Created with Raphaël 2.1.2 Wypowiedzenie umowy i zwrot
Transkrypt
Created with Raphaël 2.1.2 Wypowiedzenie umowy i zwrot
WYPOWIEDZENIE UMOWY I ZWROT SKŁADKI Z TYTUŁU NIEWYKORZYSTANEGO OKRESU UBEZPIECZENIA Imię i nazwisko Adres zamieszkania Nr tel. MACIF Życie TUW UL. BEMA 89 01-233 WARSZAWA Ja, niżej podpisany/-a _________________________________________________________________, niniejszym informuję, iż wypowiadam umowę _______________________________________, z zachowaniem okresu wypowiedzenia. Nazwa ubezpieczenia • nr polisy: _______________________________________________________________________________________________ • data zawarcia umowy ubezpieczenia: __________________________________________________________________ • PESEL Ubezpieczonego: ________________________________________________________________________________ Niniejszym oświadczam, iż jestem świadomy, że okres wypowiedzenia umowy ________________________________ Nazwa ubezpieczenia wynosi 2 miesiące, a umowa ubezpieczenia ulega rozwiązaniu z upływem ostatniego dnia okresu wypowiedzenia, czego konsekwencją jest wygaśnięcie ochrony ubezpieczeniowej w stosunku do Ubezpieczonego. W związku z faktem, iż w przypadku rozwiązania umowy ubezpieczenia Ubezpieczającemu przysługuje zwrot składki ubezpieczeniowej za okres niewykorzystanej ochrony ubezpieczeniowej, jako właściwy do zwrotu składki wskazuję następujący rachunek bankowy: 1.Dane posiadacza rachunku bankowego: 1)imię i nazwisko: 2)adres: • ulica: • numer domu: • numer mieszkania: • miejscowość: • kod pocztowy: 2.Numer rachunku: D D M M R R R ▼ Czytelny podpis Ubezpieczającego ▼ R MACIF Życie Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych — ul. Bema 89, 01-233 Warszawa, tel. + 48 22 535 02 00, faks + 48 22 535 02 01, www.macif.pl Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy XII Wydział Krajowego Rejestru Sądowego KRS 0000 1907 48, NIP 107-000-05-43, Kapitał zakładowy: 39 100 000 zł, Kapitał zakładowy wpłacony: 39 100 000 zł O.ZS/06/16 Miejscowość: Data: