PSYCHOWENEROLOGIA
Transkrypt
PSYCHOWENEROLOGIA
Rozdział 18 Adam Reich, Jacek Szepietowski PSYCHOWENEROLOGIA Seksualność człowieka jest istotnym elementem jego tożsamości i poczucia własnej wartości, a wszelkie zaburzenia w tej sferze mają bezpośredni wpływ na jakość życia oraz relacje między partnerami. Rozwój psychiatrii i dermatologii spowodował, że w ostatnich latach pojawiło się kilka nowych jednostek chorobowych, które można zaliczyć do nowej dziedziny, nazywanej psychodermatologią. Poniżej przedstawiamy niektóre z nich. Zespoły bólowe okolicy anogenitalnej Skórne zespoły zaburzeń czucia warunkowane czynnikami psychogennymi charakteryzują się występowaniem bólu, który jest głównym objawem choroby, i którego nie można wytłumaczyć obecnością żadnej znanej choroby somatycznej. Odczuwane przez pacjentów dolegliwości są często bardzo dokuczliwe; wpływają na jakość ich życia, stając się nierzadko przyczyną zawodowego i (lub) społecznego wycofania chorych. Vulvodynia (vestibulodynia) Spośród zespołów zaburzeń czucia najczęstsza i najlepiej opisana jest vulvodynia, której patomechanizm nie został do chwili obecnej wyjaśniony, a skuteczna terapia nadal pozostaje dużym wyzwaniem. Vulvodynia jest definiowana jako zespół bólowy okolicy sromu o niejasnej etiologii, cechujący się okresowym lub stałym uczuciem bólu lub podobnego odczucia (np. pieczenia lub kłucia) w obrębie sromu, które utrzymuje się powyżej 6 miesięcy. Vulvodynia może być ograniczona, tzn. obejmować jedynie niewielką okolicę sromu, lub uogólniona i obejmować cały srom. Objawy vulvodynii mogą pojawiać się samoistnie lub zostać wywołane przez bodźce, które normalnie nie powodują bólu, np. dotyk lub delikatne uciskanie. ETIOLOGIA I EPIDEMIOLOGIA Etiologia choroby jest niejasna. Nie stwierdzono, jak dotąd, związku vulvodynii z chorobami przenoszonymi drogą płciową. W przeszłości sugerowano, że vulvodynia ma głównie charakter psychogenny, jednak nowsze badania wskazują na to, że kobiety z vulvodynią cechuje normalny poziom satysfakcji z pożycia małżeńskiego, a częstość występowania zaburzeń psychicznych jest wśród nich porównywalna do tej, jaką stwierdza się wśród ogólnej populacji kobiet. Nie stwierdzono, 341 Adam Reich, Jacek Szepietowski aby wśród kobiet z vulvodynią było więcej osób, które doświadczyły przemocy seksualnej, chociaż są także doniesienia mówiące o tym, że problemy te mogą występować częściej wśród kobiet, które w dzieciństwie były wykorzystywane seksualnie. Stwierdzono, że kobiety z vulvodynią mają, w porównaniu do grupy kontrolnej, zwiększoną gęstość włókien i zakończeń nerwowych w obrębie sromu oraz że występują u nich zaburzenia kurczenia się mięśni dna miednicy. Ponadto, kobiety z vulvodynią cechuje nie tylko zwiększona wrażliwość na dotyk w okolicy sromu, ale także obniżenie progu czucia i bólu w innych rejonach ciała. Pełne poznanie roli powyższych zaburzeń wymaga dalszych badań, choć wiele wskazuje na to, że w przyszłości vulvodynia może zostać zaliczona do zespołów bólowych pochodzenia neuropatycznego. Niedawno zasugerowano, że rozwojowi vulvodynii mogą sprzyjać zaburzenia odpowiedzi immunologicznej na alergizujące czynniki środowiskowe. Dokładna częstość występowania vulvodynii jest trudna do oszacowania, gdyż jej diagnoza jest rozpoznaniem z wykluczenia, a do chwili obecnej nie został opracowany żaden test, który mógłby jednoznacznie potwierdzić tę diagnozę. Opierając się na wynikach kilku badań nad vulvodynią, wydaje się, że jednoczasowo choroba może dotyczyć około 4-7% kobiet, natomiast ryzyko jej wystąpienia w ciągu całego życia wynosi około 9-18%. Choroba może pojawić się w każdym wieku, chociaż pierwsze objawy występują u kobiet zwykle między 20. a 50. r.