medipress publishing - Polskie Towarzystwo Balneologii i Medycyny

Transkrypt

MEDIPRESS publishing
©
REDAKcja:
Włodzisław Kuliński – redaktor naczelny
ul. Wiertnicza 45 A, 02-952 Warszawa
Barbara Domosławska – sekretarz redakcji
tel. 22 853 73 72 wew. 211
tel. kom. 604 208 453
e-mail: [email protected]
Redakcja Zagraniczna:
Ján Lidaj, Smrdáky, Słowacja
Aleksander Pułyk, Użgorod, Ukraina
Współpracownicy:
Przemysław Adamczyk – Toruń
Jacek Chojnowski – Bydgoszcz
Barbara Olszewska – Wrocław
Hanna Tomczak – Gdańsk
Bogusława Witer – Warszawa
RADA NAUKOWA:
Irena Ponikowska – Przewodnicząca,
Ciechocinek
Tamas Bender – Budapeszt
Stanisław Betlejewski – Bydgoszcz
Alina Chervinskaya – St. Petersburg
Roman Cichoń – Bydgoszcz
Wojciech Ciężkowski – Wrocław
David Ferson – Huston
Eugeniusz Gawlak – Inowrocław
Christoph Gutenbrunner – Hanower
Zbigniew Jańczuk – Szczecin
Józef Kałużny – Bydgoszcz
Wojciech Kasprzak – Poznań
Zeki Karagülle – Istambuł
Jerzy Kiwerski – Warszawa
Barbara Krawczyk – Warszawa
Jacek Kruczyński – Bydgoszcz
Szymon Kubiak – Ciechocinek
Teresa Latour – Poznań
Andrzej Lewiński – Łódź
Jan Łazowski – Kraków
Zdzisław Maciejek – Bydgoszcz
Krzysztof Marczewski – Lublin
Tomasz Opala – Poznań
Janusz Paluszak – Poznań
Ludwik Pokora – Warszawa
Antoni Prusiński – Łódź
Włodzimierz Samborski – Poznań
Aleksander Sieroń – Bytom
Grigorij M. Speizer – Irkuck
01_NR_I_11_rada naukowa.indd 1
Shaul Sukenik – Beer-Sheva
Jerzy Woy-Wojciechowski – Warszawa
Zdzisława Wrzosek – Wrocław
Zygmunt Zdrojewicz – Wrocław
Irena Zimmermann-Górska – Poznań
Czasopismo jest indeksowane w MNiSW – 6 pkt.,
Index Copernicus – 5 pkt.
oraz w Polskiej Bibliografii Lekarskiej
Wydawca:
Wydawnictwo
Medipress Publishing,
ul. Wiertnicza 45 A,
02-952 Warszawa
tel./fax 22 853 73 72 w. 211
Oficjalna strona czasopisma w internecie:
www.actabalneologica.pl
PREZES ZARZĄDU:
Mirosław Kieszkowski
Dyrektor wydawniczy
pionu pism medycznych:
Anna Łuczyńska
Dział prenumeraty i kolportażu:
Tel. +48 22 853 73 72 w. 219
PROJEKT graficznY: Grażyna Klechniowska
SKŁAD I ŁAMANIE: Grażyna Klechniowska,
Katarzyna Białasiewicz, Łukasz Pruszko
TŁUMACZENIA angielskie:
Anna Popłonkowska
TŁUMACZENIA rosyjskie:
Aleksander Pułyk
Nakład: 3000 egz.
Copyright © MediPress publishing
Copyright © MediPress publishing
Wszystkie prawa zastrzeżone. Żadna część niniejszej publikacji nie może być gdziekolwiek
i w jakikolwiek sposób wykorzystywana bez pisemnej zgody wydawcy.
Wydawca i redakcja zastrzegają sobie prawo dostosowania nadesłanych materiałów do potrzeb pisma oraz nie ponoszą odpowiedzialności za treść
reklam i ogłoszeń.
2011-03-28 17:40:08
©
SPIS TREŚCI
Acta Balneologica 1/2011
PRACE ORYGINALNE i KLINICZNE
Artur Durda, Bernard Solecki, Michał Maj, Paweł Leśniewski, Włodzisław Kuliński
Wpływ wód siarczkowo-siarkowodorowych słonych na wydajność szlaku glikolitycznego w erytrocytach
chorych na chorobę zwyrodnieniową kręgosłupa
....................................................................................................................................................................................................... str. 4
Małgorzata Łukowicz, Magdalena Weber-Rajek, Katarzyna Ciechanowska-Mendyk, Justyna Szymańska, Agnieszka Skopowska, Katarzyna Buszko
Ocena porównawcza skuteczności wybranych zabiegów fizykalnych w leczeniu objawów gonartrozy
..................................................................................................................................................................................................... str. 15
Małgorzata Kowalczewska, George Przybył-Einstein, Jacek Chojnowski, Marek Chudański, Jerzy Beciński, Włodzimierz Jędrzejczyk,
Irena Ponikowska, Wiesław Kozak
Analiza parametrów morfologicznych i immunologicznych krwi pacjentów
z cukrzycą typu II poddanej pozaustrojowemu naświetlaniu promieniowaniem UV
..................................................................................................................................................................................................... str. 22
Edyta Tomaszewska, Anna Polak, Cezary Kucio, Ryszard Zarzeczny, Robert Roczniok, Krystyna Kwaśna
Badanie skuteczności wybranych zabiegów fizykalnych w leczeniu uzdrowiskowym choroby zwyrodnieniowej
stawów biodrowych
�� str. 27
Agata Mańkowska, Wojciech Kasprzak
Usuwanie zmian naczyniowych skóry typu teleangiektazje za pomocą lasera KTP 532 nm
�� str. 35
Tomasz Ridan, Ewa Puszczałowska-Lizis , Magdalena Mirek
Łączny wpływ kinezyterapii oraz zabiegów z użyciem borowiny i wód siarczkowo-siarkowodorowych na
wybrane parametry funkcjonalne narządu ruchu oraz dolegliwości wynikające z choroby zwyrodnieniowej
stawów biodrowych
�� str. 43
Mariya Radziyevska, Aleksandr Averbukh
Sztuczny zamiennik klimatu górskiego – interwałowy trening hipoksyczny w rehabilitacji kompleksowej
u dzieci z hipotyreozą
�� str. 51
Katarzyna Krekora, Marta Woldańska-Okońska, Wiesław Szymczak, Konrad Wróblewski, Marta Długosz
Ograniczenie sprawności u chorych z chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych w zależności od masy
ciała
..................................................................................................................................................................................................... str. 57
PRACE poglĄdowe
Aleksandra Pytel, Zdzisława Wrzosek
Cele kompleksowej rehabilitacji pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów
�� str. 62
bioklimatologia
Czesław Koźmiński, Bożena Michalska
Meteorologiczne uwarunkowania rozwoju turystyki i rekreacji w strefie polskiego wybrzeża Bałtyku
�� str. 68
z Życia towarzystwa
XXIII Zjazd PTBiMF w Nałęczowie
Targi, Konferencje, Zjazdy
�� str. 75
02_NR_1_11.indd 2
2011-03-28 16:16:17
©
C ontens
Acta Balneologica 1/2011
ORIGINAL AND CLINICAL ARTICLES
Artur Durda, Bernard Solecki, Michał Maj, Paweł Leśniewski, Włodzisław Kuliński
The influence of saline sulfide-sulphuretted hydrogen waters on the efficiency of the glycolytic path in
erythrocytes of the suffering from degenerative spine disease
�� p. 4
Małgorzata Łukowicz, Magdalena Weber-Rajek, Katarzyna Ciechanowska-Mendyk, Justyna Szymańska, Agnieszka Skopowska, Katarzyna Buszko
Effectiveness of physical therapy in patients with gonarthrosis
�� p. 15
Małgorzata Kowalczewska, George Przybył-Einstein, Jacek Chojnowski, Marek Chudański, Jerzy Beciński, Włodzimierz Jędrzejczyk, Irena
Ponikowska, Wiesław Kozak
Morphological and inflammatory diagnostic measures of blood samples collected from patients with type II
diabetes and exposed ex vivo to UV light
�� p. 22
Edyta Tomaszewska, Anna Polak, Cezary Kucio, Ryszard Zarzeczny, Robert Roczniok, Krystyna Kwaśna
A study of the effectiveness of selected physical procedures in spa treatment of the coxarthrosis
�� p. 27
532-nm KTP Laser treatment for Telangiectasias
�� p. 35
Tomasz Ridan, Ewa Puszczałowska-Lizis , Magdalena Mirek
Total influence of kinesiotherapy and treatments with use the mud pack and mineral waters on chosen
functional parameters of motor organ and self-assessment of disease severity in patients with coxarthrosis
�� p. 43
Artificial substitute for mountaneous climate – intermittent hypoxic training – in complex HYPOTHYROSIS
rehabilitation in children
�� p. 51
Katarzyna Krekora, Marta Woldańska-Okońska, Wiesław Szymczak, Konrad Wróblewski, Marta Długosz
Dysfunction in patients with gonarthrosis related to body mass
�� p. 57
REVIEW ARTICLES
The goals of complex rehabilitation of patiens with rheumatoid arthritis
�� p. 62
BIOCLIMATOLOGY
Meteorological conditions of the development of tourism and recreation in the zone of the Polish coastal
part of the Baltic Sea
�� p. 68
02_NR_1_11.indd 3
2011-03-28 16:16:17
PRACE ORYGINALNE i kliniczne
Wpływ wód siarczkowo-siarkowodorowych
słonych na wydajność szlaku
glikolitycznego w erytrocytach chorych na
chorobę zwyrodnieniową kręgosłupa
The influence of saline sulfide-sulphuretted hydrogen waters on
the efficiency of the glycolytic path in erythrocytes of the suffering
from degenerative spine disease
Влияние сульфидных-серноводородных минеральных
вод на эффективность гликолиза в эритроцитах больных
страдающих дегенеративными изменениями в позвоночнике
Artur Durda1, Bernard Solecki1, Michał Maj1, Paweł Leśniewski2,
Włodzisław Kuliński2
1
Z 21 Wojskowego Szpitala Uzdrowiskowo-Rehabilitacyjnego w Busku Zdroju
2
Z Kliniki Rehabilitacji z ZMF WIM w Warszawie
Streszczenie
Wstęp. Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa jest obecnie dużym problemem klinicznym
i społecznym. Bóle kręgosłupa towarzyszące schorzeniu występują u 60-90% osób powyżej
40 roku życia. Postępowanie fizykalno-usprawniające jest podstawowym w leczeniu.
W lecznictwie uzdrowiskowym wykorzystujemy u tych chorych kąpiele siarczkowosiarkowodorowe. Mechanizm ich oddziaływania na organizm chorego nie został w
pełni wyjaśniony.
Cel pracy. Ocena wpływu leczenia uzdrowiskowego ze szczególnym uwzględnieniem
buskich wód siarczkowo- siarkowodorowych słonych (wsss) na zachowanie się stężenia
ATP – markera szlaku glikolitycznego w erytrocytach pacjentów z chorobą zwyrodnieniową
kręgosłupa . Oceniano również podstawowe parametry laboratoryjne, takie jak: morfologia
krwi, OB.
Materiał i metody. Analizie poddano grupę 50 pacjentów z chorobą zwyrodnieniową
kręgosłupa. Oznaczenie stężenia ATP i pozostałych parametrów wykonywano dwukrotnie
w 1 i 21 dniu leczenia w Busku Zdroju. Grupę odniesienia stanowiło 30 osób zdrowych.
Badani chorzy w trakcie 21-dniowego leczenia otrzymywali: kąpiele w wsss, 16 zabiegów
o czasie trwania 12 min, temperatura 36oC, kinezyterapię, masaż klasyczny, prądy
Nemeca. Wyniki badań opracowano statycznie przy użyciu programów Statistica
5,1 PL oraz Office 97.
Wyniki. Wykazano, że po 21-dniowym leczeniu uzdrowiskowym w Busku Zdroju
nastąpił wzrost stężenia ATP w erytrocytach pacjentów. Stwierdzono również wzrost
stężenia hemoglobiny, płytek krwi, MCV, MCHC we krwi pełnej po stosowanym leczeniu
uzdrowiskowym. Zanotowano również spadek poziomu OB. Porównanie pozostałych
parametrów laboratoryjnych – MCH, leukocyty, limfocyty przed i po leczeniu nie
wykazało różnic znamiennych statystycznie.
Wnioski. Leczenie w buskich wodach siarczkowo-siarkowodorowych słonych wpływa
bardzo korzystnie na stan podmiotowy i przedmiotowy chorych z chorobą zwyrodnieniową
4
02_NR_1_11.indd 4
Acta Balneologica
styczeń-marzec 2011
2011-03-28 16:16:18
Wpływ wsss u chorych na chorobę zwyrodnieniową kręgosłupa
kręgosłupa. Wsss poprawiają wydajność szlaku glikolitycznego poprzez wzrost stężenia
adenozynotrifosforanu.
Słowa kluczowe: kąpiele siarczkowo-siarkowodorowe słone, indeks glikemiczny, leczenie
Summary
Background. Degenerative spine disease is currently a serious clinical and social
problem. Spine pains, which accompany it, affect 60-90% of patients over 40 years of
age. Physiotherapy is the basic treatment of the disease. The treatment in health resorts
includes sulfide-sulphuretted hydrogen baths. Their mechanism of action is not fully
understood.
The aim of the work. The evaluation of the spa treatment with particular reference to
Busko saline sulfide-sulphuretted hydrogen waters (SSSHW) and their influence on ATP
(glycolytic path marker) concentration in erythrocytes of patients with degenerative
spine disease. There also estimated basic laboratory characteristics such as full blood
count, BR.
Material and metod. The analysis concerned a group of 50 patients with degenerative
spine disease. ATP concentration and other characteristics were determined twice on
the first and twenty-first day of treatment. A reference group consisted of 30 healthy
people. During the 21-day treatment the examined patients took baths in SSSHW - 16
12-minutes procedures with the temperature of 36oC, kinesitherapy, classic massages,
Nemec currents. The research results were statistically elaborated by means of the
programmes: Statistica 5,1 PL and Office 97.
Results. It was shown that after the 21-day spa treatment in Busko-Zdrój there was
an increase in ATP concentration in the patients’ erythrocytes. There also observed
an increase in concentration of hemoglobin, blood platelets, MCV, MCHC in whole
blood. There also noticed a decrease in BR. The comparison of the remaining laboratory
characteristics – MCH, leucocytes, lymphocytes – before and after the treatment did
not reveal statistically significant differences.
Conlusions. Spa treatment in Busko saline sulfide-sulphuretted hydrogen waters is
beneficial for the subjective and objective condition of patients with degenerative spine
disease. SSSHW improve the efficiency of the glycolytic path through an increase in
concentration of adenosine triphosphate.
Key words: saline sulfide-sulphuretted hydrogen baths, glycemic index, treatment
Pезюме:
Вступление. Дегенеративные изменения в позвоночнике – представляет сегодня большую
как клиническую так и общественную проблему. Боль по ходу позвоночника наблюдается
у 60 - 90 % больных старше 40 лет. Проведение физикальных восстановительных мероприятий являются базисными при проведении лечения этой патологии. Мы в курортной
медицине используем у этих больных сульфидные – сероводородные ванны. Механизм
их воздействия на больной организм пока полностью не изучен.
Цель работы. Оценка влияния курортного лечения с использованием Бузских сульфидных - сероводородных солёный вод (WSSS) на концентрацию ATФ – маркера гликолиза в
эритроцитах пациентов с дегенеративной болезнью позвоночника. Оценивались также
основные лабораторные параметры, такие как: морфология крови, СОЭ.
Материал и методы. Анализу подверглась группа из 50 пациентов с дегенеративной болезнью позвоночника. Определение концентрации ATФ и других параметров выполнялось
дважды в 1 и 21 день лечения в Бузску Здрое. Контрольную группу составило 30 здоровых
лиц. Исследуемые больные на протяжении 21 - дневного лечение получали: ванны wsss,
16 сеансов длительностью 12 минут, при температура 36°C, кинезитерапию, классический
массаж, токи Nemeca. Результаты исследования обработаны статически с применением
программы Statistica 5.1 PL и Office 97.
Результаты. Выявлено, что после 21 - дневного курортного лечения в Бузску Здрое последовал рост концентрации ATФ в эритроцитах пациентов. Констатировано также рост
концентрации гемоглобина, тромбоцитов, MCV, MCHC в цельной крови после использования курортного лечения. Зарегистрировано также падение уровня СОЭ. Сравнение
Acta Balneologica
02_NR_1_11.indd 5
5
2011-03-28 16:16:18
Artur Durda i wsp.
оставшихся лабораторных параметров – MCH, лейкоцитов, лимфоцитов до и после лечению
не показало статистически достоверных различий.
Выводы. Лечение в Бузских сульфидных - сероводородных солёных водах очень благотворно влияет на субъектное и объективное состояние больных с дегенеративной болезнью
позвоночника. WSSS улучшают производительность гликолиза путём роста концентрации
АТФ.
Ключевые слова: ванны в сульфидных - сероводородных солёный водах, гликемичный индекс, лечение
Acta Balneol. Tom LIII Nr 1 (123), str. 4-14
Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa jest schorzeniem
bardzo powszechnym a jednocześnie ze względu na
obraz kliniczny uciążliwa dla chorego, często prowadzi
do znacznego ograniczenia sprawności (8, 12, 20).
Dynamiczny rozwój w ostatnich latach nowych form
terapii farmakologicznej, metod inicjujących procesy regenerujące, inżynierii tkankowej oraz metod
chirurgicznych nie rozwiązały dotychczas problemu.
W chorobie zwyrodnieniowej kręgosłupa dominują bóle
stanowiące jeden z największych problemów zarówno
diagnostycznych jak i terapeutycznych. Występowanie
ich w ciągu życia dotyczy ok. 60-90% osób i są główną
przyczyną niesprawności fizycznej u ludzi poniżej 45
rż. (8, 12, 20).
Jedną z najczęstszych przyczyn ich występowania są
uszkodzenia krążków międzykręgowych oraz zmiany
zwyrodnieniowe kręgosłupa (8, 12).W zakresie kręgosłupa zmiany zwyrodnieniowe dotyczą krążków międzykręgowych, stawów międzykręgowych tzw. apofizalnych i unkowertebralnych Lushki oraz osteofitów na
krawędziach trzonów. Zmiany destrukcyjne w krążkach
międzykręgowych nabierają dużego znaczenia klinicznego gdy wskutek utraty masy krążka i jego elastyczności dochodzi do uwypuklenia pierścienia włóknistego
w kierunku światła kanału kręgowego.
W przypadkach bardziej zaawansowanych może dojść
do tworzenia przepuklin z wypadnięciem jądra miażdżystego. W ten sposób dochodzi do drażnienia zakończeń nerwów rdzeniowych znajdujących się w okolicy
więzadła podłużnego tylnego, które powoduje bolesny
skurcz mięśni z objawami lumbalgii lub ucisku na korzenie nerwowe – najczęściej L4 , L5, S1 lub C5, C6, C7.
Jak najwcześniejsze wprowadzenie właściwego postępowania fizykalno-usprawniającego dostosowanego do
okresu schorzenia i zaburzeń biomechaniki rokuje uzyskanie ustapienia dolegliwości. Leczenia operacyjnego
wymaga ok. 1% pacjentów dotkniętych bólami krzyża
(12). Współcześnie uważa się, że najbardziej skuteczne
jest kompleksowe leczenie uzdrowiskowe (balneoterapia, kinezyterapia i fizykoterapia). W leczeniu uzdrowiskowym liczni autorzy zwracają szczególną uwagę
na znaczenie kąpieli siarczkowo-siarkowodorowych
słonych (8, 18, 23).
6
02_NR_1_11.indd 6
Lecznictwo uzdrowiskowe w rehabilitacji chorób narządu ruchu odgrywa szczególną rolę i jak się obserwuje
u większości chorych leczonych w Busku-Zdroju przynosi dużą poprawę kliniczną. Profil leczniczy uzdrowiska
w Busku-Zdroju uwarunkowany jest bogatymi zasobami
naturalnych specyficznych wód mineralnych siarczkowo-siarkowodorowych słonych (wsss), łagodnym klimatem nizinnym oraz niewielkim zanieczyszczeniem
powietrza i dobrym nasłonecznieniem (8, 18).
Wsss stanowią wieloskładnikowy układ jonów, cząstek
i cząsteczek o różnorodnych właściwościach fizycznych,
chemicznych i biochemicznych działających zespołowo
na organizm człowieka korzystającego z kąpieli leczniczej. Zasadniczym składnikiem wsss jest w odpowiednich ilościach rozpuszczony gazowy siarkowodór (H2S)
oraz jon wodorosiarczkowy (HS-) lub jon siarczkowy
(S-2) w zależności od pH wody (8, 18, 23).
W analizie fizyczno-chemicznej z 1997 r. ze źródeł buskich stwierdzono w odpowiednich stężeniach kationy:
Na+, K+, Li+, NH4+, Ca2+, Mg2+, Ba2+, Sr2+,Fe2+, śladowe
ilości Mn2+, Cu2+, Ni2+, Pb2+, Ca2+, Cr3+ oraz aniony: F-,
Cl-, Br-, J, S04-2, HC03-, kwas metakrzemowy, kwas metaborowy. Na tej podstawie w nazewnictwie balneochemicznym jest to woda 1,25% chlorkowo-sodowa,
bromkowa, jodkowa, borowa, siarczkowa (18, 24).
Siarka przenika przez skórę ludzką w postaci siarkowodoru i tiosiarczanu lub w postaci koloidalnej. Siarkowodór oraz jego jony wywołują odczyny miejscowe oraz
odczyn ogólny zwiększając procesy oksydoredukcyjne
i wydalanie produktów podstawowej przemiany materii
(8, 18) działając przeciwzapalnie, odtruwająco, bakteriobójczo, przeciwpasożytniczo oraz keratolitycznie.
Miejscowe działanie wsss wiąże się przede wszystkim
z wpływem siarki na metabolizm skóry, co ma być zależne
od jej ścisłego, czynnościowego powiązania z pewnymi enzymami układu oksydoredukcyjnego, z enzymami oddechowymi komórki, udziałem w kariogenezie,
w syntezie kwasów nukleinowych i innych. Chaczarow
(2) wykazał zmniejszenie lepkości krwi, Asatrian (1)
opisał wpływ wód na metabolizm serotoniny, Szafranko
i Ziąber (8, 23) wykazali korzystne zmiany w łuszczycy i udowodnili wzrost grup SH u chorych leczonych
z powodu zespołów bólowych kręgosłupa i rzs.
Acta Balneologica
2011-03-28 16:16:18
Obserwowano również zmniejszenie stężenia kwasu
moczowego u chorych na hyperurykemię i równocześnie zwiększenie jego wydalania z moczem (26).
W gospodarce lipidowej stwierdzono zmniejszenie się
stężenia cholesterolu oraz wzrost stężenia fosfolipidów. Według Straburzyńskiego (26) działanie ogólne
wód siarczkowo-siarkowodorowych związane jest m.in.
z pobudzeniem osi przysadkowo-nadnerczowej. Legwant
(20) udowodnił wyższe stężenie osoczowego kortyzolu
a niższe ACTH i beta endorfin u chorych leczonych
z powodu dyskopatii.
Korzystny mechanizm działania naturalnych kąpieli
siarczkowo-siarkowodorowych w chorobach narządu
ruchu nie jest w pełni wyjaśniony (18, 19). Uważa się,
że pod wpływem jonów siarki wprowadzonej przez
skórę wytwarzają się wielosiarczki stanowiące fizjologiczny składnik tkanki łącznej oraz następuje odbudowa
kwasu chondroitynosiarkowego wchodzącego w skład
chrząstki stawowej (18, 19).
Stwierdzono również o 13 mg% zwiększenie stężenia
glutationu, co wiąże się przyczynowo ze zwiększoną syntezą tego związku pod wpływem zresorbowanej siarki
mineralnej pochodzącej z naturalnych wód siarczkowo-siarkowodorowych.
Stwierdzono również wzrost stężenia grup sulfhydrylowych (SH) u chorych na reumatoidalne zapalenie
stawów i chorobę zwyrodnieniową kręgosłupa (18).
Zastosowanie wód siarczkowo-siarkowodorowych
w związku z ich działaniem miejscowym i ogólnym
znalazło zastosowanie w wielu chorobach ogólnoustrojowych (18, 24). Zasadniczymi wskazaniami są choroby
narządu ruchu pochodzenia reumatycznego, ortopedyczno-urazowego, skóry, układu nerwowego (8, 18).
Jednym z enzymów błony komórkowej jest adenozyno-5-trifosfataza (ATP-aza). Odpowiada ona za aktywny
transport jonów sodowych i potasowych, a także za
utrzymanie ich prawidłowych stężeń w erytrocytach.
Budowa tego enzymu nie została dokładnie poznana,
wiadomo że w elektroforezie układa się w paśmie 7.
Aktywność ATP-azy uwarunkowana jest obecnością jonów wapniowych i magnezowych przy wspomnianym
już poprzednio udziale kompleksu spektryna-aktyna,
adenozyno-5’-trifosforanu oraz kalmoduliny (3, 4, 7,
9, 15, 17, 25, 28).
Kalmodulina jest substancją o mało poznanej budowie. Wyodrębniono ją w dwóch postaciach A i B, wykazujących różnice w aktywności, przy czym większą
aktywność wykazuje postać A. Ich masę cząsteczkową
obliczono odpowiednio na 23 kD i 21 kD.
Kalmodulina aktywuje ATP-azę zależną od jonów wapnia i magnezu, wpływając na transport jonów wapnia.
Charakterystyczną cechą tej drogi jest to, że transport
odbywa się bez obecności jonów metali aktywujących
go w pozostałych reakcjach.
Ciekawym jest również inaktywacja kalmoduliny przez
adenozyno-5-difosforan (ADP) (2).
Na zewnętrznej powierzchni błony ATP-aza posiada
miejsca wiązania jonów potasowych oraz glikozydów
nasercowych i uwalniania jonów sodowych przeniesionych z wnętrza komórki.
Natomiast na powierzchni wewnętrznej znajdują się
miejsca wiązania jonów sodowych, ATP, a uwalniania
jonów potasowych, ADP oraz fosforu nieorganicznego. Zjawisko to nosi nazwę asymetrii czynnościowej.
Istota aktywnego transportu jonów polega na cyklicznie powtarzających się procesach fosforylacji enzymu
z jednoczesnym transportem jonów sodowych na zewnątrz komórki oraz defosforylacji i przeniesieniem do
wnętrza komórki jonów potasowych, przy czym na 2
mole K+ przenoszone są 3 mole Na+ (27).
