Formularz-zgloszeniowy Urz¹d Miejski w Wo³czynie

ZAŁĄCZNIK NR 1
Formularz zgłoszeniowy dla gmin z terenu województwa opolskiego do
Podkomitetu Monitorującego Program Operacyjny Kapitał Ludzki
Województwa Opolskiego na lata 2007 – 2013 (PKM PO KL)
1. Dane urzędu miasta/gminy
Nazwa:
Urząd Miejski w Wołczynie
Adres:
ul. Dworcowa 1 46-250 Wołczyn
Telefon kontaktowy: 077/ 41 18 340,
Fax:
077/ 41 88 344
E-mail:
[email protected]
Strona www:
wolczyn.gmina.pl
Osoba wyznaczona do bezpośrednich kontaktów:
GraŜyna Kunaszewska – naczelnik wydziału organizacyjnego
2. Dane osoby upowaŜnionej do wyznaczania kandydata na członka
Podkomitetu Monitorującego Program Operacyjny Kapitał
Ludzki Województwa Opolskiego na lata 2007 – 2013
(Proszę podać imię, nazwisko oraz pełnioną funkcję)
Jan Leszek Wiącek – Burmistrz Wołczyna
3. Dane kontaktowe proponowanego kandydata na członka
Podkomitetu Monitorującego Program Operacyjny
Ludzki Województwa Opolskiego na lata 2007 - 2013¹
Kapitał
Imię i nazwisko: Jan Leszek Wiącek
Stanowisko:
Burmistrz Wołczyna
Adres:
ul.DzierŜona 1 46-250 Wołczyn
Telefon:
077/ 41 88 444
Fax:
077/ 41 88 344
E-mail:
[email protected]
4. Krótka charakterystyka proponowanego kandydata na członka
Podkomitetu Monitorującego Program Operacyjny Kapitał
Ludzki Województwa Opolskiego na lata 2007 – 2013 wraz z
uzasadnieniem w pracach Podkomitetu.
Funkcję burmistrza pełni od 2002r.
W 2004r.wyróŜniony przez Opolską Kapitułę Laurów i Kompetencji
Srebrnym Laurem.Odznaczony Brązowym KrzyŜem Zasługi za pomoc
powodzianom.Posiada duŜe umiejętności pozyskiwania sponsorów,
środków pozabudŜetowych oraz wiedzę w zakresie pozyskiwania
i wykorzystania środków unijnych, zarządzania finansami w gospodarce
i administracji publicznej.Członek Regionalnego Komitetu Sterującego.
Zajmował się pozyskiwaniem środków unijnych , dzięki czemu zdobył
doświadczenie związane z realizacją i wdraŜaniem projektów
współfinansowanych ze środków unijnych.
¹ Zgłoszenie gmin powinno zawierać konkretną propozycję personalną przyszłego członka
podkomitetu oraz jego zastępcy (ogółem 2 osoby).
5. Oświadczenie kandydata na członka Podkomitetu Monitorującego
Program operacyjny Kapitał Ludzki Województwa Opolskiego na
lata 2007 – 2013 o wyraŜeniu zgody na udział i warunki pracy w
Podkomitecie oraz na przetwarzanie danych osobowych do celów
rekrutacji
Ja niŜej podpisany/a
Jan Leszek Wiącek
(imię i nazwisko)
WyraŜam zgodę na udział i warunki pracy w Podkomitecie Monitorującym Program
Operacyjny Kapitał Ludzki Województwa Opolskiego na lata 2007 – 2013 oraz wyraŜam
zgodę na przetwarzanie moich danych zawartych w przedstawionych przeze mnie
dokumentach dla potrzeb niezbędnych do realizacji procedury rekrutacji – zgodnie z Ustawą
z dnia 29.08.1997r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz.U. Nr 133, poz.883).
………………………………………
(podpis)
6. Oświadczenie kandydata na członka Podkomitetu Monitorującego
Program Operacyjny Kapitał Ludzki Województwa Opolskiego na
lata 2007 – 2013 o niekaralności, pełnej zdolności co czynności
prawnych oraz o korzystaniu z pełni praw publicznych
Ja niŜej podpisany/a
Jan Leszek Wiącek
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania wynikające z art. 233 k.k.
(podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy) oświadczam, Ŝe nie byłem/am karany/a za
przestępstwa popełnione umyślnie i nie toczy się przeciwko mnie postępowanie karne,
posiadam pełną zdolność do czynności prawnych oraz korzystam z pełni praw publicznych.
