
raz dziennie
5-6x w tygodniu
3-4 razy w
tygodniu
1-2 razy w
tygodniu
1-3 razy w
miesiącu
Nigdy
16. Jak często dziecko spożywa następujące posiłki (proszę zaznaczyć krzyżykiem):
Warzywa
Owoce
Ziemniaki
Mleko i produkty mleczne (jogurty,
twaróg, kefir, maślanka, sery)
Pieczywo „ciemne”, żytnie
razowe, kasze
Pieczywo pszenne, kajzerki,
bułki, biały ryż
Ryby
Mięso drobiowe (kurczak, indyk,
kaczka)
Mięso czerwone (wołowina,
wieprzowina)
Wyroby wędliniarskie (parówki,
wędliny, kiełbaski, pasztety)
Jaja
Słodycze (czekolada, cukierki, lody,
Ile mililitrów/litrów
napoju dziennie
batoniki, ciasta, pączki, torty)
Przekąski słone (chipsy, popcorn,
orzeszki solone)
Napój Cola lub inne napoje
gazowane
Soki owocowe
Napoje owocowe, słodzone (także
smakowe wody mineralne)
Woda (mineralna, źródlana niegazowana
lub gazowana)
Fast food (np. hamburgery, pizza, frytki,
kebab)
5
CHOROBY LARYNGOLOGICZNE:
17. Czy dziecko choruje na obturacyjny bezdech senny/zespół bezdechu sennego:
 NIE
 TAK
 NIE WIEM
18. Czy dziecko choruje/chorowało na wysiękowe zapalenie ucha środkowego:
 NIE
 TAK
o Jeśli TAK, ile epizodów wysiękowego zapalenia ucha środkowego wystąpiło u
dziecka?...................................................................................................
o Czy wysiękowe zapalenie ucha środkowego było jednostronne czy
obustronne?..............................................................................................................
o Czy dziecko miało założone dreny uszne? (TAK/NIE)………………….
19. Czy dziecko przebyło ostre zapalenie ucha środkowego:
 NIE
 TAK, ile razy?..................................................................................................
20. Czy u dziecka występuje niedosłuch:
 NIE
 TAK
Jeśli TAK, jaki rodzaj niedosłuchu?
o Przewodzeniowy
o Odbiorczy
o Nie wiem
21. Czy u dziecka występuje/występował przerost migdałka gardłowego („trzeciego
migdałka”)?
 NIE
 TAK
22. Czy u dziecka występuje/występował przerost migdałków podniebiennych
(„migdałków bocznych”)?
 NIE
 TAK
23. Czy dziecko było
(gardłowego)?
 NIE
 TAK
operowane z powodu przerostu
trzeciego migdałka
24. Czy dziecko było operowane z powodu przerostu migdałków podniebiennych:
 NIE
 TAK
6
25. Czy wystąpiły jakieś powikłania po wyżej wymienionych operacjach:
 NIE
 TAK, jakie?...................................................................................................
26. Czy u dziecka występowały zapalenia zatok?
 NIE
 TAK, ile razy?.............................................................................................
27. Czy u dziecka występuje alergiczny nieżyt nosa?
 NIE
 TAK
28. Czy dziecko ma alergie?
 NIE
 TAK, proszę podać na co?..........................................................................
INNE CHOROBY WYSTĘPUJĄCE U DZIECKA
29. Nadciśnienie tętnicze:
 NIE
 TAK
30. Cukrzyca typu 1:
 NIE
 TAK
31. Cukrzyca typu 2:
 NIE
 TAK
32. Stłuszczenie wątroby:
 NIE
 TAK
33. Choroba nerek:
 NIE
 TAK, proszę podać jaka.......................................................
34. Astma:
 NIE
 TAK
35. Choroby układu mięśniowo-szkieletowego:
 NIE
 TAK, proszę podać jakie.......................................................
7
36. Epilepsja (padaczka):
 NIE
 TAK
37. „Zespoły genetyczne”:
 NIE
 TAK, jeżeli TAK proszę zakreślić właściwą odpowiedź:
o Zespół Downa
o Zespół Turnera
o Zespół Prader-Willi
o Zespół Bardet-Biedl
o Zespół Cohen
o Zespół Carpenter
38. Niedoczynność tarczycy:
 NIE
 TAK
39. Inne choroby:
 NIE
 TAK, proszę podać jakie………………………………………………………………………………………….
40. Czy dziecko przyjmuje jakieś leki:
 NIE
 TAK, proszę podać jakie………………………………………………………………………………………….
Serdecznie dziękuję za poświęcony przez Państwa czas!
Po wypełnieniu ankietę proszę zwrócić wychowawcy lub nauczycielowi WF
Państwa dziecka.
8