Grupa fosforanowa do procesu fosforylacji enzymu
pobierana jest z ATP, którego 1 mol zużywany jest do
jednego cyklu transportowego. Jest to najbardziej energochłonna przemiana tocząca się w obrębie komórki
(5, 6, 11, 14, 17, 19, 22, 25).
Równie ważnym jonem przenoszonym na drodze transportu czynnego jest jon wapniowy. Jego rola jest związana
głównie z adenozyno-5-trifosforanem i adenozyno-5-trifosfatazą poprzez aktywację tych związków. Jon ten
zwiększa także aktywny transport (27).
Dlatego zaburzenia funkcji ATP-azy prowadzą do znacznych zaburzeń elektrolitowych wewnątrz erytrocytów,
co powoduje zaburzenia jej struktury i funkcji (9, 10,
13, 22).
Glikoliza beztlenowa stanowi największą procentowo
przemianę w erytrocytach, jej zaburzenia będą miały
bezpośredni wpływ na utrzymanie zarówno struktury
jak i funkcji.
Najważniejszym produktem przemiany węglowodanowej
erytrocytów jest adenozyno-5-trifosforan (ATP).
Związek ten jest głównym źródłem energii dla procesów
endoergicznych, w całym procesie glikolizy powstaje
netto 2 cząsteczki ATP. Obliczono, że 1 ml erytrocytów
w czasie 1 minuty wytwarza 1,5/µmola ATP.
Związek ten stanowi około 85% frakcji spośród nukleotydów adeninowych, a około 20-30% organicznych fosforanów kwasorozpuszczalnych, zaś jego ilość uzależniona
jest między innymi od pH środowiska (2, 22).
Energia nagromadzona w ATP uwalniana jest w procesie enzymatycznej hydrolizy wiązania estrowego. Uzyskana tą drogą energia zużywana jest do fosforylacji
glukozy w pierwszym etapie glikolizy, utrzymywania
atomu żelaza w stanie zredukowanym, fosforylacji białek
błonowych i enzymatycznych, acylacji lipidów błony
komórkowej, aktywnego transportu jonów, regulacji
dysocjacji hemoglobiny, syntezy glutationu i koenzymów pirydynowych.
ATP może wpływać na kształt erytrocytów na drodze
regulacji stopnia fosforylacji spektryny. Ponadto stwierdzono, że spadek stężenia ATP prowadzi do skrócenia
czasu przeżycia erytrocytów, natomiast wiek warunkuje
wielkość jego stężenia (9, 13, 16).
Acta Balneologica
02_NR_1_11.indd 7
7
2011-03-28 16:16:18
Artur Durda i wsp.
Cel pracy
W wyniku dotychczasowych obserwacji dotyczących
wysokiej skuteczności leczenia w buskich wodach siarczkowo-siarkowodorowych słonych u chorych z chorobą
zwyrodnieniową kręgosłupa oraz brakiem jednoznacznej odpowiedzi na pytania dotyczące mechanizmów
związanych z ich działaniem postanowiono:
 oznaczyć stężenie wybranego markera szlaku glikolitycznego - ATP,
 ocenić wpływ kompleksowego leczenia uzdrowiskowego w Busku Zdroju (21 dni) na zachowanie
się ww. markera,
 zbadać zachowanie się korelacji między badanym
markerem, stanem podmiotowym i przedmiotowym
chorych oraz wynikami leczenia,
 przeanalizować zachowanie się podstawowych wskaźników laboratoryjnych (OB, morfologia krwi) przed
i po leczeniu uzdrowiskowym.
Materiał
Badaną grupę stanowiło 80 osób, którą podzielono na
dwie podgrupy.
1) Podgrupę pierwszą (B) stanowiło 50 pacjentów w
wieku od 40 do 70 lat leczonych z powodu choroby
zwyrodnieniowej kręgosłupa, którą kolejno podzielono na dwie podgrupy:
B1 – pacjenci przed leczeniem uzdrowiskowym, B2
– pacjenci po leczeniu uzdrowiskowym.
2) Podgrupę drugą (K) stanowiło 30 pacjentów zdrowych w wieku od 40 do 50 roku życia, którzy nigdy
nie korzystali z leczenia uzdrowiskowego.
3) U wszystkich badanych stosowano 4 zabiegi lecznicze, tzn. kąpiele siarczkowe, masaż klasyczny, kinezyterapię oraz prądy średniej częstotliwości (Nemeca).
Badania prowadzono na krwi żylnej pobranej na antykoagulant (cytrynian, heparyna) sprzętem jednorazowego użytku. Na wykonanie badań uzyskano pisemną
zgodę od każdego badanego.
Metody
Oznaczanie stężenia adenyzonotrifosforanu (ATP)
ATP oznaczano wg Sigma Diagnostics Test (Procedure
No. 366). Używano zestaw odczynników do oznaczeń
na drodze enzymatycznej przy długości fali 340 nm,
temp. 26°C.
Odczynniki: NADH sól sodowa, roztwór kwasu 3-fosfoglicerynowego, mieszanina enzymów: dehydrogenazy
i kinazy 3-fosfoglicerynianowej, TCA 12%.
Oznaczano:
1) Stężenie adenozyno-5`-trifosforanu (ATP).
2) Stężenie hemoglobiny.
3) Dodatkowo postanowiono:
a) ocenić wpływ leczenia uzdrowiskowego na zachowanie się ich aktywności pod wpływem 21-dniowego
cyklu leczenia,
8
02_NR_1_11.indd 8
b) zbadać zachowanie się korelacji między uzyskanymi wynikami, wywiadem chorobowym i stanem
przedmiotowym chorych,
c) porównać zachowanie się podstawowych wskaźników laboratoryjnych (morfologia, OB).
Oznaczanie stężenia hemoglobiny
Hemoglobinę oznaczano metodą kolorymetryczną
z odczynnikiem Drabkina.
Analiza statystyczna
Opracowanie statystyczne i graficzne uzyskanych wyników badań wykonano przy użyciu programów Statistica
5.1 PL oraz Office 97.
Wyniki
Stężenie adenozynotrifosforanu (ATP)
Stężenie ATP w badanych grupach przedstawiono
w tabeli 1 i na rycinie 1.
 W grupie kontrolnej stężenie ATP wynosiło średnio
0,308 + 0,11 uM/gHb.
 W grupie badanej przed leczeniem (B1) stężenie
ATP wynosiło 0,327 + 0,25 uM/gHb.
 W grupie badanej po leczeniu (B2) stężenie ATP
wzrosło i wynosiło 0,411 + 0,23 uM/gHb. Różnica
była istotna statystycznie (p < 0,05).
 W stosunku do grupy kontrolnej (K) różnica
w grupie B1 i B2 była nieistotna statystycznie.
Porównanie średnich wartości ATP między badanymi
grupami: B1-B2 – p < 0,05, B1-K – p > 0,05, B2-K
– p > 0,05.
Stężenie hemoglobiny
Stężenie hemoglobiny w badanych grupach przedstawia tabela 2 i rycina 2.
 W grupie kontrolnej (K) stężenie hemoglobiny wynosiło średnio 15,15+ ,89 g/dl.
 W grupie badanej przed leczeniem (B1) stężenie
hemoglobiny było niższe niż w grupie kontrolnej
i wynosiło 14,02+1,30 g/dl. Różnica była istotna
statystycznie (p < 0,05).
 W grupie badanej po leczeniu (B2) stężenie hemoglobiny nieznacznie wzrosło i wynosiło 14,49
+ 1,21 g/dl, różnica była istotna statystycznie
( p < 0,05 ).
 W stosunku do grupy kontrolnej (K) istotna statystycznie (p < 0,05) różnica wystąpiła również
w grupie badanej po leczeniu (B2).
 Porównanie średnich wartości hemoglobiny między
badanymi grupami: B1-B2 – p < 0,05, B1-K – p <
0,05, B2-K – p < 0,05.
Liczba krwinek czerwonych
Liczbę krwinek czerwonych w badanych grupach przedstawia tabela 3 i rycina 3.
 W grupie kontrolnej (K) średnia liczba krwinek
wynosiła 4,92+0,56x10e12/L.
 W grupie badanej przed leczeniem (B1) liczba krwi-
Acta Balneologica
2011-03-28 16:16:18
Tabela 1. Stężenie adenozyno-5`-trifosforanu (ATP)
w uM/gHb w badanych grupach
Średnia
Odchylenie standardowe
Min
Max
Me
Średnia
Odchylenie
standardowe
Grupa
badana przed
leczeniem – B1
11,8
18,0
13,8
14,02
± 1,30
± 0,23
Grupa
badana po
leczeniu – B2
11,8
18,0
14,5
14,49
± 1,21
± 0,11
Grupa
kontrolna – K
12,8
17,0
15,2
15,15
± 0,89
Min
Max
Me
Grupa badana
przed leczeniem
– B1
0,019
0,941
0,308 0,327
± 0,25
Grupa badana
po leczeniu – B2
0,013
0,919
0,351 0,411
Grupa
kontrolna – K
0,108
0,449
0,340 0,308
Ryc. 2. Średnie wartości hemoglobiny w badanych grupach
Ryc. 1. Średnie wartości ATP w badanych grupach
16
14
0,45
0,45
0,4
0,4
0,35
0,35
0,3
b0,3
H0,25
0,25
/g0,2
M 0,2
u0,15
0,15
0,1
0,1
0,05
0,05
0
0
uM/g
Hb
Tabela 2. Stężenie hemoglobiny w g/dl w badanych
grupach
l
d
/
g
12
10
8
6
4
2
0
Grupa B1
Grupa B2
g/dl
Grupa kontrolna
Grup a B1
Grupa B2
Grupa kontrolna
Ryc 1. Średnie wartości ATP w badanych grupach
Ryc 2. Średnie wartości hemoglobiny w badanych
grupach
Tabela 3. Liczba krwinek czerwonych x 1012/L w mm3
w badanych grupach
nek czerwonych była mniejsza niż w grupie kontrolnej (K) i wynosiła 4,81+0,68 x 10e12/L.
 W grupie badanej po leczeniu (B2) liczba krwinek czerwonych była niższa niż w grupie kontrolnej ale nieznacznie wyższa niż w grupie badanej przed leczeniem i wynosiła 4,84+ 0,65 x
10e12/L.
 Różnice te były nieznamienne statystycznie.
Min
Max
Me
Średnia
3,28
6,34
4,81
4,81
± 0,68
Grupa badana
3,72
po leczeniu - B2
6,38
4,91
4,84
± 0,65
Grupa
kontrolna - K
6,39
4,99
4,92
± 0,56
Grupa badana
przed
leczeniem - B1
3,80
Ryc. 3. Średnie wartości krwinek czerwonych w badanych grupach
55
4,5
4,5
44
3,5
3,5
33
/L
22,5
2,5
1
0
1
22
1,5
1,5
11
0,5
0,5
00
1012/L
Grupa B1
Grupa B2
Grupa kontrolna
Ryc 3. Średnie wartości krwinek czerwonych
w badanych grupach
Wartość hematokrytu
Wartość hematokrytu w badanych grupach przedstawia tabela 4 i rycina 4.
 W grupie kontrolnej średnia wartość hematokrytu
wynosiła 44,64+1,80%.
 W grupie badanej przed leczeniem (B1) wartość
hematokrytu była niższa niż w grupie kontrolnej
i wynosiła 42,85+2,51%.
 W grupie badanej po leczeniu (B2 wartość hematokrytu wzrosła i wynosiła 43,47+2,22%, była jednak
niższa niż w grupie kontrolnej (K). Różnica była
istotna statystycznie.
 W stosunku do grupy kontrolnej (K) istotna statystycznie (p < 0,05) różnica wystąpiła w grupie B1
i B2.
Porównanie średnich wartości hematokrytu między
badanymi grupami: B1-B2 – p < 0,05, B1-K – p, < 0,05,
B2-K – p < 0,05.
Acta Balneologica
02_NR_1_11.indd 9
9
2011-03-28 16:16:19
Artur Durda i wsp.
Tabela 5. Liczba krwinek białych x 109/L w mm3
w badanych grupach
Tabela 4. Wartość hematokrytu w % w badanych
grupach
Min
Max
Me
Średnia
Grupa badana
przed leczeniem
- B1
38,2
48,2
42,6
42,85
± 2,51
Grupa badana
po leczeniu - B2
38,0
48,2
43,1
43,47
± 2,22
Grupa
kontrolna - K
40,8
48,1
44,8
44,64
± 1,80
Max
Me
Średnia
Grupa badana
przed leczeniem
- B1
4,0
4,8
4,3
4,35
± 0,20
Grupa badana
po leczeniu - B2
4,2
5,0
4,5
4,49
± 0,18
Grupa
kontrolna - K
4,2
5,4
4,8
4,75
± 0,31
Ryc. 5. Średnie wartości krwinek białych w badanych grupach
Ryc. 4. Średnie wartości hematokrytu w badanych grupach
5
4,5
4
3,5
L
10eg/L
/ 3
9
e2,5
0
1 2
1,5
1
0,5
0
45
40
35
30
% 25
20
15
10
5
0
Grupa B1
Grupa B2
Grupa B1
Grupa kontrolna
Grupa B2
Grupa kontrolna
Ryc 4. Średnie wartości hematokrytu w badanych
grupach
Ryc 5. Średnie wartości krwinek białych w badanych
grupach
Tabela 6. Liczba płytek krwi x 109/L w mm3 w badanych grupach
Liczba krwinek białych
Liczbę krwinek białych w badanych grupach przedstawiono w tabeli 5 i rycinie 5.
 W grupie kontrolnej (K) liczba krwinek białych
wynosiła średnio 4,75+0,31x10e9/L.
 W grupie badanej przed leczeniem (B1) liczba krwinek białych była niższa niż w grupie kontrolnej (K)
i wynosiła 4,35+0,20x10e9/L.
 W grupie badanej po leczeniu B2 liczba krwinek białych nieznacznie wzrosła i wynosiła 4,49+0,18x10e9/L,
była jednakże niższa niż w grupie kontrolnej (K).
 Różnice te były znamienne statystycznie (p < 0,05).
Max
Me
Średnia
Grupa badana
przed leczeniem 158
- B1
354
261
256,9
± 39,7
Grupa badana
180
po leczeniu - B2
380
287
283,7
± 44,6
Grupa
kontrolna - K
380
282
290,4
± 43,0
Min
180
Ryc. 6. Średnie wartości płytek krwi w badanych grupach
300
250
200
L
/
9
0
1
150
100
50
0
Grupa B1
Grupa B2
Grupa kontrolna
Ryc 6. Średnie wartości płytek krwi w badanych
grupach
10
02_NR_1_11.indd 10
Min
Porównanie średnich wartości krwinek białych między
badanymi grupami: B1-B2 – p < 0,05, B1-K – p < 0,05,
B2-K – p < 0,05.
Liczba płytek krwi
Liczbę płytek krwi w badanych grupach przedstawia
tabela 6 i rycina 6.
 W grupie kontrolnej (K) liczba płytek krwi wynosiła średnio 290,4+43,0x109/L.
 W grupie badanej przed leczeniem (B1) liczba płytek krwi była niższa niż w grupie kontrolnej (K)
i wynosiła 256,9+39,7x109/L. Różnica była istotna
statystycznie (p < 0,05).
 W grupie badanej po leczeniu (B2) liczba płytek
Acta Balneologica
2011-03-28 16:16:20
Tabela 8. Wartość średniej masy hemoglobiny w krwince czerwonej ( SMH, MCH ) wyrażona w pg w badanych
grupach
Tabela 7. Wartość średniej objętości krwinki czerwonej
(SOK, MCV) wyrażone w fl w badanych grupach
Min
Max
Me
Średnia
Grupa badana
przed leczeniem
- B1
72
86
82
81,48
± 3,29
Grupa badana
po leczeniu - B2
78
88
83
82,95
± 2,33
Grupa
kontrolna - K
76
86
83
82,50
± 2,43
Max
Me
Średnia
Grupa badana
przed
leczeniem - B1
27
33
29
29,36
± 1,41
Grupa
badana po
leczeniu - B2
28
31
30
29,74
± 0,86
Ryc. 8. Średnie wartości MCH
27 w badanych
32 grupach
30
29,73
± 1,20
Ryc. 7. Średnie wartości MCV w badanych grupach
Min
Grupa
kontrolna - K
90
80
70
60
lf 50
40
30
20
10
0
30
25
20
pg 15
10
5
Grup a B1
Grupa B2
Grupa kontrolna
0
Grupa B1
Grupa B2
Grupa kontrolna
Ryc 7. Średnie wartości MCV w badanych grupach
Ryc 8. Średnie wartości MCH w badanych grupach
krwi wzrosła i wynosiła 283,7+44,6x109/L, jednakże
była niższa niż w grupie kontrolnej.
 Różnica między grupą B1 i B2 była istotna statystycznie (p < 0,05).
 W stosunku do grupy kontrolnej (K w grupie B2
różnica była nieistotna statystycznie.
Porównanie średnich wartości płytek krwi między badanymi grupami: B1-B2 – p < 0,05, B1-K – p < 0,05,
B2-K – p > 0,05.
Porównanie średnich wartości MCV między badanymi grupami: B1-B2 – p < 0,05, B1-K – p > 0,05, B2-K
– p > 0,05.
Wartość średniej objętości krwinki czerwonej (SOK,
MCV)
Wartość MCV przedstawia tabela 7 i rycina 7.
 W grupie kontrolnej (K) wartość MCV wynosiła
średnio 82,50+2,43 fl.
MCV była niższa niż w grupie kontrolnej i wynosiła
81,48+3,29 fl. Różnica była nieistotna statystycznie.
 W grupie badanej po leczeniu (B2) wartość MCV
wzrosła w stosunku do grupy przed leczeniem
(B1) jak i grupy kontrolnej (K) i wynosiła 82,95+
2,33 fl.
 W stosunku do grupy B1 istotna statystycznie (p <
0,05) różnica wystąpiła tylko w grupie B2.
 W stosunku do grupy K różnica w grupie B1 i B2
była nieistotna statystycznie.
Wartość średniej masy hemoglobiny w krwince czerwonej (SMH, MCH)
Wartość MCH przedstawia tabela 8 i rycina 8.
 W grupie kontrolnej wartość MCH wynosiła średnio 29,73+1,20 pg.
MCH wynosiła 29,36+1,41 pg i była nieznacznie
niższa niż w grupie kontrolnej (K).
 W grupie badanej po leczeniu (B2) wartość MCH
nieznacznie wzrosła i wynosiła 29,74+ 0,86 pg.
 Różnice były nieistotne statystycznie.
Porównanie średnich wartości MCH między badanymi grupami: B1-B2 – p > 0,05, B1-K – p > 0,05, B2-K
– p > 0,05.
Wartość średniego stężenia hemoglobiny w krwince
czerwonej (SSH, MCHC).
Wartość MCHC przedstawia tabela 9 i rycina 9.
 W grupie kontrolnej (K) wartość MCHC wynosiła
średnio 34,45+1,58 g/dl.
MCHC była niższa niż w grupie kontrolnej (K)
Acta Balneologica
02_NR_1_11.indd 11
11
2011-03-28 16:16:20
Artur Durda i wsp.
Tabela 10. Szybkość opadania krwinek czerwonych
(OB) w mm/godz. w badanych grupach
Tabela 9. Wartość średniego stężenia hemoglobiny w
krwince czerwonej (SSH, MCHC) wyrażona w g/dl w
badanych grupach
Min
Max
Me
Średnia
3,28
6,34
4,81
4,81
± 0,68
Grupa badana
3,72
po leczeniu - B2
6,38
4,91
4,84
± 0,65
Grupa
kontrolna - K
6,39
4,99
4,92
± 0,56
Grupa badana
przed
leczeniem - B1
3,80
Min
Max
Me
Średnia
Grupa badana
przed leczeniem
- B1
1
40
18,5
17,98
± 10,57
Grupa badana
po leczeniu - B2
2
24
14
13,03
± 6,06
6,00
± 4,13
Grupa
1 w badanych
21grupach4,5
Ryc.
10. Średnie- wartości
OB
kontrolna
K
Ryc. 9. Średnie wartości MCHC w badanych grupach
35
18
16
14
12
10
mm /godz. 8
6
4
2
0
30
25
g/dl
20
15
10
5
0
Grupa B1
Grupa B2
Grupa B 2
Grupa
ko ntrolna
Ryc 9. Średnie wartości MCHC w badanych grupach
Ryc 10. Średnie wartości OB w badanych grupach
i wynosiła 34,11+1,32 g/dl. Różnica była nieistotna
statystycznie.
 W grupie badanej po leczeniu (B2) wartość MCHC
nieznacznie wzrosła i wynosiła 34,70+ 1,28 g/dl.
Różnica była istotna statystycznie (p < 0,05).
 W stosunku do grupy kontrolnej (K) różnica
w grupie B1 i B2 była nieistotna statystycznie.
Porównanie średnich wartości MCHC między badanymi grupami: B1-B2 – p < 0,05, B1-K – p > 0,05, B2-K
– p > 0,05.
Dyskusja
Szybkość opadania krwinek czerwonych (OB)
OB w badanych grupach przedstawia tabela 10 i rycina 10.
 W grupie kontrolnej (K) OB wynosiło 6,00 + 4,13
mm/godz.
 W grupie badanej przed leczeniem (B1) OB było
wyższe niż w grupie kontrolnej (K) i wynosiło 17,98
+ 10,57 mm/godz.
 W grupie badanej po leczeniu (B2) OB obniżyło się
i wynosiło 13,03+ 6.06 mm/godz., było jednakże
wyższe niż w grupie kontrolnej (K).
 Różnice w odniesieniu do grupy (K) i pomiędzy grupami B1 i B2 były istotne statystycznie (p < 0,05).
Porównanie średnich wartości OB między badanymi
grupami: B1-B2 – p < 0,05, B1-K – p < 0,05, B2- K
– p < 0,05.
12
02_NR_1_11.indd 12
G rup a B 1
Grupa kontrolna
Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa jest trudnym
problemem klinicznym i społecznym. Leczenie wymaga indywidualizacji w zależności od wieku chorego, stopnia zaawansowania i rodzaju zajętych stawów.
Postępowanie fizykalno-usprawniające jest podstawowym w leczeniu. Wykorzystuje się również wody
siarczkowo-siarkowodorowe słone (wsss), które penetrują w czasie kąpieli do organizmu włączając się w
całość procesów przemiany materii. Siarka przenika
przez skórę głównie w postaci tiosiarczanu, siarkowodoru lub koloidalnej. Miejscowe działanie wsss
wiąże się przede wszystkim z wpływem siarki na metabolizm skóry, co jest zależne od ścisłego czynnościowego powiązania z niektórymi enzymami układu oksydoredukcyjnego. Siarka wprowadzona przez
skórę zostaje zużyta do syntezy kwasu chondroitynosiarkowego wchodzącego w skład chrząstki stawowej, jak również syntezy metioniny i cysteiny. Po
kąpielach wzmacniają się procesy oksydoredukcyjne,
czego wyrazem jest wzrost poziomu hemoglobiny
i zwiększenie się liczby erytrocytów. Działanie wsss wiąże
się z wpływem siarki na metabolizm komórek i tkanek.
Proces metaboliczny przebiegający w krwince czerwonej wiąże ścisła zależność pomiędzy metabolizmem
a podstawową biologiczną funkcją krwinki czerwonej co
wpływa na transport tlenu do tkanek. Badania podjęte
w pracy miały za zadanie ocenić wpływ wsss na wydaj-
Acta Balneologica
2011-03-28 16:16:21
ność szlaku glikolitycznego w erytrocytach u chorych
z chorobą zwyrodnieniową kręgosłupa, dostarczającego
związków wysokoenergetycznych niezbędnych do zapewnienia prawidłowej funkcji metabolicznej na poziomie komórkowym. Jednym z podstawowych procesów
biochemicznych krwinki czerwonej warunkujących
jej integralność strukturalną i zdolność do pełnienia
określonych funkcji jest wytwarzanie energii zawartej
w ATP. W badaniach stwierdzono statystycznie znamienny wzrost stężenia ATP w krwinkach czerwonych po zastosowaniu wsss. ATP służy jako główny
bezpośredni donor energii w układach biologicznych.
Utrzymanie właściwej zawartości ATP w krwince
czerwonej jest niezbędne dla zachowania jej kształtu i funkcji. Związek ten jest niezbędny do syntezy
glutationu, koenzymów i do aktywnego transportu
jonów przez błonę krwinki czerwonej, który to proces
żużywa największe ilości ATP. W przemianach szlaku
glikolitycznego aktywności poszczególnych enzymów
są ze sobą ścisle powiązane. W erytrocytach stwierdzono ponad 30 różnego rodzaju białek strukturalnych i
funkcjonalnych. Białkami funkcjonalnymi są enzymy a wśród nich ATP, kininy białkowe, acetylocholinesteraza. ATP-aza odgrywa zasadniczą rolę w tzw.
pompie sodowej powodującej utrzymanie właściwego gradientu jonów sodu i potasu między osoczem a
wnętrzem erytrocytów. Prawidłowe działanie pompy
zależy od stałego dostarczania ATP. Obserwowany po
kąpielach wsss wzrost stężenia ATP w erytrocytach
wpływa zapewne u chorych na przyspieszenie również przemian metabolicznych w zakresie węglowodanów i kwasów tłuszczowych. Kompleksowe leczenie uzdrowiskowe w Busku Zdroju wpłynęło bardzo
korzystnie na wydajność szlaku glikolitycznego oraz
na stan podmiotowy i przedmiotowy chorych.
Wnioski
 Po 21- dniowym leczeniu wodami siarczkowo-siarkowodorowymi słonymi (wsss) zaobserwowano wzrost stężenia ATP w erytrocytach co może
m.in. wpływać na przyspieszenie przemian metabolicznych w zakresie węglowodanów i kwasów
tłuszczowych.
 Badana aktywność ATP w korelacji ze stanem podmiotowym, przedmiotowym, oraz wynikami leczenia różniła się istotnie po leczeniu uzdrowiskowym
w stosunku do wartości przed leczeniem.
 Stwierdzono wzrost stężenia hemoglobiny we
krwi pełnej po zastosowanym leczeniu uzdrowiskowym.
 Leczenie w buskich wodach siarczkowo-siarkowodorowych słonych wpływa korzystnie na stan
chorych z chorobą zwyrodnieniową kręgosłupa.
 Wsss poprawiają wydajność szlaku glikolitycznego
poprzez wzrost stężenia adenozynotrifosforanu.