……………………………………..
(podpis)
7. Dane kontaktowe proponowanego kandydata na zastępcę członka
Podkomitetu Monitorującego Program Operacyjny
Ludzki Województwa Opolskiego na lata 2007 – 2013²
Kapitał
Imię i nazwisko: Bogusław Adaszyński
Stanowisko:
Zastępca Burmistrza Wołczyna
Adres:
46-255 Wierzbica Górna 23A
Telefon:
077/ 41 88 444
Fax:
077/ 41 88 344
E-mail:
[email protected]
8. Krótka charakterystyka proponowanego kandydata na zastępcę
członka Podkomitetu Monitorującego Program Operacyjny
Kapitał Ludzki Województwa Opolskiego na lata 2007 – 2013
wraz z uzasadnieniem w pracach Podkomitetu.
Funkcję zastępcy burmistrza pełni od grudnia 2002r.
Ukończył studia podyplomowe na Akademii Rolniczej we Wrocławiu
W zakresie wspólnej polityki rolnej,harmonizacji aktów prawnych oraz
systemów finansowania w Unii Europejskiej. Jest członkiem
Opolskiego Forum Urzędników Europejskich przy Opolskim Centrum
Demokracji Lokalnej w Opolu. Dysponuje wiedzą nt.Europejskich
Funduszy Społecznych oraz systemu edukacji w Polsce.
Jest osobą dyspozycyjną i zaangaŜowaną w realizację powierzonych zadań.
Posiada umiejętność pracy w zespole.
________________________________________________________________
²
Zgłoszenie gmin powinno zawierać konkretną propozycję personalną przyszłego członka
podkomitetu oraz jego zastępcy (ogółem 2 osoby).
9. Oświadczenie kandydata na zastępcę członka Podkomitetu
Monitorującego
Program
operacyjny
Kapitał
Ludzki
Województwa Opolskiego na lata 2007 – 2013 o wyraŜeniu zgody
na udział i warunki pracy w Podkomitecie oraz na przetwarzanie
danych osobowych do celów rekrutacji
Ja niŜej podpisany/a
Bogusław Adaszyński
(imię i nazwisko)
WyraŜam zgodę na udział i warunki pracy w Podkomitecie Monitorującym Program
Operacyjny Kapitał Ludzki Województwa Opolskiego na lata 2007 – 2013 oraz wyraŜam
zgodę na przetwarzanie moich danych zawartych w przedstawionych przeze mnie
dokumentach dla potrzeb niezbędnych do realizacji procedury rekrutacji – zgodnie z Ustawą
z dnia 29.08.1997r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz.U. Nr 133, poz.883).
………………………………………
(podpis)
10.Oświadczenie kandydata na zastępcę członka Podkomitetu
Monitorującego
Program
Operacyjny
Kapitał
Ludzki
Województwa Opolskiego na lata 2007 – 2013 o niekaralności,
pełnej zdolności co czynności prawnych oraz o korzystaniu z pełni
praw publicznych
Ja niŜej podpisany/a
Bogusław Adaszyński
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania wynikające z art. 233 k.k.
(podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy) oświadczam, Ŝe nie byłem/am karany/a za
przestępstwa popełnione umyślnie i nie toczy się przeciwko mnie postępowanie karne,
posiadam pełną zdolność do czynności prawnych oraz korzystam z pełni praw publicznych.
……………………………………..
(podpis)
11. Uzasadnienie udziału gminy w pracach Podkomitetu
Monitorującego
Program
Operacyjny
Kapitał
Ludzki
Województwa Opolskiego na lata 2007 – 2013
(Proszę krótko, maksymalnie 10 zdań, uzasadnić dlaczego Państwa kandydat powinien
uczestniczyć w pracach Podkomitetu Monitorującego Program Operacyjny Kapitał Ludzki
Województwa Opolskiego na lata 2007 – 2013)
Posiada duŜą umiejętność pozyskiwania sponsorów , środków pozabudŜetowych
Oraz wiedzę w zakresie pozyskiwania i wykorzystania środków unijnych, zarządzania
finansami w gospodarce i administracji publicznej.
Posiada umiejętność pracy w zespole i analizowania problemów.
Wołczyn, 07.08.2007r.
…………………………
Miejscowość, data
……………………………
podpis osoby upowaŜnionej
Do wyznaczenia kandydata
………………………….
pieczątka miasta/gminy