ze zużycia szczepionek

Załącznik nr 1
Sprawozdanie ze zuŜycia szczepionek
za okres od ....2009 do …...2009 r.
Lp.
Nazwa preparatu
Jednostka
Ilość
Liczba
miary
zuŜytej
podanych
u których
szczepionki
dawek
rozpoczęto
Liczba osób,
szczepienie
1
DTP - Szczepionka błoniczo-tęŜcowo-krztuścowa
adsorb. na wod. glinu inj. 0,5 ml
dawka
2
DTPa – szczepionka błoniczo-tęŜcowa z acelularnym komponentem
krztuścowym inj. 0,5 ml
dawka
3
DT - Szczepionka błoniczo-tęŜcowa
adsorb. na wod. glinu inj. 0,5 ml
dawka
4
D - Szczepionka błonicza
adsorb. na wod. glinu inj. 10 ml
fiolka
5
Td - Szczepionka tęŜcowo-błonicza
adsorb. na wod. glinu inj. 0,5 ml
dawka
6
d - Szczepionka błonicza
adsorb. na wod. glinu inj. 0,5 ml
dawka
7
TT - Szczepionka tęŜcowa
adsorb. na wod. glinu inj. 0,5 ml
dawka
8
Ty – Szczepionka durowa
inj. 10 ml
fiolka
9
TyT – Szczepionka durowo-tęŜcowa
inj. 10 ml
fiolka
10
Szczepionka p / gruźlicza BCG
inj. liof./10 dawek
fiolka
11
Szczepionka p / wzw typu B dla dzieci
inj. 0,5 ml
dawka
12
Szczepionka p / wzw typu B dla dorosłych
inj. 10 ml
dawka
13
Szczepionka p / odrze, śwince i róŜyczce
inj. 1 dawka
dawka
14
Szczepionka p / poliomyelitis (Ŝywa)
a 10 dawek
fiolka
15
Szczepionka p / poliomyelitis (zabita)
inj. 1 dawka
dawka
16
Szczepionka p / wściekliźnie inaktywowana
inj. 1 dawka
dawka
17
Szczepionka p / Haemophilus inflenzae typ b (Hib)
inj. 1 dawka
dawka
18
Szczepionka p / Pneumokokom
inj. 1 dawka
dawka
19
Szczepionka p / Ospie wietrznej
1 dawka
dawka
Wyjaśnienia dotyczące sprawozdania
moŜna uzyskać pod numerem telefonu:
Pieczątka imienna i podpis osoby
działającej w imieniu sprawozdawcy
(miejscowość i data)
0