PIŚMIENNICTWO:
1. Accorsi A. et al.: 1,3-DPG is the only phosphoryl
donor to glucose 1-phosphaate for glucose 1,6biphosphate synthesis in human red cells. Bull.Mol.
Biol.Med.7,85,1982.
2. Atkinson D.E.: The energy charge of the adenylate
pool as a regulatory parameter. Interaction with
feedback modifiers. Biochemistry. 7,4030, 1968.
3. Baar S.: Red cell filtrability and its relationship to
glycolysis and cyanosis after burning injury. Burns
2, 46, 1976.
4. Baar S.: The functional significance of red cell
deformability and its significance in burns. Burns
6, 85, 1979.
5. Błaszczyk J.: Metabolizm tlenowy krwinek czerwonych i granulocytów w niedokrwieniu i reperfuzji
nerek u królików. Oddziaływanie wybranych preparatów farmakologicznych. Rozprawa habilitacyjna.
WAM Łódź, 1992.
6. Błaszczyk J.: Wpływ obciążenia submaksymalnego
na dobowe zmiany stężenia 2,3-difosfoglicerynianu
w krwinkach czerwonych. Biul. WAM TXXVIII
zeszyt 1,28/1985/.
7. Brewer G.J.: Red cell metabolism and function. In:
The Red Blood Cell, 2-nd Edition. N. York Acad.
Press. (1974).
8. Bujalski W.: Wpływ kompleksowego leczenia uzdrowiskowego w Busku Zdroju na aktywność enzymów
obrony antyoksydacyjnej oraz wybrane parametry
laboratoryjne u chorych w przebiegu dyskopatii i
zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa. Praca doktorska. Łódź, 1999.
9. Dale G.L.: Quantitation of adenosine-5´- triphosphate
used for phosphoinositide metabolism in human
erythrocytes. Blood. 66,1133, 1985.
10.Dale G.L.: Quantitation of ATP utilization by the
phosphoinositide cycle of erythrocytes. Blood. 64,33
A, 1984.
11.Downes C.P., Michell R.H.: The control by Ca2+ of the
phosphoinositide phosphodiesterase and the Ca2+
pump ATP-ase in human erythrocytes. J. Biochem.
202,53, 1982.
12.Dziak A.: Bóle krzyża. Wydawnictwo Lekarskie
PZWL, 1994.
13.Goliński A. i wsp.: Dobowe wahania stężeń nukleotydów adeninowych w krwince czerwonej u człowieka podczas maksymalnego wysiłku fizycznego
i po odpoczynku. Biul. WAM 27, 23, 1984.
14.Hjerten S., Pan H.:Purification and characterization
of two forma of a low-affinity Ca2+ -ATP-ase from
erytrocytes membranes. Biochim. Biophys. Acta.
728,281, 1983.
15.Katz S., Emery D.L.: The role of calmodulin in the
regulation of (Mg2+ + Ca2+ )-ATP-ase activity in
Acta Balneologica
02_NR_1_11.indd 13
13
2011-03-28 16:16:21
Artur Durda i wsp.
erythrocyte membrane of cystic fibrosis and controls.
Cell Calcium. 2,545, 1981.
16.Kędziora J. et al.: Physicochemical properties and
metabolism of erythrocytes in children with Down´s
syndrome. Pol. Endocr. 23,63, 1972.
17.Kędziora J. et ai.: Ultrastructural modifications of
the erythrocyte membrane in Down´s syndrome.
Acta biol. med. germ. 40, 423, 1981.
18.Kuliński W.: Balneoterapia. Rehabilitacja Medyczna.
Wyd. Urban-Partner, Wrocław, 2003.
19.Lauf P.K.: K+ : Cl- cotransport sulfhydryls, divalent
cations and the mechanism volume activation in a
red cell. J. Membr. Biol. 88,1, 1985.
20.Legwant Z.: Zachowanie się osoczowych stężeń ACTH,
beta-endorfiny i kortyzolu u chorych z zespołami
bólowymi kręgosłupa leczonych w uzdrowisku Busko
Zdrój. Praca doktorska WAM Łódź, 1990.
21.Lohmander L.S.: Markers of cartilange metabolism
in arthrosis. A review. Acta Orthop. Scand., 1991,
62, 623-632.
22.Maretzki D. et al.: ATP utilizing reactions of human
erythrocyte membranes and the influence of modulator
proteins. Acta biol. Med. Germ. 40,479, 1981.
23.Misztela A. i wsp.: Zastosowanie sztucznych kąpieli
siarczkowo-siarkowodorowych w leczeniu reumatoidalnego
zapalenia stawów. Konferencja balneologiczna. Leczenie
uzdrowiskowe – osiągnięcia, problemy, perspektywy.,
Warszawa 16.05.1998, 65-70.
24.Ponikowska I.: Medycyna uzdrowiskowa w zarysie.
PZWL., 1995, 137-158.
25.Siefring C.E., Lorand L., Shapiro H.M.: Ca2+
modulated cross-linking membrane proteins in
intact erythrocytes. In: Erythrocyte membranes.
Recent clinical and experimental advances. New
York, Diss Inc. (1978).
26. Straburzyński G.: Kąpiele lecznicze. Fizjoterapia
PZWL 1988, 95-98.
27.Streyer L.: Biochemia PWN 1999 r. 515-524, 530,
533-537.
28.Strittmater W.J., Hirata F., Axelrod J.: Increased
Ca2+ - ATP-ase activity associated with methlation
of phospholipids in human erythrocytes. Biochim.
Biophys. Res. Comm. 88,147, 1979.
Adres do korespondencji:
Artur Durda
21 Wojskowy Szpital
Uzdrowiskowo-Rehabilitacyjny
28-100 Busko-Zdrój
ul. F. Rzewuskiego 8
tel.(41)3780930
Artykuł nadesłano: 16.09.2010
Zaakceptowano do druku: 15.01.2011
W dniach 24-26 września 2010 roku w Ciechocinku odbyła się organizowana
przez sekcję pielęgniarską przy PTBiMF konferencja uzdrowiskowa.
Tematem przewodnim było „Bezpieczeństwo pacjenta w uzdrowisku”.
W konferencji uczestniczyło ponad 70 osób z całego kraju. Konferencję
otworzyła Pani poseł Jadwiga Zakrzewska wraz z por. mgr Barbarą Sońta.
Wykład inauguracyjny przedstawił prof. Witold Terechowicz ujmując
bezpieczeństwo w szerokim jego aspekcie. Stronę rządową reprezentowała Pani w-ce Dyrektor Departamentu pielęgniarstwa mgr Jolanta
Skolimowska, Naczelną Izbę Pielęgniarek i Położnych mgr Mariola
Kler, Włocławską Okręgową Radę Pielęgniarek i Położnych mgr Ewa
Obuchowska, Polskie Towarzystwo Balneologii i Medycyny Fizykalnej
dr n. med. Piotr Kalmus. W trakcie obrad grupa pielęgniarek aktywnie zaangażowanych w pracy w uzdrowisku dokonała uzupełniających
wyborów do sekcji pielęgniarskiej przy PTBiMF. W wyniku wyborów skład zarządu sekcji pielęgniarskiej przedstawia się następująco;
Przewodnicząca mgr Lilla Szynkowska, z-ca przewodniczącego mgr
Ewa Kwaczyńska, skarbnik mgr Urszula Stodólna, sekretarz mgr Beata
Błaszkiewicz. W trakcie obrad sekcji mówiono m.in.:
• o konieczności brania udziału pielęgniarek w pracach legislacyjnych,
standaryzacji , opracowywaniu procedur medycznych w Ministerstwie Zdrowia, NFZ, Naczelnej Izbie Pielęgniarek i Położnych .
Wysunięto następujące wnioski:
1. Istnieje potrzeba wystąpienia z pismem do Departamentu Pielęgniarstwa o udział w pracach legislacyjnych dotyczących pielęgniarstwa
2. Należy wszcząć postępowanie mające na celu określenie programu specjalizacji w dziedzinie mającej
zastosowanie u pielęgniarek pracujących w uzdrowisku.
W trakcie konferencji dyskutowano o konieczności prowadzenia dokumentacji pielęgniarskiej i autoryzowania jej przez pielęgniarki. Konieczności opracowania gotowych druków do prowadzenia procesu
pielęgnowania w poszczególnych diagnozach pielęgniarskich.
Wiele pielęgniarek prowadzi badania naukowe, które w części zaprezentowały na tej konferencji, a część przygotowywana jest do wystąpienia
w czasie XXIII Zjazdu Balneologicznego w uzdrowisku Nałęczów
mgr Lilla Szynkowska
• o
braku konieczności ujednolicenia wzorów dokumentacji pielęgniarskiej.
• o braku specjalizacji
pielęgniarek pracujących w uzdrowisku.
Acta Balneologica
14
02_NR_1_11.indd 14
2011-03-28 16:16:21
Ocena skuteczności wybranych zabiegów
fizykalnych w leczeniu objawów gonartrozy
Effectiveness of physical therapy in patients with gonarthrosis
Сравнительная оценка эффективности отдельных
физикальных процедур в лечении симптомов гонартроза
Małgorzata Łukowicz1, Magdalena Weber-Rajek1, Katarzyna
Ciechanowska-Mendyk1, Justyna Szymańska1, Agnieszka Skopowska1,
Katarzyna Buszko2
1
Z Katedry i Zakładu Laseroterapii i Fizjoterapii Colegium Medicum Uniwersytetu
Mikołaja Kopernika w Bydgoszczy
2
Z Katedry Podstaw Teoretycznych Nauk Biomedycznych i Informatyki Medycznej
Colegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Bydgoszczy
Streszczenie
Wstęp. Niezmiennie duża i stale rosnąca częstość uszkodzeń oraz schorzeń stawu kolanowego dowodzi ich ważnego miejsca pośród patologii narządu ruchu. Gonartroza stwierdzana jest u 5% populacji. Na podstawie danych epidemiologicznych można przyjąć, że
w Polsce problem choroby zwyrodnieniowej stawów dotyka kilka milionów osób, a jedna
czwarta dotyczy stawów kolanowych. W wielu ośrodkach medycznych prowadzone są
interdyscyplinarne badania, dzięki którym coraz lepiej można zrozumieć budowę i biomechanikę chrząstki stawowej oraz elementy etiopatogenezy gonartrozy. Fizykoterapia
jest skuteczną metodą wspomagającą leczenie objawów gonartrozy. Prezentowana praca
przedstawia ocenę skuteczności kilku metod fizykalnych.
Materiał i metody. Badaniu poddano 226-osobową grupę pacjentów z objawami gonartrozy.
Pacjenci podzieleni byli na 5 grup, poszczególne grupy poddano zabiegom: laseroterapii
niskoenergetycznej, laseroterapii niskoenergetycznej skojarzonej z krioterapią, krioterapii,
magnetoterapii oraz magnetoterapii skojarzonej z laseroterapią niskoenergetyczną. Przed
rozpoczęciem zabiegów oraz po ich zakończeniu dokonano subiektywnej oceny skuteczności zabiegów wykorzystując: wywiad na podstawie zmodyfikowanego kwestionariusza
Leitinena, skalę bólu VAS. Obiektywnej oceny dokonano na podstawie testów funkcjonalnych i pomiarów przed i po zabiegach: test ilości wykonanych przysiadów, test chodu po
równym podłożu 6 m, test oceniający poziom mobilności pacjenta oraz ryzyko upadku
„Up and Go” (TUG) oraz pomiar obwodów stawów kolanowych przez rzepkę.
Wyniki. Test Kruskalla-Wallisa wykazał, że wybór terapii ma wpływ na wyniki wszystkich testów (p<0,05) z wyjątkiem testu chodu 6m (p>0,05). Test porównań wielokrotnych
wykazał największą skuteczność krioterapii w porównaniu z pozostałymi rodzajami zabiegów. Zabieg ten okazał się skuteczny w obniżeniu dolegliwości bólowych (skala VAS),
w teście swobodnego chodu oraz teście TUG. Zabiegi laseroterapii oraz terapii skojarzonej
laseroterapii i magnetoterapii powodowały zmiany istotne statystycznie w porównaniu
z pozostałymi zabiegami w przypadku testu przysiadów.
Wnioski. Na podstawie przeprowadzonych badań stwierdzono zmniejszenie dolegliwości bólowych, ograniczenie stanu zapalnego w stawach. Wyniki testów czynnościowych wskazywały
Acta Balneologica
02_NR_1_11.indd 15
15
2011-03-28 16:16:21
Małgorzata Łukowicz i wsp.
na poprawę stanu funkcjonalnego badanych pacjentów. Brak badania kontrolnego w dłuższym
odstępie czasowym uniemożliwia sprawdzenie utrwalenia efektu terapeutycznego.
Słowa kluczowe: gonartroza, laseroterapia niskoenergetyczna, krioterapia,
magnetoterapia,
Summary
Introduction. Among popular pathologies of locomotive system knee injuries and gonarthrosis
play an important role. 5% of population suffer from arthrosis so in polish community the
amount of patients with this disorder riches about several million people, ¼ of this suffer
from gonarthrosis. In this work we tried to evaluate the effectiveness of several physical
factors in a treatment of gonarthrosis.
Material and method. 226 subjects with symptoms of gonarthrosis were submitted to the
clinical trial. They were divided in 5 groups, were laser therapy, cryotherapy, laser therapy
with cryotherapy, magnetic fields, magnetic fields with laser therapy were applied. We
evaluated the results of treatment with Leitinen’s Questionary, VAS, several functional
tests and clinical examination.
Results. The results of the tests showed that there is an important change in patient’s
complaints, the reduction of pain level, the limitation of inflammatory process after all
kinds of physical factors. Kruskall-Wallis Test revealed statistically significant changes
(p<0,05) for all test except TWT 6m (p>0,05). The most significant changes were observed
for cryotherapy either in knee bending test and circumferences of the knee as well. These
results were better in pain reduction than for magnetic field.
Conclusion. Physical therapy is very effective in management with a patient with gonarthrosis
especially effective in combined therapy: lasertherapy with cryotherapy and laser therapy with
magnetic field. We observed pain reduction, better fitness and a reduction of exudation.
Key words: gonarthrosis, Low Level Laser Therapy, cryotherapy, magnetotherapy
Pезюме
Вступление. Неизменно высокая и постоянно растущая частота поражений и заболеваний
коленных суставов свидетельствует об их важном месте в перечне патологии органов движения.
Гонартроз диагнозируется у 5 % популяции. Базируясь на эпидемиологических данных можно
признать, что в Польше проблема дегенеративной болезни суставов затрагивает несколько
миллионов человек, а одна четвёртая касается коленных суставов. Во многих медицинских
центрах ведутся междисциплинарные исследования, благодаря которым всё лучше можно
понять строение и биомеханику суставного хряща, элементы этиопатогенеза гонартроза.
Физикотерапия является эффективным вспомагательным методом лечения гонартроза. В
работе представлена оценка эффективности отдельных физикальных процедур.
Материал и методы. В исследовании участвовало 226 пациентов с симптомами гонартроза.
Пациенты были разделены на 5 групп, отдельные группы подвергли следующим процедурам:
низко-энергетической лазеротерапии, низко-энергетической лазеротерапии в сочетании
с криотерапией, криотерапии, магнитотерапии и магнитотерапии в сочетании с низкоэнергетической лазеротерапией. Перед началом процедур и после их окончания проводилась
субъективная оценка эффективности процедур с использованием: анамнеза собранного при
помощи модифицированного опросника Leitinena, шкалы боли VAS. Объективная оценка
производилась при помощи функциональных тестов с измерениями до и после окончания
процедур: тест количества выполненных приседаний, тест ходьбы по ровной поверхности
6 м, тест оценивающий уровень мобильности пациента и риска падения „ Up and go ” (TUG)
и измерение окружности коленных суставов на уровне коленной чашечки.
Результаты. Тест Kruskalla-Wallisa показал, что выбор терапии влияет на результаты всех
тестов (p <0,05) за исключением теста ходьбы по ровной поверхности 6 м (p>0.05). Тест
многократных сравнений показал большую эффективность криотерапии в сравнении с
остальными видами процедур. Эта процедура оказалась эффективной при оценке снижения
болевых симптомов (шкала VAS), в тесте ходьбы и тесте TUG. Процедуры лазеротерапии
и сочетания лазеротерапии и магнитотерапии приводили к статистически достоверным
изменениям в сравнении с оставшимися процедурами в тесте количества выполненных
приседаний.
16
02_NR_1_11.indd 16
Acta Balneologica
2011-03-28 16:16:21
Skuteczność zabiegów fizykalnych w leczeniu gonartrozy
Выводы. Проведённые исследования подтвердили уменьшение болевых симптомов,
ограничение воспалительного процесса в суставах. Результаты функциональных тестов
показали улучшение функционального состояния исследуемых пациентов. Отсутствие
контрольного обследования по истечении более длительного временного промежутка
делает невозможным проверку закрепления терапевтического эффекта.
Ключевые слова: гонартроз, лазеротерапия, криотерапия, Тест Kruskalla-Wallisa
Wstęp
Niezmiennie duża i stale rosnąca częstość uszkodzeń
oraz schorzeń stawu kolanowego dowodzi ich ważnego
miejsca pośród patologii narządu ruchu. Gonartroza
stwierdzana jest u 5% populacji. Na podstawie danych
epidemiologicznych można przyjąć, że w Polsce problem
choroby zwyrodnieniowej stawów dotyka kilka milionów osób, a jedna czwarta dotyczy stawów kolanowych.
W wielu ośrodkach medycznych prowadzone są interdyscyplinarne badania, dzięki którym coraz lepiej można
zrozumieć budowę i biomechanikę chrząstki stawowej
oraz elementy etiopatogenezy gonartrozy. Fizykoterapia jest skuteczną metodą wspomagającą leczenie objawów choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego.
Prezentowana praca przedstawia ocenę skuteczności
kilku metod fizykalnych.
Schorzenie to cechuje degeneracja i utrata chrząstki
stawowej, zmiany w podchrzęstnej kości i zaburzenia
w obrębie otaczających tkanek miękkich (1). Etiopatogezeza CHZS jest różnorodna. Występuje częściej u kobiet głównie starszych i otyłych. U mężczyzn gonartroza
wiąże się przede wszystkim z urazami powodującymi
uszkodzenie łąkotek i więzadeł krzyżowych.
W ostatnich latach stwierdzono, że czynnikiem etiopatologicznym w CHZS jest zaburzenie homeostazy
chrząstki stawowej, które wyraża się przewagą aktywności
enzymów degenerujących chrząstkę (metaloproteinazy
– kolagenaza i stromelizyna) nad czynnikami odpowiadającymi za jej odnowę (insulinopodobny czynnik
wzrostu IGF, transformujący czynnik wzrostu TGF ß
oraz czynniki hamujące aktywność metaloproteinaz
– TIMP) (2).
Ważną rolę w leczeniu objawów gonartrozy odgrywa
medycyna fizykalna. Przedmiotem niniejszych badań
było porównanie skuteczności laseroterapii niskoenergetycznej, laseroterapii niskoenergetycznej skojarzonej
z krioterapią, krioterapii, magnetoterapii oraz magnetoterapii skojarzonej z laseroterapią niskoenergetyczną
w leczeniu objawów gonartrozy.
W aktywnej fazie choroby zwyrodnieniowej stawów
niszczące enzymy są produkowane w miejscach objętych stanem zapalnym (3, 4, 5). Jak dowodzą badania
same chondrocyty ze stawu objętego chorobą zwyrodnieniową charakteryzują się przewagą procesów katabolicznych (6). Na działanie enzymów degradujących
chrząstkę stawową, szczególnie agrekanazy, stromelizyny
i kolagenazy wpływa wysokość temperatury w stawie.
Wraz ze wzrostem temperatury wzrasta aktywność enzymów, co powoduje wzrost degradacji chrząstki i innych tkanek (7). W aktywnej OA średnia temperatura
stawu jest nieznacznie podwyższona (8). Dlatego jednym
z celów fizjoterapii powinno być obniżenie śródstawowej temperatury.
Promieniowanie laserowe w tkankach biologicznych
wywołuje szereg efektów, nazywanych efektami wtórnymi. Jest to efekt przeciwbólowy (dzięki hyperpolaryzacji błon komórek nerwowych, wydzielaniu
endorfin); przeciwzapalny (na skutek rozszerzenia
naczyń krwionośnych, wytworzenia krążenia obocznego, przyspieszenia resorpcji wysięków) oraz stymulujący (wywołany poprawą krążenia, odżywienia
i regeneracją komórek) (9).
Krioterapia poprzez obniżenie temperatury skóry
i tkanek podskórnych powoduje zmniejszenie progu
bólu, przez obniżenie przewodnictwa w obrębie włókien nerwowych, hamowanie nocyceptywne w obrębie
skóry, częściowe lub całkowite zablokowanie włókien C.
Hamuje ona także proces zapalny, co tłumaczy się spadkiem miejscowej aktywności przemiany materii komórek objętych zapaleniem (10).
Pole magnetyczne niskiej częstotliwości wpływa na
polepszenie procesów utleniania oraz oddychania
tkankowego, wzrost angiogenezy, oraz rewaskularyzacji, nasilenie procesów regeneracji tkanek miękkich,
przyspieszenie procesów tworzenia zrostów kostnych,
działanie przeciwzapalne, przeciwobrzękowe oraz przeciwbólowe (11).
W przypadku leczenia objawów gonartrozy zastosowanie tych form energii fizykalnej wydaje się w pełni
uzasadnione.
Materiał i metody
Badaniu poddano 226-osobową grupę pacjentów
z objawami gonartrozy. Pacjenci podzieleni byli na
5 grup, poszczególne grupy poddano zabiegom: laseroterapii niskoenergetycznej, laseroterapii niskoenergetycznej skojarzonej z krioterapią, krioterapii, magnetoterapii oraz magnetoterapii skojarzonej
z laseroterapią niskoenergetyczną.
Do zabiegów laseroterapii niskoenergetycznej użyto
lasera o długości fali 810 nm, mocy 400 mW, dawka
energii dobierana była w zależności od zaawansowania choroby (5-8 J/cm2). Krioterapię wykonywano za
Acta Balneologica
02_NR_1_11.indd 17
17
2011-03-28 16:16:21
funkcjonalnych (TUG, test przysiadów, obwody).
Graficzną interpretację wyników otrzymanych w poszczególnych
przedstawiono na wykresach pudełkowych (ryc. 1, 2, 3, 4, 5, 6).
VAS zmiana
Leitinen zmiana
pomocą urządzenia zasilanego CO2. Zabiegi magnetoWykr. ramka-wąsy względem grup
Wykr. ramka-wąs
Zmienna: VAS zmiana
Zmienna: Le
terapii wykonano z wykorzystaniem wolnozmienne4
2
go pola magnetycznego o prostokątnym, bipolarnym
2
0
przebiegu impulsu, indukcji 7 mT i częstotliwości 20
Hz w czasie 15 min.
0
-2
Przed rozpoczęciem zabiegów oraz po ich zakończeniu występują statystycznie istotne (p<0,05) różnice w wynikach przeprow
-2
-4
dokonano
subiektywnej
ocenyistotne
skuteczności
zabiegów
występują
statystycznie
(p<0,05)
różnice w wynikach przeprowadzonych testów. Dotyczy to
zarówno
dolegliwości
bólowych
(skala
VAS,
kwestionariusz
Le
wykorzystując: wywiad na podstawie zmodyfikowanego
-4
-6
zarówno dolegliwości
(skala VAS, kwestionariusz Leitinena) jak również testów
kwestionariusza
Leitinena, skalębólowych
bólu VAS. Obiektywnej
funkcjonalnych
(TUG, test przysiadów, obwody). -8
-6
oceny
dokonano
na
podstawie
testów
funkcjonalnych
funkcjonalnych (TUG, test przysiadów, obwody).
Graficzną
interpretację wyników otrzymanych -10
w poszczególnych
i pomiarów przed i po zabiegach: test ilości wykonanych
-8
przysiadów,
test interpretację
chodu po równym
podłożuotrzymanych
6 m, test
Graficzną
wyników
w poszczególnych testach przed i po terapii
przedstawiono
na wykresach pudełkowych Mediana
(ryc. 1, -122, 3, 4, 5, 6).
-10
oceniający poziom mobilności pacjenta oraz ryzyko
lasero+krio
krio
magneto+laser
lasero+krio
25%-75%
laser
magnetoterapia
laser
Min-Maks
przedstawiono
na
wykresach
pudełkowych
(ryc.
1,
2,
3,
4,
5,
6).
upadku „Up and Go” (TUG) oraz pomiar obwodów
terapia
stawów kolanowych przez rzepkę.
Ryc. 1. Wykres pudełkowy (ramka-wąsy) –
Ryc. 2. Wykres p
Otrzymane wyniki opracowano statystycznie i przed- Ryc. 1. Wykres pudełkowy (ramka-wąsy) – porównanie
porównanie
oceny
dolegliwości
bólowych
porównanie oceny
dolegliwości
bólowych
wg skali
VAS w wg
poszczestawiono graficznie za pomocą tabel i rycin. Analizę oceny
statystyczną przeprowadzono wykorzystując pakiet Sta- gólnych
skali zabiegach
VAS w poszczególnych zabiegach
kwestionariusza Le
tistica 6.0. W celu porównania wyników otrzymanych
Wykr. ramka-wąsy względem grup
ramka-wą
zabiegach Wykr.Zmienna:
Zmienna: VAS zmiana
Le
w testach przed terapią
z wynikami
4
2
Wykr. ramka-wąsy
względem grup otrzymanymi po
Zmienna: VAS zmiana
Zmienna: Leitinen zmiana
terapii 4przeprowadzono test Kruskala-Wallisa na poWykr. ramka-wąsy względem grup
Wykr. ramka-wąs
2
2
0
Zmienna: Obwody zmiana
Zmienna: c
ziomie istotności α = 0,05.
