KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA Proszę o przyjęcie

Załącznik nr 3 do zarządzenia nr 3/2015 Dyrektora
Żłobków Miejskich w Gliwicach z dnia 12.01.2015 r.
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA
Proszę o przyjęcie dziecka ……………….………………………………….do ….. Oddziału Żłobków Miejskich
(imię i nazwisko dziecka)
w Gliwicach przy ul. …………….………… na …… godzin dziennie i ….. posiłki od dnia ……………………..
I. DANE AKTUALIZACYJNE (dotyczy danych podanych we Wniosku o przyjęcie dziecka do żłobka, jeżeli
zaistniały zmiany):
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
II. DODATKOWE INFORMACJE (w przypadku ubiegania się rodziców o częściowe zwolnienie z opłaty
za pobyt dziecka w żłobku):
1. Łączna liczba członków rodziny pozostających we wspólnym gospod. domowym: ........ w tym pracuje: .......
Liczba dzieci pozostających na utrzymaniu rodziców: ..........
2. Na dziecko pobierane / nie pobierane* jest świadczenie rodzinne.
III. ZOBOWIĄZUJĘ/-JEMY SIĘ DO:
- przestrzegania postanowień Regulaminu Organizacyjnego Żłobków Miejskich w Gliwicach,
- dostarczenia niezbędnych dokumentów w celu przyjęcia i naliczenia opłaty za pobyt dziecka w żłobku.
OŚWIADCZAM/-MY, że podane w niniejszej karcie informacje są zgodne ze stanem faktycznym oraz
zobowiązuję/-emy się do aktualizacji powyższych danych w przypadku ich zmiany.
WYRAŻAM/-MY ZGODĘ NA przetwarzanie danych osobowych (w tym w systemie informatycznym)
dla potrzeb procesu rekrutacji oraz w zakresie i w celu zapewnienia dziecku prawidłowej opieki (zgodnie
z ustawą z dn. 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (j.t. Dz.U. z 2014 r., poz. 1182).
IV. Wraz ze złożeniem niniejszej karty zgłoszenia rezygnuję/nie rezygnuję* z przyjęcia dziecka do pozostałych
Oddziałów wskazanych w pkt II Wniosku o przyjęcie dziecka do żłobka.
V. Oświadczamy, że poprzez złożenie własnoręcznego podpisu zgodnie wyrażamy wolę aby nasze dziecko:
……………………………….……………... uczęszczało do żłobka (nie dotyczy rodzica samotnie wychowującego dziecko).
imię i nazwisko dziecka
Dane osoby, która podpisze umowę na pobyt dziecka w żłobku: ……………………………………………
imię i nazwisko rodzica/opiekuna
legitymujący/-ca się dowodem osobistym: ……………………………. (do okazania przy podpisywaniu umowy)
Gliwice, dn.………………………
Czytelne podpisy rodziców/opiekunów dziecka:
Matka: …………………………………….
Ojciec: ……………………………………
* niewłaściwe skreślić
DECYZJA O PRZYJĘCIU DZIECKA DO ŻŁOBKA
1. Dziecko zostało zakwalifikowane do ….. Oddziału Żłobków Miejskich w Gliwicach
od dnia …………………… na ……… godzin oraz ……… posiłki dziennie.
2. Dziecko nie zostało zakwalifikowane do ….. Oddziału Żłobków Miejskich w Gliwicach
od dnia ………………… z powodu ......................………….…………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………
Gliwice, dnia
…………………………
…………………………
podpis kierownika
Członkowie komisji: ……………………………………
…………………………
podpis dyrektora