ż. Ustalono, że kobiety z vulvodynią częściej cierpią z powodu innych schorzeń o podłożu psychogennym, m.in. zespołu przewlekłego zmęczenia, fibromialgii, depresji czy zespołu jelita drażliwego. OBRAZ KLINICZNY U niektórych kobiet objawy vulvodynii mogą pojawić się już w okresie dzieciństwa lub podczas pierwszego stosunku płciowego, podczas gdy u innych dopiero po wielu latach niebolesnego współżycia płciowego. Ból obecny w vulvodynii jest określany jako palący, niekiedy ostry, kłujący lub nawet „swędzący”. Większość kobiet odczuwa ból w chwili kontaktu fizycznego ze skórą sromu, np. w momencie wkładania tamponu higienicz- 342 nego, w trakcie stosunku płciowego lub w podczas badania ginekologicznego. Wiele z nich ogranicza lub zupełnie rezygnuje ze współżycia płciowego. Ból, jaki pojawia się w chwili „prowokowania”, ustępuje stopniowo, chociaż niektóre kobiety z vulvodynią mogą odczuwać ból lub dyskomfort w okolicy sromu przez wiele godzin, a nawet dni od „prowokacji”. Stopień nasilenia bólu może wahać się od łagodnego do dużego. W trakcie badania fizykalnego bolesna okolica może nie wykazywać żadnych odchyleń od normy lub jedynie niewielkie zmiany rumieniowe lub obrzękowe zajętego obszaru skóry. Wiele kobiet z vulvodynią zgłasza dolegliwości ze strony układu moczowego (np. częstomocz) bez jakichkolwiek innych cech jego zakażenia oraz przy ujemnych wynikach badań laboratoryjnych. Objawy vulvodynii pogarszają: stosunki płciowe, noszenie obcisłej odzieży, dotykanie okolicy sromu przez partnera, używanie tamponów, długotrwałe przebywanie w pozycji siedzącej oraz jazda na rowerze. Z kolei lekka odzież, rezygnacja z noszenia bielizny, przykładanie lodu na bolesną okolicę, rozluźnienie czy odpoczynek powodują zmniejszenie bólu. ROZPOZNANIE Rozpoznanie vulvodynii opiera się na informacjach zebranych podczas wywiadu z chorą oraz po wykluczeniu innych chorób o znanej etiologii. W ustaleniu rozpoznania może pomóc badanie za pomocą bawełnianej wymazówki. Test ten polega na delikatnym uciśnięciu kilku miejsc w obrębie przedsionka pochwy, który powoduje dyskomfort lub ból niemal u wszystkich kobiet cierpiących na vulvodynię. Uważa się, że test z wymazówką jest dodatni, jeśli badana kobieta oceni wywołany ból przynajmniej na 4 punkty w 10-stopniowej wizualnej skali analogowej. Ostatnio zaproponowano alternatywny test polegający na wkładaniu do pochwy i wyjmowaniu tamponu, czynność ta przypomina do pewnego stopnia stosunek płciowy i ból, jaki on powoduje u kobiet z vulvodynią. Warto pamiętać o tym, że rozpoznanie vulvodynii jest diagnozą z wykluczenia i należy ją różnicować z takimi chorobami, jak: alergiczne Rozdział 18 – Psychowenerologia zapalenie sromu, w którym występują objawy podrażnienia, rumień, pieczenie lub świąd sromu po ekspozycji na alergeny, przewlekła kandydoza sromu i pochwy (rumień, obrzęk, białawe upławy oraz dodatni wynik badania mikologicznego), liszaj płaski (białe, siateczkowate ogniska chorobowe na błonach śluzowych), liszaj twardzinowy, zespół nerwu sromowego (jednostronny ból okolic płciowych, często nasilający się w trakcie siedzenia), pochwica (bolesny skurcz mięśni dna miednicy obecny w trakcie badania i nasilający się pod jego wpływem), zanik sromu (blada, ścieńczała błona śluzowa) oraz śródnabłonkowa neoplazja sromu. LECZENIE Leczenie vulvodynii, poza przypadkami o znanej etiologii, jest mało skuteczne. Jako leczenie pierwszego rzutu wielu autorów uznaje trójcykliczne leki przeciwdepresyjne w połączeniu z miejscową aplikacją lignokainy, jednak kontrolowane badania uwzgledniające randomizację nie potwierdziły skuteczności niskich dawek amitryptyliny w redukowaniu bólu u kobiet z vulvodynią. Leczeniem alternatywnym może być zastosowanie gabapentyny lub pregabaliny, gdyż istnieje wiele opisów przypadków dokumentujących skuteczność tych leków w vulvodynii, a ponadto leki te powszechnie są stosowane w leczeniu bólu neuropatycznego. Pacjentki z vulvodynią mogą także odnieść korzyść z terapii psychologicznej, zwłaszcza poznawczej terapii behawioralnej i metody biofeedback; istnieją również doniesienia o korzystnym działaniu akupunktury. W skrajnie ciężkich przypadkach, opornych na inne metody leczenia, można rozważyć konieczność przeprowadzenia perineoplastyki lub vestibulektomii wraz z resekcją nadwrażliwego regionu pochwy. Pozostałe psychogenne zespoły bólowe okolicy anogenitalnej U mężczyzn ból o niejasnej etiologii może dotyczyć jąder (orchiodynia) i okolicy krocza; rzadziej mamy do czynienia z izolowanym bólem członka – fallodynią. Niekiedy pacjenci skarżą się na uczucie ucisku, „ciągnącego” bólu promieniującego do jąder, pieczenie dystalnej części cewki moczowej oraz ucisk w okolicy krzyżowej. Objawy te mogą być związane z problemami seksualnymi, osobowością anankastyczną, osobowością kompulsyjną lub konfliktami ze współmałżonkiem. W rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić zapalenie stercza, nowotwór jądra (ból jednostronny), zakażenie bakteryjne, np. różę członka, zapalenie żołędzi i napletka, zapalenie cewki moczowej, zapalenie ciał jamistych oraz chorobę Peyroniego. Anodynia (ból odbytu) często współistnieje z innymi zespołami bólowymi (np. vulvodynią czy fallodynią), chociaż czasami może występować w postaci izolowanej. Głównym objawem anodynii jest silny, długotrwały ból okolicy odbytu, którego nie można wytłumaczyć żadną patologią tej okolicy. Psychogenny ból odbytu może być uporczywy i nie ustępować nawet po zastosowaniu znieczulenia epiduralnego czy dordzeniowego. Świąd odbytu ETIOLOGIA I EPIDEMIOLOGIA Przyczyny świądu odbytu są różnorodne, począwszy od zanieczyszczenia tej okolicy kałem, po rozmaite choroby skóry. Należą do nich m.in. liszaj twardzinowy, atopowe zapalenie skóry, liszaj płaski, wyprysk kontaktowy, łojotokowe zapalenie skóry, łuszczyca czy trądzik odwrócony. Świąd sromu mogą wywołać niektóre pokarmy, m.in.: kawa, czekolada, pomidory, cytrusy, mleko krowie, alkohol, orzechy ziemne, różne, szczególnie ostre, przyprawy. Inną przyczyną świądu odbytu są zakażenia wirusowe i bakteryjne: brodawki płciowe, opryszczka narządów płciowych, zakażenia paciorkowcami beta-hemolizującymi, zakażenia 343