3
2
Wyniki
Obwody
zmiana
Leitinen
zmiana
VAS
zmiana
0
0
0
2
-2
-2
1
-4
-4
0
-6
-6
-1
-8
-8
-2
-10
-10
-3
-12
-2
1
Obwody zmiana
Tabela 1. Wartości p-value otrzymane w teście Kru2
skalla-Wallisa
na poziomie istotności α = 0,05 dla testów: VAS,
Leitinen, obwody, chód, TUG, przysiady dla
1
poszczególnych terapii
Test
0
p
-1
VAS zmiana
0,0092
-2
Leitinen zmiana
-3
Obwody zmiana
Chód-4zmiana
lasero+krio
TUG zmiana
laser
0,0704
krio
magnetoterapia
magneto+laser
0,0046
terapia
Ryc.zmiana
3. Wykres pudełkowy
przysiady
0,0000 (ramka-wąsy) –
porównanie
obwodów
w
poszczególnych
18
02_NR_1_11.indd 18
-2
-3
Acta Balneologica
Wykr. ramka-wąs
Zmienna: c
2
-1
-2
-3
-4
-5
lasero+krio
lasero+krio
laser
laser
krio
krio
terapia
magnetoterapia
magnetoterapia
magneto+laser
magneto+laser
terapia
Ryc. 3. Wykres pudełkowy
(ramka-wąsy) –
Mediana
25%-75%
Min-Maks
Mediana
25%-75%
Min-Maks
Ryc. 3. Wykres pudełkowy (ramka-wąsy) – porównanie
Ryc. 4.
Wykres
pudełkowy
(ramka-wąsy) –
porównanie
obwodów
wzabiegach
poszczególnych
obwodów
w poszczególnych
zabiegach
Ryc. 2. Wykres
p
laser
lasero+krio
0
-1
-2
-6
Mediana
25%-75%
Min-Maks
laser
1
0
-1
-5
-4
lasero+krio
porównanie oceny
Ryc. 4. Wykres p
kwestionariusza L
porównanie swobod
zabiegach
poszczególnych zabieg
1
0,0000
-3
-10
-6
0
-4
-3
-2
-8
-5
1
0,0000
-1-6
Zmienna: chod zmiana
2
2
chodObwody
zmiana zmiana
3
0-4
-4
-12
chod zmiana
VAS zmiana
Testem Kruskalla-Wallisa porównujemy mediany zmian
-2
w wynikach
przeprowadzonych testów jakie nastąpiły
po zastosowaniu
5 różnych terapii. Test przeprowadzo-4
no na poziomie istotności α=0,05. Wyniki zestawiono
-6
w tabeli,
wartości p istotne statystycznie zaznaczono
kolorem
niebieskim
(tab. 1). Porównanie wyników uzy-8
Mediana
skiwanych przez pacjentów po 10 zabiegach z wynikami
lasero+krio
krio
magneto+laser
25%-75%
laser
magnetoterapia
Min-Maks
-10
Mediana
Mediana
uzyskanymi
przed terapią pozwala
na stwierdzenie,
że
lasero+krio
krio
magneto+laser
terapia
lasero+krio
krio
magneto+laser
25%-75%
25%-75%
laser
magnetoterapia
laser
magnetoterapia
-4
Min-Maks
Min-Maks
Mediana
na poziomie istotności α = 0,05
występują statystycznie
lasero+krio
krio
magneto+laser –25%-75%
terapia
terapia
Ryc.
1. Wykres
pudełkowy
(ramka-wąsy)
laser
magnetoterapia
Min-Maks
istotne (p<0,05)
różnice
w
wynikach
przeprowadzonych
terapia
Ryc. 2. Wykres
pudełkowy
(ramka-wąsy)
–
porównanie
oceny
dolegliwości
bólowych
wg
testów. Dotyczy to zarówno dolegliwości bólowych (ska- Ryc. 2. Wykres pudełkowy (ramka-wąsy) – porównanie
Ryc.porównanie
3. Wykresoceny
pudełkowy
(ramka-wąsy)
oceny
dolegliwości
bólowych
wg
kwestionariusza
ocenyLeitinena)
dolegliwości
wg
dolegliwości
bólowych– wgLeitiskali
VAS w poszczególnych
zabiegach
la VAS,porównanie
kwestionariusz
jak bólowych
również testów
nena w poszczególnych zabiegach
porównanie
obwodów
w poszczególnych
funkcjonalnych
test przysiadów,
obwody).
skali VAS(TUG,
w poszczególnych
zabiegach
kwestionariusza
Leitinena
w poszczególnych
Graficzną interpretację wyników otrzymanych w pozabiegach
zabiegach
szczególnych testach przed i po terapii przedstawiono
na wykresach pudełkowych
(ryc. 1, 2, 3, 4, 5, 6).
3
chod zmiana
Leitinen zmiana
2
porównanie swobodnego chodu na 6 m w
zabiegach
poszczególnych zabiegach
-6
lasero+krio
laser
Ryc. 4. Wykres p
porównanie swobod
poszczególnych zabieg
2011-03-28 16:16:27
magnetoterapia
magneto+laser
-12
Mediana
25%-75%
Min-Maks
lasero+krio
laser
krio
magnetoterapia
magneto+laser
Mediana
25%-75%
Min-Maks
terapia
wy (ramka-wąsy) –
wości bólowych wg
porównanie oceny dolegliwości bólowych wg
ch zabiegach
kwestionariusza Leitinena w poszczególnych
zabiegach
m grup
ana
Test porównań wielokrotnych wykazał największą skuteczność krioterapii w porównaniu z pozostałymi rodzajami terapii. Zabieg ten okazał się najskuteczniejszy w trzech testach: obniżeniu dolegliwości bólowych
(skala VAS), w teście swobodnego chodu oraz teście
TUG. Magnetoterapia okazała się skuteczna w przypadku zmian dotyczących kwestionariusza Leitinena
oraz testu przysiadów. Zabiegi terapii skojarzonej laseroterapii niskoenergetycznej i magnetoterapii powodowały zmiany istotne statystycznie w porównaniu
z pozostałymi zabiegami w przypadku kwestionariusza Leitinena i testu przysiadów. Terapia skojarzona
krioterapia w połączeniu z laseroterapią okazała się
skuteczna w obniżeniu dolegliwości bólowych, a także
w teście odwodów.
Zmienna: chod zmiana
2
1
chod zmiana
0
-1
-2
-3
-4
-5
magnetoterapia
magneto+laser
-6
Mediana
25%-75%
Min-Maks
lasero+krio
laser
krio
magnetoterapia
magneto+laser
Mediana
25%-75%
Min-Maks
terapia
(ramka-wąsy) –
poszczególnych
Ryc. 4. Wykres pudełkowy (ramka-wąsy) – porównaporównanie swobodnego
na 6 m wzanie swobodnego
chodu na 6 mchodu
w poszczególnych
biegach
poszczególnych zabiegach
Dyskusja
przysiady zmiana
przysiady zmiana
TUG zmiana
Ocena skuteczności zabiegów fizykalnych w leczeniu
objawów gonartrozy była przedmiotem badań wielu
autorów. Ciechanowska i wsp. (12) przeprowadzili
badania na
temat skuteczności terapii skojarzonej
Zmienna: TUG zmiana
Zmienna: przysiady zmiana
–
laseroterapii
(długość fali 810 nm., moc promie16
1
niowania
400
mW,
gęstość powierzchniowa energii
14
0
4-6 J/cm²)
i
terapii
zimnem
z kompresoterapią w le12
-1
czeniu
zmian
zwyrodnieniowych
stawów kolanowych.
10
-2
Autorzy po przeanalizowaniu wyników stwierdzili,
8
-3
że terapia skojarzona jest skuteczną metodą przeciw6
bólową w leczeniu objawów gonartrozy. W sposób
-4
4
istotny statystycznie zmniejszyły się także obwody
-5
2
w stawach kolanowych, co świadczy o redukcji wy-6
0
sięku. Zmniejszone dolegliwości bólowe po terapii
-7
-2
skojarzonej u pacjentów przyczyniły się do zwięk-8
-4
Mediana
Mediana
szenia
chodu,
ma bardzo
lasero+krio
krio
magneto+laser
lasero+krio szybkości swobodnego
krio
magneto+laserco25%-75%
25%-75%
laser
magnetoterapia
laser
magnetoterapia
Min-Maks
Min-Maks
duże
znaczenie
funkcjonalne
dla
pacjentów
z gonarterapia
terapia
trozą.
W
badaniach
własnych
połączenie
krioterapii
Ryc. 5. Wykres pudełkowy (ramka-wąsy) – porównanie
i laseroterapii niskoenergetycznej okazały się skutecztestu TUG zabiegach
w poszczególnych
porównanie testu przysiadów w poszczególnych
testuporównanie
TUG w poszczególnych
ne w zmniejszeniu bólu (skala VAS), a także w teście
zabiegach
zabiegach
obwodów. W związku z obniżeniem się odczuwanych
dolegliwości bólowych zmniejszyły się także w sposób
istotny statystycznie obwody w stawach kolanowych,
m grup
a
Zmienna: przysiady zmiana
Test
porównań
wielokrotnych
wykazał
największą
skuteczność
krioterapii
w porównaniu z
co świadczy
o redukcji
wysięku.
16
W
badaniach
J.
Kujawy
i
wsp.
(13)
zabiegom lasero14
pozostałymi
rodzajami terapii. Zabieg ten okazał się najskuteczniejszy w trzech testach:
obniżeniu
terapii
poddano
32
pacjentów
z
dolegliwościami
bó12
lowymi
jednego
stawu
kolanowego
i
potwierdzonymi
dolegliwości
bólowych (skala VAS), w teście swobodnego chodu oraz teście TUG. Magnetoterapia
10
radiologicznie zmianami zwyrodnieniowymi. Zabiegi
8
okazała się skuteczna w przypadku zmian dotyczących
kwestionariusza
Leitinena
oraz testu
laseroterapii
wykonywano laserem
półprzewodniko6
wym
o
długości
fali
810
nm,
mocy
i
400
mW. Gęstość
przysiadów.
Zabiegi terapii skojarzonej laseroterapii niskoenergetycznej i magnetoterapii
4
powierzchniowa energii wynosiła 12,7 J/cm 2. Zasto2
sowano zmetodę
naświetlania
kontaktową
(punktową).
powodowały zmiany istotne statystycznie w porównaniu
pozostałymi
zabiegami
w przypadku
0
Ilość zabiegów w serii wynosiła 10, pięć dni w tygo-2
kwestionariusza
Leitinena i testu przysiadów. Terapia
krioterapia w połączeniu
z
dniu, zskojarzona
przerwą sobotnio-niedzielną.
Intensywność
-4
Mediana
Mediana
dolegliwości
bólowych
oceniano
za pomocą
skali VAS
lasero+krio
krio
magneto+laser
magneto+laser
25%-75%dolegliwości
25%-75% laseroterapią
okazała
się
skuteczna
w obniżeniu
bólowych,
a także
w teście
odwodów.
laser
magnetoterapia
magnetoterapia
Min-Maks
Min-Maks
i
zmodyfikowanego
kwestionariusza
Leitinena.
Wyniki
terapia
wy (ramka-wąsy) –
pokazały istotne statystycznie zmniejszenie dolegliwości bólowych u 91% pacjentów. Zmniejszyły się także
6. Wykres pudełkowy
(ramka-wąsy)
– porównanie
w poszczególnych Ryc.
porównanie
testu przysiadów
w poszczególnych
Dyskusja
testu
przysiadów w poszczególnych zabiegach
w sposób statystycznie istotny częstotliwość i inzabiegach
Ocena skuteczności zabiegów fizykalnych w leczeniu objawów gonartrozy była przedmiotem badań
wielu autorów. Ciechanowska iActa
wsp.Balneologica
(12) przeprowadzili
badania na
styczeń-marzec
2011temat skuteczności terapii 19
tnych wykazał największą skuteczność krioterapii w porównaniu z
skojarzonej – laseroterapii (długość fali 810 nm., moc promieniowania 400 mW, gęstość
apii. Zabieg ten okazał się najskuteczniejszy w trzech testach: obniżeniu
powierzchniowa
energii 4-6 J/cm²) i terapii zimnem z kompresoterapią w leczeniu zmian
19
kala VAS), 02_NR_1_11.indd
w teście swobodnego
chodu oraz teście TUG. Magnetoterapia
zwyrodnieniowych stawów kolanowych. Autorzy po przeanalizowaniu wyników stwierdzili, że
2011-03-28 16:16:32
tensywność dolegliwości bólowych, natomiast poprawa codziennej aktywności ruchowej i redukcja
ilości przyjmowanych leków przeciwbólowych nie
była statystycznie istotna. W badaniach własnych
laseroterapia wykazała istotny statystycznie wzrost
liczby przysiadów wykonanych przez pacjentów po
10 zabiegach (o 3 punkty w porównaniu np. z zabiegami krioterapii).
Jezierski (14) oceniał wpływ kriostymulacji na wydolność i estetykę chodu chorych ze zmianami zwyrodnieniowymi stawów kolanowych. Do oceny wydolności użył testu na podstawie norm Magee, zaś
efektywność chodu oceniał analizując fazy i okresy
chodu. Badał również dystans, jaki jest w stanie pokonać osoba chora i jej zdolność chodzenia po schodach.
Dodatkowo włączone zostało usprawnianie ruchowe
chorych, stosowano ćwiczenia ekscentryczne i koncentryczne poszczególnych mięśni odpowiedzialnych
za poprawność chodu. W badaniach tych uczestniczyło 86 pacjentów, 51 kobiet oraz 35 mężczyzn. Uzyskane wyniki wykazały poprawę wydolności chodu
w przypadku 25% grupy badawczej. Porównano także wyniki wydolności chodu podczas wchodzenia
i schodzenia po schodach, uzyskując poprawę o 20%.
Dystans pokonywany przez osoby poddane badaniu
także uległ wydłużeniu, poprawa w tym przypadku
wynosiła aż 50%. W badaniach własnych wykazano,
że krioterapia jest najskuteczniejszą metodą w zwalczaniu objawów choroby zwyrodnieniowej stawów
kolanowych. Terapia ta okazała się najlepsza o ok. 1
punkt w porównaniu z innymi rodzajami zabiegów
w trzech przeprowadzonych testach: skali VAS, teście chodu oraz TUG. Przeciwbólowe oddziaływanie
krioterapii pozwoliło na wykorzystanie czasu analgezji na ćwiczenia skierowane na poprawę zdolności
chodzenia i przyczyniło się do uzyskania satysfakcjonujących efektów. Ma to duże znaczenie dla pacjenta,
ponieważ osoby ze zmianami zwyrodnieniowymi
zwracają się o pomoc przede wszystkim w poprawie
tempa chodu, co jest jedną z podstawowych czynności
dnia codziennego. Dlatego zmniejszenie bólu a także
zmniejszenie stosowanych leków przeciwbólowych
oraz zwiększenie aktywności poprzez poprawę chodu
jest dla pacjenta największym sukcesem.
Bilski i wsp. (15) w swojej pracy przedstawili analizę skuteczności metod fizjoterapii zastosowanych w
wybranej populacji górników wraz z oceną obciążenia ich układu ruchu oraz analizą skutków pracy w
takich warunkach. Wyniki tych badań pokazują, że
najskuteczniejszą metodą w leczeniu zmian zwyrodnieniowych w ocenianej populacji okazała się magnetoterapia. W badaniach własnych wykazano, że
magnetoterapia jest skuteczną terapią w zmniejszaniu
m. in. dolegliwości bólowych wg kwestionariusza
Leitinena a także w zwiększaniu liczby przysiadów
wykonywanych przez pacjentów.
20
02_NR_1_11.indd 20
Wnioski
1. Analiza uzyskanych wyników badań wykazała, iż
krioterapia jest najskuteczniejszą metodą w zmniejszaniu objawów zmian zwyrodnieniowych stawów
kolanowych.
2. Zmniejszenie bólu spowodowało również istotne
statystycznie zwiększenie się szybkości swobodnego chodu oraz wstawania z krzesła, które są bardzo
ważnym osiągnięciem dla pacjentów z gonartrozą,
ponieważ poprawia się przez to ich funkcjonowanie
w życiu codziennym.
3. Analiza wyników wykazała, że terapia skojarzona
krioterapia w połączeniu z laseroterapią niskoenergetyczną obniża w sposób istotny statystycznie obwody w stawach kolanowych, co świadczy o redukcji
wysięku.
PIŚMIENNICTWO:
1. Lee J. A.: Choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego u dorosłych, Medycyna po dyplomie, 4,
2000:115-126.
2. Samborski W.: Patogeneza choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego – nowe metody leczenia
i miejsce fizjoterapii, Balneologia Polska, I, 43, 2,
z. 3-4, 2001: 9-14.
3. Hulejova H. et al.: Increased level of cytokines
and matrix metalloproteinases in osteoarthritic
subchondral bone. Cytokine, 2007; 38(3): 15156.
4. Burrage P.S., Brinckerhoff C.E.: Molecular targets in
osteoarthritis: metalloproteinases and their inhibitors.
Curr Drug Targets 2007; 8(2): 293-303.
5. Fernandes J.C. et al.: The role of cytokines in
osteoarthritis pathophysiology. Biorheology 2002;
39(1-2): 237-46.
6. Montrull H.L. et al: Structure and secretory
activity of cultured chondrocytes from patients
with osteoarthritis. Biocell 2005; 29(2): 163-67.
7. Hollander J.: Collagenase, cartilage and cortisol.
N Engl Med, 1974; 290: 50-51
8. Horvath S, Hollander J: Intra-articular temperature
as a measure of joint reaction, J Clin Invest 1994;
28: 469-73.
9. Sieroń A., Adamek M., Cieślar G.: Mechanizm
działania lasera niskoenergetycznego na organizmy
żywe – własna interpretacja, Balneologia Polska,
1995, 37, 1: 48-55.
10.Jezierski Cz.: Wpływ kriostymulacji i usprawniania
na wydolność chodu w gonarthrosis. Fizjoterapia,
1996, 4, (1/2): 44-47.
11.Cieślar G. i wsp.: Wykorzystanie zmiennego pola
magnetycznego w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów. Balneol. Pol. 1992, 34, 133-148.
Acta Balneologica
2011-03-28 16:16:33
12. Ciechanowska K. i wsp.: Ocena skuteczności terapii skojarzonej – laseroterapii i terapii zimnem
z kompresoterapią w leczeniu objawów gonartrozy.
Postępy Rehab. 2009 23, 2, 163-164
13.Kujawa J. I wsp.: Wpływ biostymulacji laserowej
skojarzonej z wcierkami diclofenaku na wynik leczenia pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego: Fizjoterapia Polska:, vol. 4: nr.3:
2004: 185-193
14.Jezierski Cz.: Wpływ kriostymulacji i usprawniania
na wydolność chodu w gonarthrosis. Fizjoterapia,
1996, 4, (1/2): 44-47.
15. Bilski B., Bednarek A.: Med. Pr. 2003; 54 (6): 503-509
Małgorzata Łukowicz
Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu
Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera
w Bydgoszczy
Katedra i Zakład Laseroterapii i Fizjoterapii
ul. M. Skłodowskiej-Curie 9, 85-094 Bydgoszcz
tel. (52) 585 34 85
MedKompas – projekt bez precedensu
w polskim systemie ochrony zdrowia
W ciągu najbliższych 4 lat Izba POLMED realizować
będzie projekt MedKompas Poland. Głównym założeniem
przedsięwzięcia jest promowanie zasad etycznej
współpracy pomiędzy przedstawicielami rynku wyrobów
medycznych a przedstawicielami ochrony zdrowia.
Głównym celem Projektu MedKompas Poland jest
stworzenie wspólnej sieci ekspertów odpowiedzialnych
za politykę compliance dla firm z branży wyrobów
medycznych i placówek ochrony zdrowia. Przyczyni się
to do wprowadzenia transparentnych i etycznych zasad
współpracy pomiędzy podmiotami funkcjonującymi
w polskim systemie ochrony zdrowia.
Realizację celu ma wspierać m.in. organizacja cyklu
60 bezpłatnych warsztatów szkoleniowych z zakresu
compliance organizowanych we współpracy z Naczelną
Izbą Lekarską na terenie całego kraju. Adresatami
warsztatów będą przedstawiciele ochrony zdrowia
oraz branży wyrobów medycznych.
Podczas warsztatów prezentowane będą informacje
z dziedziny polityki compliance. Wiedza, którą uczestnicy
nabędą, stanie się dla nich drogowskazem jak należy
funkcjonować na rynku medycznym z zachowaniem
zasad przejrzystej współpracy i poszanowaniem
najwyższych standardów etycznych.
Zapraszamy do udziału w warsztatach!!!
WSPÓLNIE PROMUJMY ETYCZNĄ WSPÓŁPRACĘ!
Warsztaty skierowane są do pracowników sektora medycznego, a w szczególności do:
•p
rzedstawicieli ochrony zdrowia (m.in. osób współpracujących regularnie z partnerami z sektora prywatnego,
członków komisji przetargowych itp.)
•p
rzedstawicieli rynku wyrobów medycznych (m.in. przedstawicieli handlowych, osób organizujących imprezy i
kongresy, osób realizujących i finansujących projekty badawcze itp.)
Podczas warsztatów omawiane będą poniższe zagadnienia:
• zasady polityki compliance
• zagrożenia występujące w kontaktach lekarz – przedstawiciel przemysłu medycznego, a także bezpieczne formy
oraz normy prawne regulujące te kontakty
• zasady i zakres odpowiedzialności lekarza na gruncie podstawowych dziedzin prawa cywilnego, karnego i
zamówień publicznych
• status prawny przedstawicieli przemysłu medycznego i farmaceutycznego w zakładach opieki zdrowotnej
• prawnie dopuszczalne obszary współpracy przedstawicieli przemysłu i pracowników ochrony zdrowia
• prawnie dopuszczalne prezenty i darowizny na rzecz lekarzy
Więcej informacji udziela: Elżbieta Karczmarska Project Manager
Acta Balneologica
+48 606 780 842; [email protected];
www.medkompas.pl
02_NR_1_11.indd 21
21
2011-03-28 16:16:33
Analiza parametrów morfologicznych
i immunologicznych krwi pacjentów
z cukrzycą typu II poddanej pozaustrojowemu naświetlaniu promieniowaniem UV
Morphological and inflammatory diagnostic measures of blood
samples collected from patients with type II diabetes and exposed ex
vivo to UV light.
Анализ морфологических и иммунологических
параметров крови пациентов с диабетом 2 типа
подвергнутой УФ излучению
Małgorzata Kowalczewska1, George Przybył-Einstein2, Jacek
Chojnowski2, Marek Chudański2, Jerzy Beciński2, Włodzimierz
Jędrzejczyk2, Irena Ponikowska2, Wiesław Kozak1
Department of Immunology, Nicolaus Copernicus University, Torun, Poland
Department of Balneology and Physical Medicine, Collegium Medicum,
Nicolaus Copernicus University, Bydgoszcz, Poland
1
2
Summary
Introduction. Phototherapy, although it has long history in the medicine, only recently
has been regarded as one of the target techniques applied in the field of the physical medicine. Literature data suggest numerous beneficial effects of UV blood irradiation, e.g.,
lowering of the titer of microorganisms after blood exposure to the UV light ex vivo. There
are little data, however, addressing the direct effect of the UV ex vivo irradiation on the
blood morphologic measures, and on the characteristic inflammatory changes pertaining
to the cell components of the blood samples. The aim of the present study, therefore, was
to investigate the effect of in vitro exposure to UVA and UVC light on the blood cell count, level of glycemia and the expression of pro-inflammatory cytokines in blood samples
collected from the diabetic patients.
Materials and methods. Blood samples were obtained from 20 donors suffering from diabetes type II. Venous blood samples collected from each patient were divided into groups
depending on the duration of exposure and specific range of the UV light (UVC and/or
UVA). Custom-made apparatus equipped with calibrated UV lamps was used for irradiation of blood sample passing across a quartz cuvette. After termination of the irradiation, blood samples were analyzed towards morphological and biochemical parameters,
such as RBC, HCT, MCV, HGB, MCHC, WBC, PLT, fibrinogen, APTT, level of glycemia
and hemolysis. In addition, the expression of cytokines in the blood mononuclear cells
was assessed.
Results. The effect of in vitro blood irradiation evoked only slight changes in the levels of
the morphological and biochemical parameters measured in our settings.
UV light irradiation induce dose-dependent decrease in cytokine’s (IL-1β, IFN-γ and
TNF-α) mRNA expression.
22
02_NR_1_11.indd 22
Acta Balneologica
2011-03-28 16:16:33
Analiza morfologiczna i immunologiczna krwi pacjentów z cukrzycą typu II
Conclusion. Data presented indicate that blood irradiation with therapeutic dose of UV
light does not stimulate blood mononuclear cells toward elevation of the production of
proinflammatory factors. Furthermore, it does not affect diagnostic morphologic measures of the blood in vitro.
Słowa kluczowe: UV blood irradiation, peripheral blood mononuclear cells, proinflammatory
factors, cytokine, interleukin-1β, interleukin-6, interleukin-10, interferon-γ and tumor necrosis
factor-α, mRNA expression.
Streszczenie
Wprowadzenie. Fototerapia ma długą historię stosowania w medycynie. Promieniowanie
świetlne stosowane jest od wielu lat w formie światła widzialnego, podczerwieni i nadfioletu. Najaktywniejsze działanie na organizm żywy ma promieniowanie nadfioletowe
(UV). Od kilku lat obserwuje się większe zainteresowanie w medycynie fizykalnej promieniowaniem UV, które stosuje się w wielu chorobach i w wielu celach. Rozwój techniki
pozwala na większe możliwości wykorzystania w praktyce tego promieniowania. Dane
z literatury wskazują na możliwości wykorzystania promieniowania UV poza tradycyjnymi metodami zewnętrznymi również w formie naświetlania krwi. Naświetlanie krwi w
czasie autotransfuzji wywołuje działanie bakteriobójcze i stymulujące układ immunologiczny. Ten aspekt wykorzystania UV jest stosunkowo mało udokumentowany naukowo.
Nieznane są efekty działania naświetlania UV krwi na elementy morfotyczne krwi oraz
czynniki zapalne. Celem naszej pracy było zbadanie wpływu naświetlań UVA i UVC na
morfologię krwi oraz ekspresję pozapalnych cytokin we krwi w badaniu in vitro.
Materiał i metody. Badanie wykonano w 20 próbkach krwi pobranych od chorych na
cukrzycę typu 2. Każda próbka badana była przed i po naświetlaniu promieniowaniem
UV. Zastosowano naświetlanie promieniowaniem UVC o długości fali 200-280 nm i energii 1,944 J przez 96 sekundy i 3,888 J w czasie 144 sekund oraz promieniowaniem UVA
o długości fali 320-400 nm w tych samych dawkach energii (1,944 J oraz 3,888 J).
Wnioski. 1.Uzyskane wyniki badań wykazały, że naświetlanie krwi promieniowaniem UVA
i UVC w dawce terapeutycznej nie wywołuje istotnego uszkodzenia elementów morfologicznych krwi. 2. Pod wpływem naświetlań krwi promieniami UVA i UVC zaobserwowano
zmniejszenie aktywności cytokin pozapalnych we krwi chorych na cukrzycę.
Słowa kluczowe: promieniowanie nadfioletowe, parametry morfologiczne i immunologiczne krwi, cukrzyca
Pезюме
Вступление. У фототерапии длинная история применения в медицине. Световое излучение
применятся многие годы в форме видимого света, инфракрасного и ультрафиолетового
излучения. Наиболее активное действие на живой организм оказывает ультрафиолетовое
излучение (УФ). С некоторых пор в медицине наблюдается повышенный интерес к
УФ излучению, которое применяется при многих болезнях и для достижения разных
целей. Развитие техники открывает большие возможности использования в практике
это излучения. Литературные данные показывают на возможность использования
излучения вне традиционных внешних методов для облучения крови. Облучение крови
во время автотрансфузии вызывает бактерицидное действие, а также стимулирует
иммунологическую систему. Этот аспект использования УФ относительно мало научно
документирован. Неизвестны эффекты действия УФ облучения крови на морфологические
элементы крови и воспалительные факторы. Целью нашей работа было изучиение
влияния освещение УФ типа А (UVA) и УФ типа С (UVC) на морфологию крови и экспрессию
провоспалительных цитокинов в крови in vitro.
Материал и методы. Исследование производилось на 20 образцах крови полученных
от больных диабетом типа 2. Каждый образец был исследован до и после УФ облучения.
Применялось облучение UVC (длина волны 200 - 280 nm, энергия 1.944 J в течении 96
секунд и 3.888 J в течении 144 секунд) и излучение UVA (длина волны 320 - 400 nm в
тех же дозах энергии (1.944 J и 3.888 J).
Выводы. 1. Полученные результаты показали, что облучение крови излучением UVA и
UVC в терапевтической дозе не вызывает существенного повреждения морфологических
Acta Balneologica
02_NR_1_11.indd 23
23
2011-03-28 16:16:33
Małgorzata Kowalczewska i wsp.
элементов крови. 2. При воздействии облучения крови лучами UVA и UVC замечено
снижение активности провоспалительных цитокинов в крови больных диабетом.
Ключевые слова: ультрафиолетовое излучение, цитокины, облучение UVA,
UVC
Introduction
Phototherapy, although it has long history in the medicine,
only recently has been regarded as one of the target
techniques applied in the field of the physical medicine (1).
Use of the laser radiation combined with photosensitive
compounds in the photodynamic treatment of cancer, is
one of few examples representing a promising application
of the light energy in the current medicine (2). Well-known
bactericidal activity of the UV light is another aspect
that could be taken into consideration by the clinicians,
especially after acknowledging a frequent appearance of
the resistance of microorganism to antibiotics used to
treat infections, e.g., staphylococci origin infections in
particular. Literature data suggest numerous beneficial
effects, e.g., lowering of the titer of microorganisms (3,
4), of the exposure of blood to the UV light ex vivo,
followed by the autotransfusion of the irradiated blood
into the infected donor patient (5, 6). There are little data,
however, addressing the direct effect of the UV ex vivo
irradiation on the blood morphologic measures, and on
the characteristic inflammatory changes pertaining to
the cell components of the blood samples. The aim of
the present study, therefore, was to investigate the effect
of 96 seconds (dose of 1.944 J; otherwise considered
as a therapeutic dose) and 144 seconds (extend nontherapeutic dose of 3.888 J) in vitro exposure to UVA
and UVC light on the blood cell count, level of glycemia,
and the expression of pro-inflammatory cytokines in
blood samples collected from the diabetic patients.
Materials and methods
Blood donors. Blood samples were obtained from 20
donors (11 women and 9 men), aging from 40 to 65 years.
All patients were suffering from diabetes type II and
were on insulin therapy. Patients receiving anticoagulant
medication were excluded from the study. All subjects
gave written informed consent to participate in the
study.
J). Custom-made apparatus equipped with calibrated
UV lamps was used for irradiation of blood sample
passing across a quartz cuvette (7). Prior to exposure
and after termination of the irradiation, blood samples
were routinely analyzed towards morphological and
biochemical parameters, such as RBC, HCT, MCV,
HGB, MCHC, WBC, PLT, fibrinogen, APTT, level of
glycemia and hemolysis. In addition, the expression of
interleukin-1β, interleukin-6, interleukin-10, interferon-γ
and tumor necrosis factor-α in the blood mononuclear
cells was assessed.
Mononuclear cell purification and RNA isolation.
Peripheral blood mononuclear cells (PBMC) were
separated using density gradient centrifugation (LSM
1077 Lymphocyte Separation Medium; PAA, The Cell
Culture Company). Total RNA isolation was performed
according to Chomczynsky method [9] using TRI® Reagent
(Sigma®). The RNA sample concentration was measured
by Nanodrop® ND – 1000 Spectrophotometer.
mRNA expression analysis by PCR. The first strand
of complementary DNA (cDNA) was generated from
0,5 µg RNA by using Transcriptor First Strand cDNA
Synthesis Kit (Roche). Gene-specific cDNA amplification was
performed by using Taq DNA Polymerase (Invitrogen™)
with 2µl of cDNA sample solution, in a final volume
of 25µl. The PCR was performed in a Thermal Cykler
Biocycler TC-S (Omega Lab, Poland). After an initial
incubation at 94°C for 5 minutes, 30 cycles were performed
of denaturation at 94°C for 45 seconds, annealing at
52°C (IL-1β, IL-6, IL-10, IFN-γ and TNF-α) for 30
seconds, and then extension at 72°C for 30 seconds; a final
72°C extension was provided for 5 minutes. Then, 15 µl
of reaction product was visualized on a 1% agarose gel
containing ethidium bromide (~1 µg/ml). Primers used
were as follows (forward/reverse):
Blood exposure and analyses. Venous blood samples
collected from each patient were divided into groups
depending on the duration of exposure and specific
range of the UV light (UVC and/or UVA). One part
was irradiated for 96 seconds (UVC -200-280 nm and/
or UVA -320-400nm; dose of 1.944 J), and the other
one for 144 seconds (UVC and/or UVA; dose of 3.888
24
02_NR_1_11.indd 24
Acta Balneologica
IL-1β (195 bp): 5’-GACTTCACCATGCAATTT
GTGTCTTCCTAA-3’,
5’-ACAGGAGATCCTCTTAGCACTACCCTA
AG-3’;
IL-6 (120bp): 5’-GCTGCAGGACATGACAACT
CATCTCATTC-3’,
2011-03-28 16:16:33
Analiza morfologiczna i immunologiczna krwi pacjentów z cukrzycą typu II
5’-ATGCCCATTAACAACAACAATCTGAGG
TG-3’;
IL-10 (481 bp): 5’-ATCAGGGTGGCGACTCTA
TAGACTCTAG-3’,
5’-GGCTCCCTGGTTTCTCTTCCTAAGAGT
ATT-3’;
TNF-α (581 bp): 5’-GTGAAGTGCTGGCAACC
ACTAAGAATTC-3’,
5’-CTCGCCACTGAATAGTAGGGCGATTAC3’;
IFN-γ (386 bp): 5’-AGAGCATCCCAGTAATG
GTTGTCCTG-3’,
5’-TTTCAAACCGGCAGTAACTGGATAGTA
TCA-3’.
Fig. 1. mRNA expression of IL-1β (1, 2, 3) and IFN-γ
(4, 5, 6). Samples derived from control blood (not UV
irradiated) and blood after UV light treatment.
(M – Mass Ruler™ Express DNA Ladder (Fermentas); 1, 4
– control blood sample, without UV light treatment; 2, 5
– blood sample after 96 seconds of UV light irradiation;
3, 6 – blood sample after 144 seconds of UV light
irradiation).
Data analysis. For the blood morphologic levels,
the values are reported as a mean ± SE (n = 20), and
were analyzed by a t test. Differences were considered
significant when P < 0.05. Since the qualitative method
for the expression of the cytokines was used, data of
this part of the present study were visualized and not
statistically analyzed.
Results and discussion
Table 1 depicts the morphologic data of the blood
samples exposed to UVC and UVA for 96s (1.944J)
and 144s. (3.888J).
In on of blood samples we didn’t see a hemolysis.
As can be seen, the effect of in vitro blood irradiation
evoked only slight changes in the levels of the parameters
measured in our settings. Although some parameters,
such as WBC and PLT decreased following irradiation,
and the differences were in some cases significant (e.g.,
WBC), but the levels appeared within normal range.
UV irradiation for this times (96 and 144 seconds) did
not affect the remaining parameters studied.
The level of glycemia didn’t change after irradiation
UVA and UVC
Fig. 2 mRNA expression of TNF-α (1, 2, 3). Samples
derived from control blood (not UV irradiated) and blood
after UV light treatment.
(M – Mass Ruler™ Express DNA Ladder (Fermentas); 1 –
control blood sample, without UV light treatment; 2 – blood
sample after 96 seconds of UV light irradiation; 3 – blood
sample after 144 seconds of UV light irradiation).
Figure 1 and 2 depict the expression of cytokines in blood
samples exposed to UV light for 96 and 144 seconds.
The level of mRNA expression extracted from diabetic
patients’ blood samples depends on cytokine type.
Expression of IFN-γ and TNF-α mRNA is lower compared
to IL-1β mRNA expression (Fig. 1-1, 1-4; Fig. 2-1).
UV light irradiation induced dose-dependent decrease
Table 1. Morphological and biochemical parameters before and after UVA and UVC in blood irradiation
Irradiation
UVA
Parameter mean ± SD
WBC [n]
PLT [n]
Fibrinogen [n]
WBC [n]
PLT [n]
Fibrinogen [n]
Before irradiation
6,46 ±1,17
217 ± 60
5,47 ±1,07
6,08 ±0,82
234 ±60
6,78 ±0,73
Time irradiation 96s
(1,944J)
5,75 ±1,03
200 ± 64
4,53 ± 0,82
5,29 ±0,98
191 ±70
5,56 ±0,72
Time irradiation 144s
(3,888J)
5,62 ±1,35
173 ± 58
5,54 ± 1,10
4,06 ±1,21
184 ±58
6,08 ±0,64
WBC: white blood cell
UVC
PLT: platelets
Acta Balneologica
02_NR_1_11.indd 25
25
2011-03-28 16:16:34
Małgorzata Kowalczewska i wsp.
in IL-1β, IFN-γ and TNF-α mRNA expression (Fig.
1, Fig. 2). Blood samples treated with UV light for 96
seconds express lower levels of IL-1β, IFN-γ and TNFα mRNA compared to control ones (Fig. 1-2, 1-5, Fig.
2-2). Samples irradiated with UV light for 144 seconds
express lower levels of IL-1β mRNA compared to control
ones and those irradiated for 96 seconds (Fig. 1-3). The
expression of IFN-γ and TNF-α mRNA disappeared
totally after UV light blood irradiation for 144 seconds
(Fig. 1-6; Fig. 2-3).
The expression of IL-6 and IL-10 mRNA was not detected
in blood samples obtained from diabetic donors (data
not shown).
4.
5.
Discussion and conclusion
Cytokines are low molecular weight proteins, which
participate, among others, in regulation of inflammatory
process. The activity of these factors is connected with
controlling biological processes such as proliferation,
differentiation and mobility of blood mononuclear cells
(10). During inflammatory reaction, which determine
physiological host response to tissue injury, the significant
increase of proinflammatory cytokines expression (such
as interleukin-1, 6, 4, 8, 11, TNF-α, IFN-γ) is observed
(11).
The investigated cytokines: IL-1, IL-6, TNF-α are the
most important factors participating in the acute phase
of inflammation (12). An increased expression of IL-1
and TNF-α is also observed during chronic inflammatory
response (13). In our experiment of blood exposure to UV
light irradiation, the increase of proinflammatory cytokines
such as IL-1, IL-6 and TNF-α was not detected.
Data presented indicate that blood irradiation with
therapeutic dose of UV light (1.944 J) does not stimulate
blood mononuclear cells toward elevation of the
production of proinflammatory factors. Furthermore,
it does not affect diagnostic morphologic measures of
the blood in vitro. We conclude, therefore, that UV
blood irradiation, for 96 seconds in particular, 1.944J
can be used as a therapeutic mean for the patients with
diabetes type II.
PIŚMIENNICTWO:
Vreman HJ, Wong RJ, Stevenson DK.: Phototherapy:
Current methods and future directions. Semin
Perinatol, 2004, 28(5): 326-333.
1. Kulinski W. Postępy w medycynie fizykalnej.
Balneologia Polska, 2009, 3 (117), 166-171.
2. Rebbeck EW.: Ultraviolet blood irradiation in the
treatment of Eschrichia coli septicemia. Arch Phys
Surg 1943, 24:158-167.
3. Caillet-Fauquet P. et al.: Continuous-flow UVC
irradiation: a new, effective, protein activity-preserving
26
02_NR_1_11.indd 26
6.
7.
8.
9.
system for inactivating bacteria and viruses, including
erythrovirus B19. J Virol Methods, 2004, 118:131139.
Rowen RJ.: Ultraviolet Blood Irradiation Therapy
(Photo-Oxidation). The Cure That The Time
Forgot. Int J Biosocial Med Research, 1996,
14(2):115-132. Rosina J. et al.: Reinfusion of UVirradiated blood in the treatment of infection.
I. Experimental infection with staphylococci.
J Hyg Epidemiol Microbiol Immunol., 1990, 34(4):349352.
Blood Irradiating Apparatus – patent 6, 951, 548131, October 4, 2005, USA Chomczynski P, Sacchi
N.: Single-step method of RNA isolation by acid
guanidinium thiocyanate-phenol-chloroform
extraction. Anal. Biochem., 1987, 162:156-159.
Jędrzejczak W, Podolak-Dawidziak M.: Cytokiny.
Zastosowanie kliniczne. Wydawnictwo VOLUMED
s.c., Wrocław, 1997.
Gołąb J., Jakóbisiak M, Lasek W.: Immunologia.
Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa, 2004.
Feghali C.A., Wright T.M.: Cytokines in acute
and chronic inflammation. Front Biosci 2 (12-26),
1997.
Maśliński W., Koc A., Ziółkowska M.: Cytokiny
w patogenezie reumatoidalnego zapalenia stawów
(rzs.) – nadzieja na leki nowej generacji. Zakład
Patofizjologii i Immunologii Instytutu Reumatologicznego w Warszawie, 2004.
Corresponding author:
Wiesław Kozak
Nicolaus Copernicus University, Torun, Poland
Department of Immunology
9 Gagarina Street
(56) 611-2520
[email protected]
Acta Balneologica
2011-03-28 16:16:34
Badanie skuteczności wybranych zabiegów
fizykalnych w leczeniu uzdrowiskowym
choroby zwyrodnieniowej stawów
biodrowych
A STUDY OF THE EFFECTIVENESS OF SELECTED PHYSICAL PROCEDURES IN SPA
TREATMENT OF THE COXARTHROSIS
Исследование эффективности отдельных физикальных
процедур санаторно - курортного лечения артроза
тазобедренных суставов
Edyta Tomaszewska1, Anna Polak2,3, Cezary Kucio1,
Ryszard Zarzeczny1, Robert Roczniok4, Krystyna Kwaśna2
Z Katedry Podstaw Fizjoterapii Klinicznej, Wydziału Fizjoterapii Akademii
Wychowania Fizycznego w Katowicach
2
Z Katedry Podstaw Fizjoterapii, Wydziału Fizjoterapii Akademii Wychowania
Fizycznego w Katowicach
3
Z Katedry Fizjoterapii, Wydziału Turystyki i Promocji Zdrowia, Górnośląskiej
Wyższej Szkoły Handlowej
4
Z Zakładu Metodologii i Statystyki, Wydziału Wychowania Fizycznego, Akademii
Wychowania Fizycznego w Katowicach
1
Streszczenie
Celem pracy było zbadanie skuteczności działania wybranych zabiegów fizykalnych stosowanych w uzdrowiskowym leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego.
Materiał i metody. Badaniem objęto 60 chorych ze zwyrodnieniem stawu biodrowego,
którzy zostali losowo podzieleni do dwóch grup porównawczych. U badanych w grupie
A stosowano: okłady borowinowe, gimnastykę w wodzie i pole magnetyczne małej częstotliwości. U badanych w grupie B stosowano: okłady borowinowe, gimnastykę w wodzie
i kąpiel w wodach chlorkowo-sodowych.
Efekty leczenia oceniano na podstawie zmian zakresów ruchomości stawów biodrowych.
Oceniano także nasilenie bólu w skali VAS oraz przeprowadzono ocenę jakości życia badanych z wykorzystaniem kwestionariusza SF-36. Wszystkie badania przeprowadzono
przed rozpoczęciem leczenia oraz bezpośrednio po jego zakończeniu. Dodatkowo badanie
nasilenia bólu i jakości życia przeprowadzono 4 tygodnie od zakończenia leczenia.
Wyniki. W obu grupach porównawczych po leczeniu stwierdzono istotną statystycznie
poprawę zakresu ruchomości stawów biodrowych. Zaobserwowano także zmniejszenie
nasilenia dolegliwości bólowych i poprawę jakości życia pacjentów. Pomiędzy grupami
nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic zmian zakresów ruchomości stawu. Różnice istotne statystycznie pomiędzy grupami wystąpiły w odniesieniu do zmian nasilenia
bólu i jakości życia. W większości przypadków na korzyść grupy A.
Wnioski. Leczenie uzdrowiskowe obejmujące gimnastykę w wodzie, okłady borowinowe, kąpiele solankowe i pole magnetyczne małej częstotliwości jest skutecznym sposobem leczenia i poprawy jakości życia chorych ze zmianami zwyrodnieniowymi stawów
biodrowych.
Acta Balneologica
02_NR_1_11.indd 27
27
2011-03-28 16:16:34
Edyta Tomaszewska i wsp.
Słowa kluczowe: zwyrodnienie stawów biodrowych, leczenie uzdrowiskowe, jakość życia,
okłady borowinowe, pole magnetyczne, kąpiele solankowe
Summary
The investigation was designed to evaluate the effectiveness of selected physical procedures
applied to treat coxarthrosis in the spa environment
Material and methods. The study involved 60 coxarthrosis patients who were randomly
divided between two comparative groups. The subjects in group A were treated with peat
poultice, water gymnastics and a low-frequency magnetic field. In group B, the applied
procedures covered peat poultice, water gymnastics and saline bath.
Treatment effects were evaluated with respect to the changes in hip joint mobility. Moreover,
a VAS scale was used to estimate the intensity of pain felt by the patients and an SF-36
questionnaire was employed to assess patients’ quality of life. All tests were carried out before
treatment and immediately after its completion. A follow-up examination of pain intensity
and the quality of life was additionally performed 4 weeks after the end of treatment.
Results. Following the treatment, hip joint mobility improved statistically significantly
in both comparative groups. Decreased pain intensity and higher quality of patients’ life
could be observed too. The hip-joint mobility changes were not found to be statistically
significantly different between the two groups. However, the two groups turned out to be
statistically significantly different in terms of pain intensity and the changes in the quality
of life. The differences were usually in favor of group A.
Conclusions. Spa treatment involving water gymnastics, peat poultice, saline bath and
a low-frequency magnetic field is an effective method of treatment that improve the quality
of life of patients suffering from degenerative changes in the hip joints.
Key words: coxarthrosis, spa-treatment, quality of life, peat poultice, magnetic field, saline
bath
Pезюме
Вступление. Целью работы было изучение эффективности отдельных физикальных
процедур применяемых в санаторно - курортном лечении артроза тазобедренных
суставов.
Материал и методы. В исследовании приняло участие 60 больных с артрозом
тазобедренных суставов, которых разделили на две группы. У пациентов группы
А применяли: грязевые аппликации, гимнастику в воде и магнитное поле низкой
частоты. У пациентов в группе Б применяли: грязевые аппликации, гимнастику в воде
и купание в Na-хлоридных водах.
Эффект от лечения оценивали измеряя объем движений в тазобедренных суставах.
Оценивали также интенсивность боли по шкале VAS, а также производилась субъективная
оценка качества жизни пациентов при помощи опросника SF- 36. Все тесты выполнялись
перед началом лечения и непосредственно после его окончания. Дополнительное
исследование интенсивности боли и качества жизни проводилось 4 недели спустя
после окончания лечения.
Результаты. В обеих группах после окончания лечения констатировали статистически
достоверное улучшение подвижности в тазобедренных суставах. Отмечено также
снижение интенсивности болевых ощущений и улучшение качества жизни пациентов.
При сравнении групп не отмечено статистически достоверных различий в изменении
подвижности суставов. Статистически достоверные различия в группах были установлены
при оценке интенсивности боли и качества жизни, в большинстве случаев в пользу
группы А.
Выводы. Санаторно - курортное лечение с применением гимнастики в воде, грязевых
аппликаций, минеральных купаний и магнитных полей низкой частоты является
эффективным методом лечения и улучшения качества жизни больных с артрозом
тазобедренных суставов.
Ключевые слова: артроз тазобедренных суставов, санаторное лечение, качество
жизни, грязевые аппликации, магнитное поле, минеральные купания
28
02_NR_1_11.indd 28
Acta Balneologica
2011-03-28 16:16:34
Leczenie uzdrowiskowe choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych
Wstęp
Choroba zwyrodnieniowa stawów jest schorzeniem
przewlekłym o wieloczynnikowej etiologii. Powstaje
w następstwie zaburzeń równowagi pomiędzy procesami regeneracji oraz degradacji chrząstki stawowej
i kości podchrzęstnej. Może obejmować jeden lub wiele
stawów jednocześnie. Źródła podają, że choroba zwyrodnieniowa stawów dotyczy około 85% populacji ludzi
dorosłych. W większości przypadków przebiega bezobjawowo. A częstość występowania objawowej postaci
choroby zwyrodnieniowej w krajach zachodnich wynosi
około 20% przypadków (1, 2, 3).
Nasilenie objawów klinicznych choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych jest związane z czasem trwania
choroby. Jako pierwszy występuje ból, który początkowo
pojawia się głównie po większych wysiłkach fizycznych
lub po dłuższym chodzeniu. Wraz z postępem zmian
zwyrodnieniowych zakres ruchów zostaje ograniczony
co stopniowo prowadzi do utrwalonych przykurczów.
Najwcześniej następuje ograniczenie ruchomości stawu
biodrowego w kierunku rotacji wewnętrznej, odwiedzenia i wyprostu (1, 2, 3, 4).
Procesu zwyrodnieniowego nie da się zahamować. Można
jedynie zmniejszyć szybkość niszczenia stawu i dbać
o jak najdłuższe i najlepsze zachowanie funkcji stawu.
Fizjoterapia osób z chorobą zwyrodnieniową stawu biodrowego jest niezmiernie ważną częścią procesu leczenia
i stanowi uzupełnienie leczenia farmakologicznego. Prawidłowa rehabilitacja decyduje o stopniu odzyskiwanej
sprawności i dalszym przebiegu choroby. Często cele
te są realizowane w uzdrowiskach, gdzie wykorzystuje
się właściwości lecznicze naturalnych tworzyw oraz
właściwości klimatyczne i krajobrazowe uzdrowisk.
Szczególnie preferowane są zabiegi balneoterapeutyczne z wykorzystaniem wód leczniczych, peloidów oraz
gazów zdrojowych. Uzupełnieniem balneoterapii jest
fizykoterapia i kinezyterapia (1, 2, 3, 4).
Celem pracy było zbadanie efektywności działania wybranych zabiegów fizykalnych stosowanych w leczeniu
uzdrowiskowym choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego. Oceniano czy zastosowane programy lecznicze skutecznie przyczyniają się do poprawy jakości
życia chorych ze zmianami zwyrodnieniowymi stawów
biodrowych oraz czy wpływają na zmniejszenie dolegliwości bólowych i umożliwiają uzyskiwanie większej
ruchomości chorych stawów.
Materiał i metody
Badaniem objęto 60 chorych z przewlekłą chorobą zwyrodnieniową stawu biodrowego leczonych w uzdrowisku w Świeradowie Zdroju w roku 2008. Badani byli
podzieleni do dwóch grup porównawczych A i B.
W grupie A było 30 chorych (15 kobiet i 15 mężczyzn).
Wiek chorych wahał się w granicach od 44 do 66 lat
(średnio 55,17 lat). Wysokość ciała pacjentów wynosiła od 152 do 182 cm (średnio 168,93 cm). Masa ciała
mieściła się w zakresie od 63 do 92 kg (średnio 74,67
kg). Średni czas trwania choroby wynosił 5 lat. U 10
pacjentów w grupie A zmiany zwyrodnieniowe dotyczyły prawego biodra, u 5 pacjentów lewego biodra,
a u 15 pacjentów zmiany zwyrodnieniowe dotyczyły
obu bioder. U chorych w grupie A stosowano: okłady
borowinowe, gimnastykę w basenie i pole magnetyczne
małej częstotliwości.
W grupie B było 30 chorych (13 kobiet i 17 mężczyzn).
Wiek chorych wahał się w granicach od 36 do 68 lat
(średnio 53,90 lata). Wysokość ciała pacjentów wynosiła od 152 do 186 cm (średnio 168,30 cm). Masa ciała
mieściła się w zakresie od 58 do 85 kg (średnio 71,03
kg). Średni czas trwania choroby wynosił 5 lat. U 6
pacjentów w grupie B zmiany zwyrodnieniowe dotyczyły prawego biodra, u 7 pacjentów lewego biodra,
a u 17 pacjentów zmiany zwyrodnieniowe dotyczyły
obu bioder. U chorych w grupie B stosowano okłady
borowinowe, gimnastykę w basenie i kąpiel w wodach
chlorkowo-sodowych.
U chorych w obu grupach porównawczych w trakcie leczenia uzdrowiskowego (trwającego 3 tygodnie) wykonano
łącznie 15 wyżej wymienionych zabiegów fizykalnych.
Przed rozpoczęciem terapii uzdrowiskowej wszyscy pacjenci zostali zbadani przez lekarza medycyny i skierowani losowo do poszczególnych grup porównawczych.
Pacjenci byli na przemian kierowani do grupy A i B
według kolejności zgłaszania się do uzdrowiska.
Do grup badawczych nie kwalifikowano chorych, u których stwierdzono: nowotwory, cukrzycę, zaawansowaną
miażdżycę naczyń krwionośnych, przebyte złamania
kości okolicy bioder i miednicy oraz kończyn dolnych,
przewlekłe choroby układu nerwowego i mięśni. Nie
kwalifikowano również pacjentów, u których stwierdzono przeciwwskazania do któregokolwiek zabiegu
stosowanego w poszczególnych grupach.
Dokumentacja medyczna pacjentów obejmowała: wywiad chorobowy, badanie przedmiotowe oceniające
zakresy ruchomości stawów biodrowych i nasilenie
bólu. Oceniano także jakość życia pacjentów. Wszystkie badania były przeprowadzone bezpośrednio przed
rozpoczęciem leczenia oraz bezpośrednio po jego zakończeniu. Oceny jakości życia oraz nasilenia bólu dokonano dodatkowo miesiąc po zakończeniu leczenia
uzdrowiskowego.
Badanie zakresów ruchomości stawu biodrowego przeprowadzono metodą SFTR (sagittal, frontal, trasverse, rotation) uwzględniającą zakresy ruchomości we
wszystkich płaszczyznach ruchu w stawie biodrowym.
Nasilenie bólu oceniano za pomocą 10-stopniowej skali
VAS (ang. Visual Analogue Scale), w której 0 oznaczało brak bólu, a 10 – ból najsilniejszy jaki pacjent był
w stanie sobie wyobrazić.
Do opracowania pytań dotyczących jakości życia wykorzystano polską wersję kwestionariusza SF 36 (Short
Form Health Survey) (5).
Acta Balneologica
02_NR_1_11.indd 29
29
2011-03-28 16:16:34
Tabela 1. Wyniki badania jednorodności grup
Badana cecha
Grupa A
Grupa B
Średnia
55,17
53,90
SD*
5,67
6,44
Średnia
168,93
168,30
SD*
9,20
9,14
Średnia
74,67
71,03
SD*
8,03
8,22
Całkowity zakres ruchu wyprost
-zgięcie (stopnie)
Średnia
130,87
130,03
SD*
11,96
7,34
Całkowity zakres ruchu odwodzenie
-przywodzenie (stopnie)
Średnia
71,87
72,93
SD*
11,24
8,37
Całkowity zakres ruchu rotacja zewnętrzna
– rotacja wewnętrzna (stopnie)
Średnia
72,07
74,03
SD*
12,67
8,23
Średnia
4,03
4,13
SD*
0,85
0,82
Ocena jakości życia: sprawność fizyczna (pytania
nr: 3-12)
Średnia
70,99
68,33
SD*
19,56
17,82
Ocena jakości życia: ograniczenie roli społecznej
z powodu zdrowia (pytania nr: 13-16)
Średnia
16,69
21,66
SD*
37,19
41,35
Ocena jakości życia: ograniczenie roli społecznej
z powodów emocjonalnych
(pytania nr: 17-19)
Średnia
87,77
81,11
SD*
29,53
33,05
Ocena jakości życia: wigor i zmęczenie
(pytania nr: 23,27,29,31)
Średnia
59,83
60,83
SD*
12,26
10,21
Ocena jakości życia: zdrowie emocjonalne
(pytania nr: 24,25,26,28,30)
Średnia
66,51
67,66
SD*
11,98
11,11
Ocena jakości życia: funkcjonowanie społeczne
(pytania nr: 20,32)
Średnia
78,33
77,50
SD*
17,46
82,08
Ocena jakości życia: częstość występowania bólu
(pytania nr: 21,22)
Średnia
43,33
61,33
SD*
9,22
13,83
Ocena jakości życia: ogólna percepcja zdrowia
(pytania nr: 1,33-36)
Średnia
54,66
45,83
SD*
12,79
13,33
Wiek (lata)
Wysokość ciała (cm)
Masa ciała (kg)
Nasilenie bólu (skala VAS)
P
0,42
0,79
0,09
0,33
0,68
0,80
0,64
0,752
0,993
0,750
0,997
0,989
0,956
0,000
0,968
SD* – stanadard deviation; odchylenie standardowe
Odpowiedzi oceniane były według skali punktowej.
W każdym z pytań najwyższa wartość punktowa oznaczała najwyższy stopień w ocenie jakości życia, a najniższa wartość najniższy poziom jakości życia.
Okłady borowinowe o grubości 4-5 cm, rozgrzane do
temperatury 42°C stosowano na okolicę stawu biodrowego pacjenta. Zabieg ten wykonywano co 2-3 dzień,
łącznie wykonano 5 zabiegów. Czas trwania zabiegu
wynosił 20 minut.
Do kąpieli chlorkowo-sodowej używano bocheńskiej
leczniczej soli jodowobromowej. Stosowano słaby roztwór hipertoniczny o stężeniu 1% (1 kg soli na 100 l
wody). Temperatura kąpieli wynosiła 37oC. Czas trwania
30
02_NR_1_11.indd 30
zabiegu wynosił 20 minut. Liczba zabiegów obejmowała
5 kąpieli wykonywanych co 2 lub 3 dzień.
Gimnastyka w basenie odbywała się również co 2-3 dni
i obejmowała 5 spotkań. Temperatura wody wynosiła
30oC, a czas trwania gimnastyki wynosił 30 minut.
Pole magnetyczne małej częstotliwości wykonywane
było aparatem MAGNOTER B56. Wykorzystano solenoidy o średnicy 60 cm. Wartość indukcji magnetycznej wynosiła 40 Gs (jest to maksymalna wartość dla
aplikatora CM – 600, w który wyposażony jest aparat).
Stosowano prostokątne impulsy pola magnetycznego
o częstotliwości 30 Hz. Czas trwania zabiegu wynosił
20 minut. Zabiegi wykonywane były co 2-3 dni.
Acta Balneologica
2011-03-28 16:16:35
Tabela 2. Badanie zakresów ruchomości stawu biodrowego
Średnia wartość zakresu ruchomości ± SD*
Grupa
Wyprost-zgięcie
Odwodzenie-przywodzenie
Rotacja zewnętrzna
-rotacja wewnętrzna
Przed leczeniem
130,87o±11,96
71,87o±11,24
72,07o±12,67
Po leczeniu
p**
Przed leczeniem
Po leczeniu
133,57o±11,16
0,00
130,03o±7,34
134,50o±7,07
72,63o±11,82
0,01
72,93o±8,37
73,90 o±8,81
73,10o±12,75
0,00
74,03o±8,23
74,63 o±8,04
p**
0,00
0,04
0,01
Porównanie
wyników pomiędzy grupami po
leczeniu
p(AB) = 0,82
p(AB) = 0,64
p(AB) = 0,98
A
B
SD – odchylenie standardowe (standard deviation); ** poziom istotności
Tabela 3. Badanie nasilenia bólu i jakości życia w grupie A
Średnia wartość punktowa ± SD*
Pomiar 1
Pomiar 2
Nasilenie bólu w skali VAS
Po leczeniu
4,03±0,85
2,60±0,86
2,17 ±0,02
72,67±20,67
66,00±15,89
Nr pytania
Odczuwanie bólu
21
43,33± 9,22
3
9
13
43,33±17,29
38,33±21,51
23,33±43,02
14
20,00±40,68
15
16
10,10±30,51
13,33±34,57
29
73,33±15,16
20
80,83±18,20
32
75,83±16,72
1
58,33±15,16
33
45,83±16,19
70,33±16,29
35
54,17±14,80
71,67±18,26
Ograniczenie roli
społecznej
z powodu zdrowia
Jakość
życia
Przed leczeniem
4 tygodnie
po leczeniu
Kategoria
Sprawność fizyczna
Wigor
i zmęczenie
Funkcjonowanie
społeczne
Percepcja zdrowia
Pomiar 3
53,33± 12,69
61,67± 21,51
60,00± 49,83
60,00±49,83
100,00
100,00
100,00
86,00±14,99
p (1 2) 0,000
p (1 3) 0,000
p (1 2) 0,000
p (1 3) 0,000
p (1 3) 0,015
p (1 3) 0,000
p (1 3) 0,03
p (1 2) 0,001
p (1 3) 0,000
p (1 3) 0,000
p (1 3) 0,000
p (1 2) 0,010
91,67± 11,99
90,83±13,90
P
Poziom istotności
między pomiarami
90,00±12,59
67,50±13,37
67,50±13,37
p (1 3) 0,036
p (1 2) 0,001
p (1 3) 0,004
p (1 3) 0,001
p (1 2) 0,000
p (1 3) 0,000
p (1 2) 0,003
SD odchylenie standardowe (standard deviation);
**
W celu określenia istotności różnic dla wartości średnich zastosowano test t-studenta dla prób zależnych
i niezależnych, test kolejności par Wilkoxona, test
U Manna-Whitneya oraz test Post Hoc Tuckeya. Różnicę
istotną statystycznie przyjęto na poziomie p ≤ 0,05.
Po leczeniu w obu grupach stwierdzono znamienną
statystycznie poprawę ruchomości stawów biodrowych
(tab. 2). Porównanie wyników pomiędzy grupami po
leczeniu nie wykazało istotnych statystycznie różnic
ruchomości badanych stawów.
Wyniki
W wyniku leczenia dolegliwości bólowe u pacjentów
w obu grupach zmniejszyły się znamiennie statystycznie. Stwierdzono to na podstawie skali VAS zarówno
bezpośrednio po leczeniu, jak i 4 tygodnie po zakończeniu leczenia (tab. 3 i 4).
Wyniki badania jakości życia pacjentów w grupach
A i B zamieszczono w tabelach 3 i 4. Przedstawiono
Porównywane grupy były jednorodne pod względem
większości cech charakteryzujących chorych przed leczeniem (tab. 1).
Brak jednorodności stwierdzono w zakresie odczuwania bólu. Jakość życia pacjentów w grupie A z powodu
bólu była gorsza niż u badanych w grupie B.
Acta Balneologica
02_NR_1_11.indd 31
31
2011-03-28 16:16:35
Tabela 4. Badanie nasilenia bólu i jakości życia w grupie B
Średnia wartość punktowa ± SD**
Pomiar 1
Nasilenie bólu w skali VAS
Kategoria
Odczuwanie bólu
Jakość
życia
**
Pomiar 3
Przed leczeniem
Po leczeniu
4 tygodnie
po leczeniu
4,13±0,82
2,80±0,61
2,73±0,94
61,33±13,83
76,00±8,14
74,00± 9,32
Nr pytania
22
61,67±12,69
78,33± 14,28
p (1 2) 0,000
p (1 3) 0,004
p (1 3) 0,020
9
41,67±18,95
55,00± 20,13
p (1 3) 0,040
10
68,33±30,75
95,00± 15,26
21
02_NR_1_11.indd 32
p (1 3) 0,000
14
23,33±43,02
15
16
16,67±37,90
16,67±37,90
66,67± 47,95
36,67± 49,01
Ograniczenie roli
społecznej z powodów
emocjonalnych
18
56,67 ± 50,40
86,67 ± 4,57
p (1 3) 0,024
Wigor i zmęczenie
29
74,67±12,79
Funkcjonowanie
społeczne
20
77,50±15,19
33
47,50±18,97
70,33±16,29
36
58,33±13,67
45,83±16,19
Ograniczenie roli społecznej
z powodu choroby
73,33±44,98
76,67± 43,02
86,67±16,05
p (1 2) 0,019
91,67±11,99
p (1 3) 0,001
67,50±13,37
p (1 2) 0,000
p (1 3) 0,000
p (1 2) 0,025
SD odchylenie standardowe (standard deviation);
w nich wyniki, w których stwierdzono różnice istotne
statystycznie.
Pacjenci w obu grupach jakość swojego życia w niektórych kategoriach oceniali na poziomie znamiennie statystycznie lepszym niż przed leczeniem. Poprawę jakości
życia stwierdzano przede wszystkim w badaniu przeprowadzonym 4 tygodnie po zakończeniu leczenia.
U badanych w grupie A w szczególności poprawiła się
percepcja zdrowia i zmniejszyło się odczuwanie bólu.
4 tygodnie po leczeniu pacjenci podawali, że choroba
w mniejszym stopniu ogranicza ich role społeczne oraz
poprawiło się ich funkcjonowanie społeczne.
U chorych w grupie B w szczególności zmniejszyło się
odczuwanie bólu. Pacjenci stwierdzali także, że choroba w mniejszym stopniu ogranicza ich rolę społeczną
niż przed leczeniem.
W obu grupach leczenie w najmniejszym stopniu wpłynęło na poprawę jakości życia badanych w kategoriach
dotyczących sprawności fizycznej i ograniczenia roli
społecznej z powodów emocjonalnych. W minimalnym
też stopniu poprawiało wigor badanych.
Porównując wyniki leczenia pomiędzy grupami bezpośrednio po leczeniu nie wykazano różnic istotnych
statystycznie. Niewielkie różnice wystąpiły 4 tygodnie
po leczeniu na korzyść grupy A. Pacjenci w grupie A
nasilenie bólu w skali VAS oceniali na poziomie istotnie statystycznie niższym niż w grupie B – poziom
istotności wynosił 0,03. W ocenie jakości życia chorzy
w grupie A, w mniejszym stopniu niż chorzy w gru-
32
P
Poziom istotności
między pomiarami
p (1 2) 0,000
p (1 3) 0,000
p (1 2) 0,000
p (1 3) 0,000
p (1 3) 0,000
p (1 3) 0,000
Percepcja zdrowia
Pomiar 2
pie B czuli się ograniczeni z powodu choroby w pracy
lub w czynnościach dnia codziennego (pytanie nr 15;
p=0,010). Wykonywanie prac domowych i innych czynności sprawiało chorym w grupie A mniejszą trudność
niż badanym w grupie B (pytanie nr 16; p=0,010).
Dyskusja
Choroba zwyrodnieniowa stawów została uznana przez
WHO za schorzenie cywilizacyjne (6). Podaje się, że aż
40% wszystkich zwyrodnień dotyczy stawów biodrowych i kolanowych (6, 7, 8).
Przez długie lata zwyrodnienie stawów uważane było
za chorobę związaną ze starzeniem się tkanek. Badania
przeprowadzone w ostatnich latach wykazują jednak,
że chociaż zwyrodnienie dotyczy głównie ludzi starszych, to jednak może wystąpić także u osób młodych
(nierzadko jeszcze przed 30 rokiem życia) (9, 10, 11).
Wiek pacjentów leczonych w grupach porównawczych
w uzdrowisku w Świeradowie Zdroju wahał się od 36
do 68 lat, a ich proces chorobowy trwał kilka lat i wykazywał stan przewlekły. Świadczy to o tym, że u niektórych pacjentów choroba mogła się pojawić już przed
30 rokiem życia..
W chorobie zwyrodnieniowej stawów prawidłowo prowadzona fizjoterapia może ograniczyć postęp choroby.
Jest metodą bezpieczną. Przynosi ulgę w bólu oraz daje
możliwość poprawy zakresu ruchomości stawów oraz
siły mięśniowej chorej kończyny (12, 13, 14, 15). W
przypadku pacjentów, u których konieczny jest zabieg
Acta Balneologica
2011-03-28 16:16:35
endoprotezoplastyki prawidłowo zaprogramowana fizjoterapia pozwala przygotować pacjenta do operacji
oraz rehabilitacji pooperacyjnej (12, 13, 14).
Niemożność swobodnego ruchu w biodrze w znaczący
sposób przyczynia się do postępu choroby i nasilenia
bólu. Stosunkowo wymierną metodą oceny efektywności
zastosowanego leczenia jest ocena zakresu ruchomości
chorego stawu. W obu badanych grupach po okresie
21-dniowej terapii uzdrowiskowej, nastąpiła poprawa
zakresu ruchomości stawów biodrowych, czemu towarzyszył spadek intensywności bólu. Wyniki te świadczą
o zasadności i celowości zastosowanego leczenia zarówno w jednej, jak i w drugiej grupie badanej.
Korzystny wpływ terapii uzdrowiskowej opartej na zabiegach borowinowych na zmniejszenie sztywności
stawowej obserwował również Sukenik (15). W badaniach przeprowadzonych w Horyńcu-Zdroju (16) u 47
osób z chorobą zwyrodnieniową stawu biodrowego,
u których stosowano okłady borowinowe stwierdzono
po 3 tygodniach znaczny wzrost zakresów ruchomości
w stawie biodrowym.
W naszym badaniu, w obu grupach, stwierdzono istotne zmniejszenie nasilenia bólu zarówno bezpośrednio
po leczeniu, jak i 4 tygodnie po zakończeniu zabiegów.
Wynik ten jest podobny do wyników innych autorów
(17, 18). Można przypuszczać, że leczenie w grupie
A, do którego, oprócz okładów borowinowych i gimnastyki w wodzie włączono pole magnetyczne małej
częstotliwości dało nieco lepszy i długotrwały wynik
terapii przeciwbólowej niż leczenie stosowane w grupie
B – gdzie zamiast pola magnetycznego stosowano kąpiel
w wodzie chlorkowo-sodowej. Należy jednak zwrócić
uwagę na fakt, że pacjenci poddawani byli działaniu
kąpieli chlorkowo-sodowych o bardzo słabym stężeniu hipertonicznym, wynoszącym zaledwie 1%. Być
może stosowanie roztworów silniejszych (np. solanek
o stężeniu powyżej 1.5% przyniosłoby) lepszy wynik
leczniczy.
Pojęcie jakości życia jest bardzo subiektywne i różnie
przez pacjentów oceniane. Przewlekły ból odczuwany
przez chorych ze zwyrodnieniem stawu biodrowego oraz
ograniczenie ruchomości stawów i osłabienie mięśni
może wpływać niekorzystnie na psychikę chorego, czego
odzwierciedleniem jest pogarszająca się subiektywna
ocena dotycząca jakości życia chorego.
W przeprowadzonym badaniu po leczeniu w obu grupach
pacjenci jakość swojego życia oceniali lepiej niż przed
leczeniem. Nieco lepszy wynik uzyskano w grupie A niż
w grupie B – w szczególności dotyczył on społecznego
funkcjonowania chorych. Różnice międzygrupowe są
jednak zbyt małe by można było stwierdzić, że któryś
z zastosowanych programów leczenia uzdrowiskowego w większym stopniu sprzyja poprawie jakości życia
chorych.
Zachęcającym wydaje się być wprowadzanie do leczenia
choroby zwyrodnieniowej pola magnetycznego małej
częstotliwości – w szczególności ze względu na jego
działanie przeciwbólowe. Niemniej jednak w przypadku
przeciwwskazań do tej formy leczenia z powodzeniem
może być stosowany program obejmujący okłady borowinowe, ćwiczenia w wodzie i kąpiele solankowe.
Nie istnieje jednolity schemat postępowania u pacjentów ze zmianami zwyrodnieniowymi stawu biodrowego. Większość autorów jednak jest zgodna, że trwałą
poprawę daje skojarzenie kinezyterapii i fizykoterapii
(19, 20, 21, 22, 23).
Elkayam i wsp. (24) oceniali efekty terapii uzdrowiskowej u 20 pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów
biodrowych, przebywających w uzdrowisku Tiberias.
Leczenie obejmowało kąpiele w wodach mineralnych
i okłady borowinowe oraz kinezyterapię. Stwierdzono
statystycznie istotne zmniejszenie bólu oraz poprawę
zakresu ruchomości stawów.
W badaniu Nguyen (25) porównywano skuteczność
leczenia chorych z chorobą zwyrodnieniową stawu biodrowego prowadzonego w trakcie 3-tygodniowego turnusu w uzdrowisku Vichy we Francji, z rehabilitacją
pacjentów leczonych ambulatoryjnie. W grupie leczonej w uzdrowisku odnotowano lepsze efekty leczenia
bólu niż w terapii ambulatoryjnej. Nastąpiła również
istotna poprawa jakości życia chorych, co sprzyjało
ograniczeniu przyjmowania leków przeciwbólowych.
Autorzy podkreślają, że 3- tygodniowa terapia uzdrowiskowa daje długotrwale utrzymujące się korzystne
efekty i jest uzasadnionym postępowaniem w leczeniu
choroby zwyrodnieniowej stawów.
Ponikowska (26) analizowała odległe wyniki uzdrowiskowego leczenia pacjentów ze zmianami zwyrodnieniowymi stawów biodrowych. Program leczniczy
obejmował kąpiele solankowe, 30-minutowe ćwiczenia
prowadzone 3 razy w tygodniu w sali gimnastycznej oraz
okłady z pasty borowinowej. Wykazano, że pozytywne
wyniki leczenia występowały dopiero po 3-4 tygodniach
po zakończonym leczeniu uzdrowiskowym.
Korzystne wyniki leczenia chorych w warunkach uzdrowiskowych odnotowała również Mika (27). Stwierdzając wzrost średniej wartości zakresów ruchu w stawie
kolanowym i wzrost siły mięśniowej. Zmiany te nie
osiągnęły wprawdzie poziomu istotności statystycznej
ale, zdaniem autorki, dający się zaobserwować trend
wzrostowy powyższych parametrów pozwala przypuszczać, że zastosowane leczenie było dla pacjentów
korzystne.
Przytoczone wyniki badań potwierdzają celowość i skuteczność uzdrowiskowego leczenia chorych ze zmianami
zwyrodnieniowymi stawów biodrowych.
Wnioski
1. Okłady borowinowe, gimnastyka w wodzie, pole
magnetycznego małej częstotliwości i kąpiele solankowe skutecznie wspomagają uzdrowiskowe leczenie
choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych.
Acta Balneologica
02_NR_1_11.indd 33
33
2011-03-28 16:16:35
2. Włączenie do terapii uzdrowiskowej pola magnetycznego małej częstotliwości skutecznie przyczynia
się do zmniejszenia nasilenia bólu.
PIŚMIENNICTWO:
1. Brown DE, Neumann RD, red. Dziak A. Sekrety
ortopedii. Urban & Partner, Wrocław 2006.
2. Marciniak W, Szulc A. Wiktora Degi. Ortopedia
i Rehabilitacja Tom 2. Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa 2003, 274-286.
3. Coote A, Haslam P. Ortopedia i reumatologia. Urban
& Partner, Wrocław 2004, 57-65.
4. Gaździk TS. Podstawy ortopedii i traumatologii narządu ruchu. I wyd. Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa 2001, 213-220
5. Ware JE, Sherbourne CD. The MOS 36-item shorthealth survey (SF-36) 1:Conceptual Framework and
item selection. Med. Care 1992, 30, 473-483.
6. Lisiński P, Tomaszewska M, Samborski W. Wybrane
metody fizjoterapeutyczne w leczeniu zmian zwyrodnieniowych stawu biodrowego. Fizjot. Pol. 2006,
1(4), Vol. 6, 45 – 50.
7. Górecki A. Problemy leczenia zmian zwyrodnieniowych stawu biodrowego i kolanowego. Ortop.
Traumatol. Rehab. 2000, 2(2), 115 – 8.
8. Samborski W. Patogeneza choroby zwyrodnieniowej
stawów – nowe metody leczenia i miejsce fizjoterapii. Bal. Pol. 2001, 43(3 – 4), 9 – 16.
9. Zimmermann – Górska I. Leczenie choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego i kolanowego. Med.
Prakt. 2001, 3, 112 – 114.
10.Gburek Z, Goździk J. Choroby zwyrodnieniowe stawów; patogeneza, klinika, kierunki farmakologii i
rehabilitacji. Twój Mag. Med. 2000, 5(6), 33 – 36.
11.Gburek Z. Choroba zwyrodnieniowa stawów. W:
Mackiewicz S, Zimmermann – Górska I. Reumatologia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa
1995, 215-224.
12.Filipowicz – Sosnowska A, Stanisławska – Biernat
E. Współczesne metody leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów. Ter. i Leki 2001, 51(5), 16 – 22.
13.Górecki A. Problemy leczenia zmian zwyrodnieniowych stawu biodrowego i kolanowego. Ortop.
Traumatol. Rehab. 2000, 2(2), 115 – 8.
14.Samborski W. Patogeneza choroby zwyrodnieniowej
stawów – nowe metody leczenia i miejsce fizjoterapii. Bal. Pol. 2001, 43(3 – 4), 9 – 16.
15.Sukenik S. Balneotherapy for rheumatic disease at
the Dead Sea area. Isr. J. Med. Sci. 1996, 32, 7S, 16
– 19.
16.Puszczałowska – Lizis E. Łuczyszyn P. Wpływ kompleksowego programu rehabilitacji uzdrowiskowej
na wybrane parametry czynnościowe narządu ruchu
34
02_NR_1_11.indd 34
osób z chorobą zwyrodnieniową stawów biodrowych.
Bal. Pol. 2008, 50, 2(112), 140 – 148.
17.Wrzosek Z. Fizjoterapia w leczeniu zachowawczym
zmian zwyrodnieniowo – zniekształcających stawów biodrowych i kolanowych. Fizjot. 1999, 4, 23
– 34.
18.Wrzosek Z. Wybrane elementy fizjoterapii w chorobach reumatycznych. Fizjot. 1999, 7(1), 39 – 41.
19.Sims K. Rozwój choroby zwyrodnieniowej stawów
– konsekwencje dla leczenia zachowawczego. Rehab.
Med. 2000, 4(3), 92 – 106.
20.Jonderko G. Aktualny stan wiedzy dotyczący zastosowania krioterapii w chorobach narządu ruchu. Chir.
Narz. Ruchu Ortop. Pol. 1990, 55(1), 31 – 35.
21.Brosseau L, Welch V, Wells G, deBrie R, Gam A,
Harman K, Morin M and Co. Low level laser therapy
(Classes I,II,III) for treating osteoarthritis. Coch.
Rev. Abs. 2003.
22.Nyka W, Szawłowski K. Ocena wyników doświadczeń
własnych stosowania promieniowania laserowego
w laseroterapii. Post. Rehab. 1993, 7(2), 53 – 56.
23.Straburzyńska – Lupa A, Straburzyński G. Niektóre
zagadnienia związane ze stosowaniem w fizjoterapii
pulsującego pola magnetycznego i laserowego promieniowania podczerwonego. Bal. Pol. 1992, 34(1
– 4), 1 – 23.
24.Elkayam O, Wigler I, Tishler M, Rosenblum I, Caspi
D, Fishel B, Segal R, Yaron M. Effect of spa therapy
in Tiberias on patients with rheumatoid arthritis
and osteoarthritis. J. Rheumatol. 1991, 18(12), 1799
– 1803.
25.Nguyen M, Revel M, Dougados M. Prolonged effects
of 3 week therapy in a spa resort on lumbar spine, knee
and hip osteoarthritis: follow – up after 6 months.
A randomized controlled trial. British Journal of
Rheumatology 1997, 36, 77 – 91.
26.Ponikowska I. Wyniki odległe leczenia w warunkach
uzdrowiskowych chorych ze zmianami zwyrodnieniowymi stawów. Bal. Pol. 1994, 36, 3 – 4, 57 – 64.
27.Mika A, Dąbal E, Mika Ł. Wpływ terapii z zastosowaniem okładów borowinowych na dolegliwości
związane z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego. Rehab. Med. 2006, 10 (1), 49 – 54.
Anna Polak
Zakład Fizykoterapii i Odnowy Biologicznej,
Katedra Podstaw Fizjoterapii, AWF,
ul. Mikołowska 72B, 40-065 Katowice
tel.: 032 2075129; 0322075350; tel. kom.: 0608519262;
fax.: 032 2075354; e-mail: [email protected]
Acta Balneologica
2011-03-28 16:16:35
Usuwanie zmian naczyniowych skóry
typu teleangiektazje za pomocą lasera
KTP 532 nm
532-nm KTP Laser treatment for Telangiectasias
Удаление сосудистых изменений на коже типа
телеангиектазий с помощью лазера KTP 532 nm
Z Zakładu Fizjoterapii SALUS w Poznaniu
Streszczenie
Usuwanie powierzchownych zmian naczyniowych jest jedną z najczęściej wykonywanych
procedur w dermatologii. Celem pracy było przedstawienie zabiegów usuwaniu zmian
typu teleangiektazje w grupie 39 pacjentów za pomocą lasera KTP o długości fali 532 nm.
Przeprowadzone badania wykazały, że uzyskano poprawę ze środkową wartością na poziomie 60%. W celu uzyskania takiego wyniku wykonano od 1do 5 zabiegów (średnio 1,7).
Uzyskane wyniki w poszczególnych partiach twarzy wykazały różnice w efektach terapii.
W artykule przedstawiono szczegółowe wyniki badań.
Słowa kluczowe: laserowe usuwanie teleangiektazji, laser KTP 532 nm
Summary
The treatment of vascular lesions is one of the most common procedures in dermatology.
The object of the study was to depict the treatments of telangiectasia on the basis of the
group of 39 patients using a KTP laser containing 532 nm filter. The research showed
improvement by 60% (50-70%) on average. In order to achieve such findings, there have
been between 1 to 5 treatments conducted (1.7 on average). The results of the therapy
varied in different parts of the face. The article concludes all outcomes in detail. Key words: laser removal of telangiectasia, 532 nm KTP laser
Pезюме
Удаление поверхностных сосудистых изменений - одна из наиболее часто выполняемых
процедур в дерматологии. Целью работа была демонстрация процедуры удаления
изменений типа телеангиектазий в группе из 39 пациентов при помощи лазера KTP
с длиной волны 532 nm. Проведённые исследования показали, что достигнуто улучшение со средним показателем на уровне 60 %. Для достижения такого результата
выполняли от 1 до 5 процедур (в среднем 1.7). Полученные результаты на отдельных
участках лица показали различные эффекты терапии. В статье представлены подробные результаты исследования.
Ключевые слова: лазерное удаление телеангиектазий, лазер KT
Acta Balneologica
02_NR_1_11.indd 35
35
2011-03-28 16:16:35
Wstęp
Wraz z postępem cywilizacyjnym, podniesieniem standardów i poziomu życia, u wielu ludzi pojawia się potrzeba poprawy swojego wyglądu i atrakcyjności fizycznej. Zaczęto przykładać większą uwagę do korekty
defektów wyglądu zewnętrznego w tym dermatologicznych, nie stanowiących wprawdzie zagrożenia życia, ale
wpływających negatywnie na samopoczucie pacjentów.
Zaangażowały się w to głównie takie gałęzie medycyny
jak: dermatologia, medycyna estetyczna, fizjoterapia
i kosmetologia. Poszukuje się szczególnie takich metod leczniczych, które nie tylko są skuteczne, ale nie
powodują jednocześnie konieczności wyłączenia pacjentów z życia codziennego, szczególnie zawodowego.
Duże możliwości w tym względzie stwarza technika
laserowa. Zmiany naczyniowe skóry są jedną z przyczyn najczęściej wykonywanych procedur laserowych
w dermatologii (1,10).
Cel pracy
Celem pracy była ocena skuteczności zabiegów laserowego usuwania zmian naczyniowych skóry typu teleangiektazje za pomocą lasera KTP 532 nm.
Materiał
Zgodnie z przyjętymi na użytek pracy kryteriami wyłoniono grupę badawczą w liczbie 39 pacjentów, 31
kobiet i 8 mężczyzn w wieku od 18 do 64 lat (średnia
34 lata). Zabiegom poddano osoby z fototypem skóry
I-III wg Fitztpatricka. U wszystkich badanych pacjentów usuwano 108 zmian typu teleangiektazje, zlokalizowanych na twarzy: w tym na brodzie (3), czole (1),
grzbiecie nosa (23), policzkach (46) oraz skrzydełkach
nosa (23).
Teleangiektazje w określonym obszarze ciała cechowały
się różnym stopniem nasilenia. Stopień nasilenia zmian
oceniany był według dziesięciopunktowej skali analogowo-wzrokowej VAS niezależnie przez pacjenta oraz
terapeutę. Zgodnie z tym pacjent odpowiadał na pytanie na ile stopni ocenia nasilenie zmian naczyniowych
(1 – pojedyncze poszerzone naczynie, 10 – maksymalne nasilenie zmian). W przypadku 97 pomiarów ocena
terapeuty oraz pacjenta była zgodna. W pozostałych
przypadkach oceny różniły się, jednakże nie więcej
niż o 3 punkty. Środkowa wartość stopnia nasilenia
zmian przed zabiegami w ocenie pacjenta wynosiła 5,
natomiast w ocenie badacza 4.
Zgodnie z założeniami projektu badawczego oraz metodyką zabiegów laserowego usuwania zmian naczyniowych, w kwalifikacji do leczenia i obserwacji przyjęto
następujące kryteria:
1. Wiek powyżej 18 lat.
2. Wszystkie zabiegi laserowe wykonane zostały za
pomocą tego samego urządzenia laserowego typu
ESCL 2421- 00532/10W V1 ESLT (tab. 1).
36
02_NR_1_11.indd 36
3. Wykonano co najmniej jeden zabieg, po którym
pacjent zgłosił się na wizytę kontrolną w czasie 4-8
tygodni po każdym zabiegu.
4. W przypadku licznych teleangiektazji różnica pomiędzy oceną stopnia nasilenia zmian dokonana
przez badacza oraz pacjenta nie była większa niż 3
punkty.
5. Pacjenci zastosowali się do wskazówek dotyczących postępowania przed zabiegiem oraz po zabiegu.
6. Spełniali medyczne kryteria klasyfikacji do zabiegu
laserowego usuwania zmian naczyniowych.
Metoda badawcza
U każdego pacjenta oceniano stan podmiotowy i przedmiotowy przed przystąpieniem do zabiegów, po czym
wykonywano zabieg laserowy. Następnie proszono pacjenta o przybycie na wizytę kontrolną, 4-8 tygodni po
zabiegu, w celu oceny efektów leczenia lub/i kontynuację terapii. W czasie wizyty kontrolnej, sporządzano
dokumentację fotograficzną oraz dokonywano oceny
efektów zabiegu. Ocenie podlegały czynniki mające
wpływ na pozioma zadowolenia pacjenta z efektu zabiegu, takie jak:
1. Stopień ustąpienia zmiany/zmian wyrażony w procentach, oceny dokonywał pacjent oraz terapeuta
na podstawie fotografii cyfrowej.
2. Występowanie odczynu pozabiegowego.
3. Występowanie trwałych powikłań.
Dokumentację fotograficzną wykonywano za pomocą
videodermatoskopu FotoFinderdermoskope II (Teachscreen), posługując się programem komputerowym
Moleanalyzer. W przypadku pacjentów, u których zabieg laserowy przeprowadzany był na więcej niż jedną
okolicę, każda z nich podlegała osobnej ocenie.
Istotą zabiegu było równomierne naświetlenie wiązką
laserową poszerzonego naczynia, tak aby uzyskać efekt
zbielenia na całej jego długości. W przypadku licznych
i gęsto usytuowanych zmian zabieg przeprowadzano
kilkuetapowo. Podczas pierwszego zabiegu leczono
zmiany najbardziej widoczne. Podczas kolejnych zabiegów naświetlano pozostałe teleangiektazje. Odstępy między kolejnymi zabiegami wynosiły 4-8 tygodni.
W celu zmniejszenia rumienia powstałego na skutek
czynników termicznych oraz w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych towarzyszących zabiegowi stosowano
nawiew zimnego powietrza za pomocą urządzenia Cryo 5
(Zimmer Elektromedizin). Wartości stosowanych mocy
emitowanego przez laser promieniowania mieściły się
w przedziale 2-4W. Moc impulsu regulowana była za
pomocą zmian parametrów lasera. Średnica zastosowanej wiązki mieściła się w przedziale 0,4-1,5 mm i była
regulowana za pomocą zmiany dystansu od powierzchni
tkanki stałoogniskowego układu optycznego aplikatora.
Gęstość mocy średniej promieniowania dostosowana
Acta Balneologica
2011-03-28 16:16:35
Usuwanie zmian naczyniowych skóry za pomocą lasera
była do wielkości naczynia oraz charakteru zmiany
i mieściła się w przedziale 113W/cm2 (2W i średnica
1,5mm) do 3184W/cm2 (4W i średnica 0,4 mm).
Analizę statystyczną wyników badań przeprowadzono
za pomocą oprogramowania Statistica 9,0 PL®. Za istotny statystycznie, we wszystkich zastosowanych testach,
przyjęto poziom ufności p ≤0,05. Testy wykazały, że
charakter poszczególnych grup nie ma rozkładu normalnego. Do oceny wyników zastosowano obliczenia:
środkową wartość pomiaru, kwartyl górny, kwartyl
dolny, minimum oraz maksimum pomiaru. Wyniki
analiz przedstawiono za pomocą wykresów „ ramka-wąsy”, w których punkt centralny oznacza środkowa
wartość pomiaru, ramka – rozstęp kwartylny i wąsy
– minimum oraz maksimum pomiaru.
Wyniki
Wyniki serii zabiegów całej grupy pacjentów, niezależnie od leczonej okolicy, przedstawia wykres 1. Po
pierwszym zabiegu (108 pomiarów) uzyskano środkową
wartość pomiaru w ocenie pacjenta jak i terapeuty na
poziomie 50%. Rozstęp kwartylny wg oceny pacjenta
wynosi 35-60%. Co oznacza, że w tych granicach skupiona była połowa zanotowanych pomiarów. Minimum
pomiaru wynosiło 0%, a maksimum 100%. Po pierwszym zabiegu zanotowano zarówno 100%, jak i zerowe
wyniki. Rozstęp kwartylny minimum oraz maksimum
pomiaru w ocenie terapeuty i pacjenta nie różniły się
istotnie statystycznie.
Po drugim zabiegu (51 pomiarów) w ocenie pacjenta
zanotowano poprawę ze środkową wartością na pozimomie 60%, przy rozstępie kwartalnym 50-70%. W ocenie
terapeuty środkowa wartość pomiaru po drugim zabiegu była taka sama jak po pierwszym (50%), jednakże
rozkład kwartylny mieści się w przedziale 50-70%, co
świadczy o większej liczbie pomiarów, w których terapeuta wykazał lepszy efekt w stosunku do zabiegu
pierwszego.
Po trzecim zabiegu (14 pomiarów) środkowa wartość
pomiaru zaobserwowana przez pacjentów to 75% – przy
rozkładzie kwartylnym 50-80%. Terapeuta ocenił efekt
po trzecim zabiegu ze środkową wartością 70% – przy
rozkładzie kwartylnym 50-70%. Świadczy to o tym, że
połowa zanotowanych wyników to efekt 70% poprawy.
Zarówno pacjenci jak i terapeuta ocenili, że wśród osób
kontynuujących zabiegi nastąpiła poprawa w wyglądzie skóry. Ponieważ w poddawanej badaniom grupie
pacjentów po czwartym zabiegu zanotowano tylko 2
pomiary, a po piątym tylko jeden pomiar, uzyskanego
wyniku nie można uznać za miarodajny w stosunku do
całej badanej grupy. Mediana dla dwóch pomiarów po
czwartym zabiegu wyniosła 65%. Po piątym zabiegu
pacjent oraz badacz ocenili efekt przeprowadzonych
zabiegów na 70%.
W następnym etapie oceny statystycznej przeprowadzono analizę zależności efektów leczenia od miejsca
występowania teleangiektazji. Analizie poddano okolice w których zanotowano największą liczbą pomiarów: teleangiektazje zlokalizowane w okolicach grzbietu
nosa, skrzydełek nosa oraz policzków. Wyniki zabiegów zmian zlokalizowanych w okolicy grzbietu nosa
przedstawia tabela 2. W tabeli 3 przedstawiono wyniki
zabiegów w okolicy policzków, a w tabeli 4 w okolicy
skrzydełek nosa.
W grupie teleangiektazji zlokalizowanych w okolicy grzbietu nosa w kolejnych dwóch zabiegach testy
zmienności Wilcoxona wykazały znaczącą statystycznie
zmianę wyników zarówno dla oceny terapeuty (przy
p=0,00006) jak i pacjenta (przy p=0,00006). W grupie
teleangiektazji zlokalizowanych w okolicy policzków w
kolejnych trzech zabiegach testy zmienności Friedmana
ze współczynnikiem zgodności Kendalla wykazały wysoce znaczącą statystycznie zmianę wyników zarówno
w ocenie terapeuty jak i pacjenta (przy p=0). Natomiast
w okolicy skrzydełek nosa w kolejnych trzech zabiegach testy zmienności Friedmana ze współczynnikiem
zgodności Kendalla nie wykazały znaczącej statystycznie zmiany (ocena pacjenta przy p=0,36788 i całkowity
brak zmienności pomiarów w ocenie terapeuty).
Analiza statystyczna efektu końcowego laseroterapii
teleangiektazji wykazała że środkowa wartość wynosi, zarówno w ocenie terapeuty jak i pacjenta – 60 %,
przy rozstępie kwartalnym 50-70%. W celu uzyskania
takiego wyniku przeprowadzono średnio 1,72 zabiegu.
Uzyskane wyniki przedstawia wykres 5.
Z analizy wykresu 6 wynika, że najlepsze rezultaty uzyskano w terapii teleangiektazji zlokalizowanych na policzkach. Środkowa wartość pomiaru w ocenie pacjenta
kształtowała się na poziomie 70%, a w ocenie badacza
65%. Połowa uzyskanych wyników mieści się w przedziale 50-80%. W celu uzyskania takiego efektu przeprowadzono średnio 1,82 zabiegu. Natomiast w okolicy
grzbietu nosa uzyskano efekt ze środkową wartością na
poziomie 60%, przy rozstępie kwartalnym 50-70% , po
średnio 1,43 zabiegach. W przypadku teleangiektazji w
okolicy skrzydełek nosa odnotowano duże zróżnicowanie wyników. Mimo, że środkowa wartość pomiaru wynosiła 50%, to rozkład kwartylny kształtował się
w granicach 0-70%. Taki rozkład pomiarów świadczy
o tym, że aż jedna czwarta pomiarów wykazała wynik
0%. Średnia ilość wykonanych zabiegów to 1,54.
Uzyskane wyniki zabiegów w poszczególnych okolicach
ciała wykazały różnice w efektach pomiędzy poszczególnymi grupami. Testy porównawcze Kruskala-Wallisa
dla końcowych efektów leczenia wykazały, że nie ma
istotnych statystycznie różnic pomiędzy pomiarami
dokonanymi po zabiegach w okolicy grzbietu nosa i na
policzkach (p > 0,5). Rezultaty terapii w okolicy skrzydełek nosa różnią się natomiast istotnie statystycznie
od pozostałych okolic (p << 0,5).
W wyniku informacji pozyskanych od pacjentów zanotowano następujące odwracalne zmiany, stanowiące odczyn
Acta Balneologica
02_NR_1_11.indd 37
37
2011-03-28 16:16:35
Wykres 1. Wyniki po zabiegach usuwania zmian naczyniowych typu teleangiektazje w całej badanej grupie
pacjentów
Wykres 2. Wyniki po zabiegach usuwania zmian naczyniowych typu teleangiektazje w okolicy grzbietu nosa
120
120
100
100
80
wyniki pomiarów (%)
60
40
40
20
20
kolejne zabiegi
badacz 3
pacjent 3
badacz 2
Mediana
25%-75%
Min-Maks
pacjent 2
badacz 5
pacjent 5
badacz 4
pacjent 4
badacz 3
pacjent 3
badacz 2
pacjent 2
badacz 1
pacjent 1
-20
badacz 1
0
0
-20
60
pacjent 1
80
Mediana
25%-75%
Min-Maks
kolejne zabiegi
Wykres 1. Wyniki po zabiegach usuwania zmian
naczyniowych typu teleangiektazje w całej badanej
grupie pacjentów
Wykres 2. Wyniki po zabiegach usuwania zmian
naczyniowych typu teleangiektazje w okolicy grzbietu
nosa
120
120
100
100
80
80
60
40
60
40
kolejne zabiegi
Wykres
3. Wyniki po zabiegach usuwania zmian
naczyniowych typu teleangiektazje w okolicy
policzków
Wykres 5. Końcowy wynik terapii zmian naczyniowych typu teleangiektazje.
badacz 3
pacjent 3
badacz 2
Mediana
25%-75%
Min-Maks
pacjent 2
badacz 5
pacjent 5
badacz 4
pacjent 4
badacz 3
pacjent 3
badacz 2
pacjent 2
badacz 1
0
-20
pacjent 1
0
-20
badacz 1
20
20
pacjent 1
Wykres 3. Wyniki po zabiegach usuwania zmian naczyniowych typu teleangiektazje w okolicy policzków
Wykres 4. Wyniki po zabiegach usuwania zmian naczyniowych typu teleangiektazje w okolicy skrzydełek nosa
Mediana
25%-75%
Min-Maks
kolejne zabiegi
Wykres
4. Wyniki po zabiegach usuwania zmian
naczyniowych typu teleangiektazje w okolicy
skrzydełek nosa
Wykres 6. Końcowy wynik terapii zmian naczyniowych typu teleangiektazje zależnie od leczonej okolicy
120
120
100
100
80
80
60
60
40
20
40
Mediana
25%-75%
Min-Maks
badacz
Wykres 5. Końcowy wynik terapii zmian
naczyniowych typu teleangiektazje
02_NR_1_11.indd 38
Mediana
25%-75%
Min-Maks
policzki b
p – pacjent, b - badacz
po wykonaniu zabiegu: rumień, obrzęk, mikronaskórkowe
szczątki martwicze, przerwanie ciągłości naczynia.
Najczęściej występującym odczynem po przeprowadzonym
zabiegu jest rumień, którego obecność zanotowano w 106
przypadkach, co stanowi 98% wszystkich badań. Okres
utrzymywania się rumienia wahał się od kilku godzin do
kilku dni. Najdłużej, do kilku dni po terapii, utrzymywał
38
skrzydełka nosa b
pacjent
skrzydełka nosa p
-20
policzki p
0
grzbiet nosa b
-20
grzbiet nosa p
0
20
Wykres 6. Końcowy wynik terapii zmian
naczyniowych typu teleangiektazje zależnie od
leczonej okolicy
się po zabiegach przeprowadzonych w okolicy policzków.
Wystąpienie obrzęku po zabiegu zanotowano w 32 obserwacjach (29%), dotyczących zabiegów na policzkach. Trwał,
jak określali pacjenci, od kilku minut do kilkudziesięciu
godzin. Mikronaskórkowe szczątki martwicze będące
wynikiem uszkodzenia warstwy naskórka obserwowano
w 45 przypadkach (41%), niezależnie od rodzaju leczonej
Acta Balneologica
2011-03-28 16:16:38
Tabela 1. Parametry urządzenia laserowego KTP 532
nm (ESLT)
Parametr
Wartość
Typ lasera
Nd- Yag
Pompowanie
Lampowe
Długość fali
532[nm]
Rodzaj pracy
QCW – Q - Switched
Generacja II harmonicznej
KTP
Energia impulsu
2 [mJ]
Szerokość impulsu
80[ns]
Częstotliwość
200- 5000 [Hz]
Moc średnia wyjściowa
6 [W]
Prowadzenie wiązki
światłowód
Średnica plamki
0,4 – 3[mm]
Wiązka pilotująca
660 [nm]
okolicy ciała. Okres utrzymywania się tego typu zmian
pacjenci oszacowali na kilka dni do tygodni. Żaden
z obserwowanych pacjentów nie zgłosił utrzymywania
się odczynu pozabiegowego w stopniu uniemożliwiającym prowadzenie codziennych czynności zawodowych.
U dwóch pacjentów powstały trwałe zmiany w postaci subtelnych liniowych bruzd w miejscu naświetlanego naczynia w okolicy skrzydełek nosa. Poza tym nie
zanotowano żadnego przypadku trwałego powikłania
pozabiegowego.
Omówienie
Trwałe rozszerzenia małych naczyń skóry określa się
jako teleangiektazje (telangictasiae) (3). Występują
u 10-15% osób dorosłych i dzieci. Średnica rozszerzonych naczyń krwionośnych waha się w granicach 0,1-0,5 mm (60). Umiejscowione są najczęściej w środkowej części twarzy. Przyczyną ich powstawania są predyspozycje rodzinne oraz czynniki zewnętrzne, takie
jak częsta ekspozycja na UV (słońce, solarium), niska
temperatura (zimno, mróz), wrodzona wrażliwość skóry, cienki naskórek, uszkodzenia mechaniczne skóry,
także podczas zabiegów kosmetycznych (4). Obecnie
zmiany tego typu najczęściej są usuwane za pomocą
zabiegów laserowych.
Zbadanie zjawisk zachodzących pod wpływem światła laserowego zależnie od parametrów stosowanej wiązki laserowej,
doprowadziło do sformułowania w 1983 roku przez Andersona i Parrisha teorii wybiórczej, selektywnej fototermolizy
(SP selective photothermolisis). Autorzy oparli swoją teorię
na badaniach dwóch podstawowych chromatoforów skóry:
melaniny oraz zawartej w naczyniach oksyhemoglobiny. Dla
wywołania zjawiska wybiórczej fototermolizy niezbędne są
następujące warunki (2, 11, 12):
 Należy użyć takiej długości fali, która jest lepiej
absorbowana przez struktury docelowe niż przez
okoliczne tkanki.
 Czas działania impulsu musi być równy lub krótszy
niż czas potrzebny do schłodzenia struktur docelowych.
 Gęstość dostarczanej energii musi być wystarczająca
dla uzyskania pożądanej temperatury w strukturze
docelowej.
Istotą zjawiska SP jest wywołanie urazu termicznego
w obszarze określonym co do lokalizacji i wielkości.
Ogrzanie sąsiednich tkanek powinno być zmniejszone do minimum, co ogranicza ryzyko powstania blizn
i innych działań niepożądanych.
W laseroterapii teleangiektazji chromatoforem docelowym jest oksyhemoglobina. Energia świetlna jest
pochłaniana przez oksyhemoglobinę i zamieniana
w ciepło. Do krzepnięcia krwi wewnątrz naczynia
dochodzi w temperaturze powyżej 70ºC (5, 10, 13).
Ciepło przenoszone zostaje na ściany naczynia wywołując jego koagulację, co w rezultacie prowadzi do
jego zamknięcia. Drugim bardzo ważnym czynnikiem jest czas trwania impulsu laserowego potrzebny
do wytworzenia odpowiedniej temperatury. Zgodnie
z teorią selektywnej fototermolizy istotny jest tzw. czas
termicznej relaksacji struktury docelowej. Jest to czas
w którym tkanka pozbywa się 50% dostarczonej energii
termicznej. Niepożądane ciepło przekazywane do okolicznych tkanek będzie minimalne, jeśli czas impulsu nie
przekroczy czasu termicznej relaksacji lub będzie taki
sam. Dłuższe fale zapewniają głębsze wnikanie wiązki
laserowej (2, 6). Mogą być skuteczne w leczeniu naczyń
położonych głębiej i większego kalibru. Z dotychczasowych doświadczeń wiadomo, że terapii laserowej
można poddawać zmiany naczyniowe o średnicy do
2 mm, zlokalizowane na głębokości nie większej niż
4 mm licząc od osi naczynia (8, 9). Niektóre zmiany
naczyniowe, ze względu na różną głębokość lokalizacji
w skórze oraz różną grubość ścian naczyń wymagają,
w celu uzyskania optymalnych efektów kosmetycznych,
użycia dwóch długości fal (6, 7).
Obecnie najbardziej popularnym laserem stosowanym
w terapii powierzchownych zmian naczyniowych jest
laser KTP o długości 532 nm (światło zielone). Długość
fali 532 nm mieści się w zakresie promieniowania, które jest dobrze absorbowane przez hemoglobinę, choć
wykazuje mniejszy stopień absorpcji niż fale 418, 542,
577 nm (szczyt absorpcji). Wyraźną zaletą tego typu
laserów w porównaniu z wcześniej stosowanymi laserami PDT jest uniknięcie powstania plamicy w okresie
pozabiegowym. Powolne ogrzewanie naświetlanych
naczyń podczas impulsu trwającego 10-50 ms pozwala
na jego zamknięcie, bez efektu pęknięcia ściany naczyń
i wynaczynienia krwi do przestrzeni śródmiąższowych
(14). Ciepło wytworzone w obrębie hemoglobiny przenosi się na ścianę naczyń wywołując jego koagulację.
Acta Balneologica
02_NR_1_11.indd 39
39
2011-03-28 16:16:38
Tabela 2. Wyniki po zabiegach usuwania zmian naczyniowych typu teleangiektazje w okolicy grzbietu nosa
Zabiegi
1 zabieg
2 zabieg
3 zabieg
4 zabieg
5 zabieg
Liczba obserwacji
Obserwacje (%)
23
100 %
9
39%
1
4%
0
0%
0
%
Ocena
p
b
p
b
p
b
p
b
p
b
Mediana
50
50
60
60
90
70
-
-
-
-
Kwartyl dolny
40
50
50
50
90
70
-
-
-
-
Kwartyl górny
70
70
70
70
90
70
-
-
-
-
Minimum
0
0
40
40
90
70
-
-
-
-
Maksimum
100
90
80
80
90
70
-
-
-
-
p – ocena pacjenta b – ocena badacza
Tabela 3. Wyniki po zabiegach usuwania zmian naczyniowych typu teleangiektazje w okolicy policzków
Zabiegi
1 zabieg
2 zabieg
3 zabieg
4 zabieg
5 zabieg
Liczba obserwacji
Obserwacje (%)
46
100 %
26
56%
9
19%
2
4%
1
2%
Ocena
p
b
p
b
p
b
p
b
p
b
Mediana
50
50
70
60
80
70
65
65
70
70
Kwartyl dolny
40
50
50
50
70
70
62,5
62,5
70
70
Kwartyl górny
57,5
60
70
70
80
80
67,5
67,5
70
70
Minimum
0
0
30
30
50
50
60
60
70
70
Maksimum
90
90
80
80
80
80
70
70
70
70
Tabela 4. Wyniki efektów po zabiegach usuwania zmian naczyniowych typu teleangiektazje w okolicy skrzydełek
nosa
Zabiegi
1 zabieg
2 zabieg
3 zabieg
4 zabieg
5 zabieg
Liczba obserwacji
Obserwacje (%)
35
100 %
15
43%
4
11%
0
0%
0
0%
Ocena
p
b
p
b
p
b
p
b
p
b
Mediana
50
50
0
0
0
0
-
-
-
-
Kwartyl dolny
0
0
0
0
0
0
-
-
-
-
Kwartyl górny
50
70
50
50
30
25
-
-
-
-
Minimum
0
0
0
0
0
0
-
-
-
-
Maksimum
90
90
70
80
60
50
-
-
-
-
Efekt koagulacji naczynia jest widoczny natychmiastowo w postaci zbielenia miejsca naświetlania (15).
Promieniowanie emitowane przez laser KTP 532 nm
przenika płytko w głąb skóry, może więc być skuteczne
jedynie w usuwaniu zmian płytko położonych. Bardzo
dobre efekty obserwuje się w leczeniu teleangiektazji
twarzy oraz dobre w leczeniu teleangiektazji kończyn
dolnych o grubości do 1mm (15, 16). Znacznie mniejszą
skuteczność obserwuje się w przypadku teleangiektazji
40
02_NR_1_11.indd 40
większego kalibru i zlokalizowanych wokół skrzydełek
nosa (17). W stosunku do zmian naczyniowych typu
porto laser KTP wykazuje mniejszą skuteczność w porównaniu z laserami PDT (18). Laseroterapia teleangiektazji laserem KTP jest bezpieczna, obarczona bardzo
niewielkim ryzykiem trwałych powikłań u pacjentów
z fototypem skóry I-III wg Fitzpatricka (15).
W przeprowadzonym projekcie badawczym w całej
grupie pacjentów poddanych zabiegom usuwania zmian
Acta Balneologica
2011-03-28 16:16:39
naczyniowych typu teleangiektazje za pomocą lasera
KTP 532 nm uzyskano efekt terapii ze środkową wartością na poziomie 60% (50-80%). W celu uzyskania
takiego wyniku przeprowadzono od 1 do 5 zabiegów
(średnio 1,7). Badania wykazały, że uzyskane wyniki
charakteryzują się dużym zróżnicowaniem
W kolejnych zabiegach liczebność grupy malała. Zabieg czwarty i piąty wykonano tylko u 4% całej grupy. Pacjenci, którzy decydowali się na kolejne zabiegi
efekt poprzednich zabiegów oceniali przeważnie na
≤ 50%. Pacjenci u których uzyskano wyniki o wyższej
efektywności zazwyczaj nie kontynuowali zabiegów.
Pacjenci, którzy poddali się więcej niż jednemu zabiegowi, po kolejnych zabiegach uzyskiwali zazwyczaj
dalszą poprawę. Na duże zróżnicowanie pomiarów
w całej grupie pacjentów poddanych zabiegom usuwania zmian naczyniowych typu teleangiektazje wpływa głównie zróżnicowanie efektów w poszczególnych
okolicach twarzy. Najlepszy efekt terapii obserwowano
w okolicach policzków. Tylko nieco mniejsze efekty
obserwowano po laseroterapii zmian na grzbiecie nosa.
Najmniejsze rezultaty odnotowano u pacjentów, u których zabiegi wykonywano w okolicy skrzydełek nosa.
Uzyskane wyniki charakteryzują się w tym wypadku
dużym zróżnicowaniem, w przedziale 0-70%. (w około
jednej czwartej przypadków nie uzyskano jakiejkolwiek
poprawy). Najlepsze efekty w tej grupie uzyskiwano
w przypadkach kiedy naczynia teleangiektazji miały bardzo małą średnicę. Pacjenci ci nie kontynuowali zwykle
leczenia. Jeśli w przypadku teleangiektazji skrzydełek
nosa wykonywano kilka zabiegów, kolejne zabiegi nie
powodowały zazwyczaj dalszej poprawy.
Natychmiastowym efektem naświetlania wiązką laserową jest zbielenie naczynia. Podczas przesuwania wiązki laserowej wzdłuż naczynia staje się ono
niewidoczne. Efekt ten nie jest jednak jednoznaczny
z uzyskaniem trwałego rezultatu. W niektórych przypadkach po paru dniach lub tygodniach dochodzi do
ponownego otwarcia naświetlanego wcześniej naczynia. Najczęściej obserwuje się to w przypadku naczyń
większego kalibru, szczególnie w okolicy skrzydełek
nosa. Teleangiektazje nosa mają zazwyczaj większy
rozmiar niż teleangiektazje zlokalizowane w innych
okolicach. Fotografia 4a-4c, str. 42a przedstawia przypadek pacjentki, u której wykonano dwa zabiegi w okolicy skrzydełek nosa. Ewidentny efekt widoczny jest
bezpośrednio po naświetlaniu. Natomiast z informacji
od pacjentki wynika że około tygodnia po zabiegu doszło do ponownego uwidocznienia się teleangiektazji.
Potwierdziła to fotografia wykonana podczas wizyty
kontrolnej. Kolejny zabieg wykonany podczas tej wizyty nie spowodował również jakiejkolwiek poprawy.
Z przeprowadzonych obserwacji wynika, że największy
problem stanowi usuwanie teleangiektazji większego
kalibru oraz zlokalizowanych w okolicy skrzydełek
nosa (fot. 1-3, str. 42a).
Tierney i wsp. po przeprowadzeniu dwóch zabiegów
za pomocą lasera KTP 532 nm, miesiąc po zakończeniu sesji pozytywny efekt zabiegów ocenili średnio na
47,8%. Ocenili, że laser KTP jest skuteczny w usuwaniu
teleangiektazji na twarzy małego kalibru. Natomiast
w przypadku teleangiektazji większego kalibru lepsze
efekty wykazywał laser diodowy (20). Podobne rezultaty uzyskali Carniol i wsp. Ocenili że większość teleangiektazji twarzy może być skutecznie leczona laserem
o długości fali 532 nm, jednak w przypadku zmian
o większym kalibrze i głębiej położonych nie należy
się spodziewać pozytywnego rezultatu. Zastosowanie w takim wypadku lasera emitującego fale dłuższe,
które charakteryzują się większą głębokością wnikania okazało się być bardziej skuteczne. Autorzy pracy
w przypadku tego typu zmian stosowali laser o długości fali 940 nm (21).
Uebelhoer i wsp. po jednym zabiegu usuwania teleangiektazji na twarzy uzyskali efekt 62% redukcji naczyń
oraz 85% redukcji naczyń trzy tygodnie po trzecim
zabiegu. Autorzy porównywali również skuteczność
lasera KTP i PDL na podstawie zabiegów wykonanych
u tych samych pacjentów. Laser KTP okazał się bardziej
skuteczny (22). Natomiast Cassuto i wsp. u 93% osób
leczonych za pomocą lasera KTP 532 nm uzyskali pozytywny efekt po jednym zabiegu na poziomie 75-100%.
U pozostałych pacjentów w celu uzyskania zadowalających rezultatów na tym samym poziomie, niezbędne
były dwa zabiegi (23).
Problem usuwania teleangiektazji w okolicy nosa został
przedstawiony również przez Madan i wsp. Przedstawione badania wykazują, że laser KTP o długości fali
532 nm był nieskuteczny lub jedynie częściowo skuteczny w usuwaniu dużych zmian naczyniowych (średni
przekrój naczyń > 0,5 mm) w tej okolicy. Pozytywne
efekty ocenili na poziomie 0-80% , mimo przeprowadzenia dużej liczby zabiegów (2-7, średnio 3,4). Jeśli
w wyniku pierwszych zabiegów nie uzyskiwano pozytywnych rezultatów, także kolejne zabiegi nie były
skuteczne (17).
Obserwowane odczyny pozabiegowe nie powodowały
wyłączenia pacjentów z życia zawodowego. Podobne
obserwacje poczynili inni autorzy przeprowadzający
zabiegi usuwania powierzchownych zmian naczyniowych przy użyciu lasera KTP 532 nm (15, 17, 23). Tylko u dwóch pacjentów w wyniku przeprowadzonych
zabiegów powstały trwałe zmiany w postaci subtelnych
liniowych bruzd w miejscu naświetlanego naczynia
w okolicy skrzydełek nosa. Podobne trwałe zmiany
po zabiegu w tych okolicach były obserwowane przez
innych autorów (17).
Wnioski
1. Naświetlania laserem KTP o długości fali 532 nm
zmian naczyniowych typu teleangiektazje okolic twarzy są skuteczną i bezpieczną metodą leczenia.
Acta Balneologica
02_NR_1_11.indd 41
41
2011-03-28 16:16:39
2. Szczególnie dobre rezultaty laseroterapii zmian naczyniowych okolic twarzy obserwuje się w przypadku teleangiektazji policzków, natomiast szczególnie
mało efektywne w przypadku zmian zlokalizowanych w okolicy skrzydełek nosa.
3. Obserwowany odczyn pozabiegowy nie upośledza
możliwości pracy zawodowej i życia codziennego.
4. Przy przestrzeganiu metodyki zabiegów laserowych
zmian naczyniowych okolic twarzy trwałe powikłania obserwuje się wyjątkowo rzadko.
PIŚMIENNICTWO:
1. Landthaler H. et al.: Role of Laser Therapy in
Dermatology 2004;208:129-134.
2. Anderson R.R., Parrish J.A.: Selective photothermolysis.
Precise microsurgery by selective absorption of pulsed
radiation. Science 1983; 220:524-527.
3. Juszkiewicz-Borowiec M.: Wykwity skórne w diagnostyce dermatologicznej. Czelej 2002, s. 36.
4. Hatlapa M.: Porównanie skuteczności różnych metod zamykania rozszerzonych naczyń krwionośnych
skóry twarzy. PJC 2005;4:244-252.
5. Black J.F., Barton J.K.: Chemical and structural
changes in blood undergoing laser photocoagulation.
Photochem Photobiol 2004; 80:89-97.
6. Astner S., Anderson R.R.: Treating Vascular lesions.
Dermatol Ther. 2005;18:277-281.
7. Pereyra-Rodrıguez J.J., Boixeda P., Perez-Carmona L.:
Successful treatment of large venous malformation
with dual wavelength 595 and 1064nm system. pho
todermatology,photoimmunology photomedicine
2009;25:283-284
8. Kaszuba A., Halbina A. Z.: zmiany naczyniowe
i ich leczenie z użyciem laserów. Dermatol Estet,
2008;10:278-282.
9. Bäumler W. et al.: Optimal parameters for the treatment
of leg veins using Nd:YAG lasers at 1064 nm Nd:
YAG. Br J Dermatol 2009;155:364-371
10.Black J.F., Barton J.K.: Chemical and structural
changes in blood undergoing laser photocoagulation.
Photochem Photobiol 2004; 80 :89-97.
11.Anderson R.R., Ross E.V.: Oddziaływanie promieniowania laserowego z tkanką biologiczną. Fitzpatrick RE, Goldman MP(red). Laserowa chirurgia
kosmetyczna. Urban& Partner, Wrocław, 2004.
12.Sawcer D., Lowe N.J.: Laser Physics for clinicians.
Lask GP, Lowe NJ.(red) Laser in cutaneous and
cosmetic surgery. Churchill Livingstone, 2000.
13.Lanigan S.W.: Lasery w dermatologii. Wyd. Czelaj,
Lublin, 2005.
14.Stratigos A.J. et al.: Current Problems in Dermatology.
Curr Probl Dermatol 1998;10:15-17.
15.Clark C. et al.: Treatment of superficial cutaneous
42
02_NR_1_11.indd 42
vascular lesions: experience with the KTP 532 nm
laser. Lasers Med Sci 2004;19:1-5.
16.Quirke TE, Rauscher G, Heath LL. Laser treatment of
leg and facial telangiectasia. Aesthet Surg J 2000;20:46548.
17.Madan V, Ferguson J. Using the ultra-long pulse width
pulsed dye laser and elliptical spot to treat resistant
nasal telangiectasia. Lasers Med Sci 2010;25:151154
18.Kelly KM, Nelson JS. Update on the Clinical
Management of Port Wine Stains. Lasers Med Sci
2000, 15:220–226
19.Papageorgiou P, Clayton W, Norwood S, Rustin M.
Leczenie trądziku różowatego intensywnym pulsujacym źródłem światła – istotna poprawa i długotrwałe rezultaty. Dermatologia i kosmetologia
praktyczna.2008;3:42-46
20.Tierney E, Hanke CW. Randomized controlled trial:
Comparative efficacy for the treatment of facial
telangiectasias with 532 nm versus 940 nm diode
laser. Lasers Surg Med. 2009;41:555-62
21.Carniol PJ, Price J, Olive A. Treatment of telangiectasias
with the 532-nm and the 532/940-nm diode laser.
Facial Plast Surg. 2005;21:117-9
22.Uebelhoer NS, Bogle MA, Stewart B, Arndt KA,
Dover JS. A split-face comparison study of pulsed
532-nm KTP laser and 595-nm pulsed dye laser in
the treatment of facial telangiectasias and diffuse
telangiectatic facial erythema. Dermatol Surg.
2007;33:441-8
23.Cassuto DA, Ancona DM, Emanuelli G. Treatment of
facial telangiectasias with a diode-pumped Nd:YAG
laser at 532 nm. J Cutan Laser Ther. 2000;2:141-6.
Agata Mańkowska
Zakład Fizjoterapii SALUS
ul. Swoboda 20
60-391 Poznań
e-mail:[email protected]
tel. 61 861 55 61
Artykul nadeslano: 27.10.2010
Acta Balneologica
2011-03-28 16:16:39
PRACE oryginalne i kliniczne
Łączny wpływ kinezyterapii oraz zabiegów
z użyciem borowiny i wód siarczkowo-siarkowodorowych na wybrane parametry
funkcjonalne narządu ruchu oraz
dolegliwości wynikające z choroby
zwyrodnieniowej stawów biodrowych
Total influence of kinesiotherapy and treatments with use the mud
pack and mineral waters on chosen functional parameters of motor
organ and self-assessment of disease severity in patients with
coxarthrosis
Сочетанное влияние кинезитерапии и процедур с
использованием грязи и сульфидных – сероводородных вод на
отдельные параметры функционирования органов движения
и жалобы связанные с артрозом бедренных суставов
Tomasz Ridan1, Ewa Puszczałowska-Lizis2, Magdalena Mirek3
1
Z Akademii Wychowania Fizycznego w Krakowie Wydziału Rehabilitacji
Ruchowej Katedry Fizjoterapii
2
Z Uniwersytetu Rzeszowskiego Wydziału Medycznego Instytutu Fizjoterapii
3
Z Ośrodka Rehabilitacji Narządu Ruchu w Krzeszowicach
Streszczenie
Wprowadzenie. Choroba zwyrodnieniowa stawów, uznana przez WHO za schorzenie
cywilizacyjne, stanowi problem medyczny, społeczny i ekonomiczny XXI wieku. W większości przypadków chorobie towarzyszy ból, upośledzenie czynności stawu i postępująca
niesprawność, stąd konieczność poszukiwania skutecznych metod terapii osób nią dotkniętych. Celem pracy była ocena kompleksowego wpływu kinezyterapii oraz zabiegów
z użyciem borowiny i wód siarczkowych na parametry funkcjonalne, dolegliwości wynikające z choroby zwyrodnieniowej oraz poziom odczuć bólowych i jakość życia pacjentów z koksartrozą.
Materiał i metody. Badaniami objęto 31 osób z koksartrozą (ze stwierdzonymi zmianami
zwyrodnieniowymi II° wg klasyfikacji Seyfrieda), poddanych programowi rehabilitacji
obejmującemu kinezyterapię i balneoterapię w Ośrodku Rehabilitacji Narządu Ruchu
w Krzeszowicach. Wiek badanych osób mieścił się w przedziale: 51-83 lat. Przeprowadzono badanie wstępne w pierwszym dniu oraz badanie końcowe w ostatnim dniu
turnusu rehabilitacyjnego. Dokonano pomiarów zakresów ruchu wg SFTR, oceniono
stopień dolegliwości wynikających z choroby zwyrodnieniowej stawów przy użyciu
kwestionariusza WOMAC, stopień intensywności odczuwania bólu za pomocą skali
VAS. Subiektywną ocenę stanu zdrowia przeprowadzono w oparciu o 10-punktową ska-
Acta Balneologica
02_NR_1_11.indd 43
43
2011-03-28 16:16:39
Tomasz Ridan, Ewa Puszczałowska-Lizis, Magdalena Mirek
lę wartości, będącą składową kwestionariusza oceny stanu zdrowia i jakości życia Short
Form Health Survey (SF-36).
Wyniki. Po zakończonej terapii odnotowano przyrosty średnich arytmetycznych badanych
parametrów funkcjonalnych oraz niewielką poprawę we wszystkich trzech podskalach
WOMAC. Zaobserwowano spadek intensywności doznań bólowych ocenianych skalą
VAS. Subiektywna ocena stanu zdrowia badanych osób była wyższa niż w badaniu I.
Wnioski. Zastosowany program terapii złagodził dolegliwości bólowe wynikające
z choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych. Kinezyterapia uzupełniona o zabiegi
z wykorzystaniem surowców naturalnych, jak borowina i wody siarczkowo-siarkowodorowe podnosi efektywność terapii ukierunkowanej na poprawę sprawności funkcjonalnej u osób z chorobą zwyrodnieniową stawów, a tym samym pozwala na ograniczenie
leczenia farmakologicznego.
Słowa kluczowe: koksartroza, SFTR, kwestionariusz WOMAC, skala VAS, kwestionariusz SF-36.
Summary
Introduction. Coxarthrosis recognized by the WHO for the disease of civilization, is
social, medical and economic problem of the 21st century. In most cases, the disease is
accompanied pain, joint impairment and progressive failure, because searching the optimal
methods therapy becomes indispensable by persons with arthrosis of hip. The aim of this
study was to assessment total influence of kinesiotherapy and treatments with use the
mud pack and mineral waters on chosen functional parameters of motor organ and selfassessment of disease severity in patients with coxarthrosis.
Material and method. This research included 31 persons with coxarthrosis (with II stage
of coxarthrosis by Seyfried), which were undergone a rehabilitation programme during
treatment in Krzeszowice Motor Organs Rehabilitation Centre. The age of patients range
from 51 to 83 years. The assessment was performed before and after 2 weeks complex
rehabilitation, using test of range of motion (by SFTR), self-assessment of disease severity
(by WOMAC questionnaire), pain evaluation (by VAS scale), the subjective evaluation of the
state of health level by 10-spot set of values being component the SF-36 questionnaire.
Results. The obtained results show the improvement of the mean arithmetical values of
functional parameters of the motor organ and shoved a little improvement of self-assessment
parameters taken by means of WOMAC questionnaire. It was observed decrease in pain
level assessed by VAS scale. The subjective estimate condition of health was higher than
I examination.
Conclusions. The lucrative influence of therapy on functional parameters was observed.
Advantage mineral resources will help to limit pharmacological treatment and will bring
up efficiency of kinesiotherapy and mineral resources directed on correction state of health
and functional proficiency in patients with coxarthrosis.
Key words: coxarthrosis, SFTR, WOMAC questionnaire, VAS-scale, SF-36 questionnaire.
Pезюме
Введение. Дегенеративная болезнь суставов, признанна ВОЗ болезньб цивилизации,
представляет собой проблему как медицинскую, так и общественную, и экономическую
XXI столетия. В большинстве случаев заболеваний наблюдается боль, ограничение
движений в суставах и развивающаяся несостоятельность, ведущие к поиску эффективных методов терапии лиц пораженных ею.. Целью работа была оценка комплексного
влияния кинезитерапии и процедур с использованием грязи и сульфидных вод на
параметры функционирования, жалобы вытекающие из дегенеративного заболевания,
уровень болевых ощущений и качество жизни пациентов с коксартрозом.
Материал и методы. Исследованием было охвачено 31 человек с коксартрозом. ( с
подтвержденными дегенеративными изменениями II° по классификации Seyfrieda), включенных в программу реабилитации при помощи кинезитерапии и бальнеотерапии в
центре реабилитации органов движения в Кржешовицах. Возраст исследуемых находился в диапазоне: 51 - 83 лет. Проводилось начальное обследование в первый день и
завершающее обследование в последний день реабилитационного курса. Произведено
измерение объема движений согласно SFTR, оценено степень недомогания вытекающего
44
02_NR_1_11.indd 44
Acta Balneologica
2011-03-28 16:16:39
Wpływ kinezyterapii i balneoterapii na wybrane parametry funkcjonalne narządu ruchu
из дегенеративной болезни суставов при помощи опросника WOMAC, степень интенсивности ощущения боли при помощи шкалы VAS. Субъективная оценка состояния здоровья
проводилась при помощи 10 - бальной шкалы, являющейся составной опросника по
оценке состояния здоровья и качества жизни Short Form Health Survey (SF- 36).
Результаты. По окончании терапии отмечено увеличение средней арифметической
функциональных параметров исследованных и небольшое улучшение по всем трём
подшкалам WOMAC. Отмечено снижение интенсивности болевых ощущений оцениваемых по шкале VAS. субъективная оценка состояния здоровья исследованных лиц
была выше чем при I исследовании.
Выводы. Применённая программа терапии смягчила болевые ощущения возникающие вследствие дегенеративной болезни бедренных суставов. Кинезитерапия дополненная процедурами с использованием естественных веществ, таких как грязи и
сульфидных - сероводородные вод повышают эффективность терапии направленной
на улучшение функционального состояния лиц с дегенеративной болезнью суставов,
и тем самым позволяет на ограничение фармакологического лечения.
Ключевые слова: коксартроз, SFTR, опросник WOMAC, шкала VAS, опросник SF- 36.
Wstęp
Choroba zwyrodnieniowa stawów, uznana przez WHO
za schorzenie cywilizacyjne, stanowi problem medyczny,
społeczny i ekonomiczny XXI wieku. Choroba dotyka w
większości osoby starsze (1, 2, 3). Zdaniem Góreckiego
(4) dotyczy 20% osób powyżej 55 rż. Postęp cywilizacyjny, zmiana stylu życia, konieczność przemieszczania
się po podłożu utwardzonym, coraz częściej stają się
przyczyną początków zmian zwyrodnieniowych także
u osób młodych, około 20 rż. Powstawanie zwyrodnienia wiąże się ze zmianami na podłożu mechanicznym,
które zakłócają procesy odnowy chrząstki stawowej (5).
Wraz z postępem zmian zwyrodnieniowych, następuje
ograniczenie zakresu ruchomości w stawie biodrowym,
zgodnie z wzorcem torebkowym (wyprost – rotacja
wewnętrzna – odwiedzenie). Z czasem dochodzi do
całkowitego zniszczenia chrząstki stawowej, pojawienia
się ciał wolnych w obrębie stawu, osteofitów i usztywnienia stawu w niekorzystnym z kinetycznego punktu
widzenia ustawieniu zgięciowo-przywiedzeniowym
oraz w rotacji zewnętrznej (2, 4, 6, 7). W większości
przypadków chorobie towarzyszy ból, upośledzenie
czynności stawu i postępująca niesprawność, stąd konieczność poszukiwania skutecznych metod terapii
osób nią dotkniętych. Główne cele leczenia koksartrozy, przedstawione w wytycznych American College
of Rheumatology (ACR) to: opanowanie dolegliwości
bólowych, utrzymanie lub poprawa ruchomości stawów,
zmniejszenie stopnia niesprawności oraz edukacja chorych i ich rodzin dotycząca choroby i jej leczenia (8).
Ośrodek Rehabilitacji Narządu Ruchu „Krzeszowice”,
będący placówką ukierunkowaną na udzielanie świadczeń zdrowotnych oraz rehabilitację leczniczą osób ze
schorzeniami narządu ruchu, łączy długoletnią tradycję
z nowoczesnymi metodami kinezyterapii oraz cennymi
walorami balneoterapeutycznymi.
Cel pracy
Celem pracy była ocena wpływu kinezyterapii oraz
zabiegów z użyciem borowiny i wód siarczkowych na
parametry funkcjonalne oraz dolegliwości wynikające
z choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych.
Pytania badawcze:
1. Czy kinezyterapia w połączeniu z zabiegami borowinowymi i kąpielami w wodach siarczkowo-siarkowodorowych ma wpływ na poprawę parametrów funkcjonalnych narządu ruchu u osób z koksartrozą?
2. Czy kinezyterapia w połączeniu z zabiegami borowinowymi i kąpielami w wodach siarczkowo-siarkowodorowych ma wpływ na parametry subiektywnej oceny dolegliwości wynikających z choroby
zwyrodnieniowej stawów biodrowych?
Materiał i metody badań
Badaniami objęto 31 osób z koksartrozą, w tym 22
kobiety i 9 mężczyzn przebywających na 14-dniowym
turnusie rehabilitacyjnym w Ośrodku Rehabilitacji
Narządu Ruchu w Krzeszowicach. Wiek badanych
osób mieścił się w przedziale: 51-83 lat. Średnia wieku
badanych kobiet wynosiła 69,4±7,24 lat, średnia wieku mężczyzn: 65,0±6,32 lat. Na podstawie wywiadu
odnotowano, że większość badanej grupy (28 osób)
stanowili pacjenci, u których choroba zwyrodnieniowa stawów biodrowych utrzymywała się od ponad
15 lat, w przypadku pozostałych osób koksartroza
została zdiagnozowana w okresie ostatnich 10 lat. U
wszystkich badanych osób analiza RTG ujawniła widoczne zmiany zwyrodnieniowe stawu biodrowego,
charakteryzujące się zwężeniem szpary stawowej i
przebudową osteosklerotyczną głowy kości udowej.
Na podstawie analizy wartości wskaźnika BMI u 18
osób stwierdzono nadwagę.
Acta Balneologica
02_NR_1_11.indd 45
45
2011-03-28 16:16:39
Badania przeprowadzono dwukrotnie: w pierwszym skalą. Następnie poproszono o zaznaczenie na skali
dniu pobytu (badanie wstępne) oraz w ostatnim dniu natężenia aktualnie odczuwanych przez nich dolegliwoturnusu rehabilitacyjnego (badanie końcowe). Dobór ści w obrębie chorego stawu biodrowego. Ponownego
do badań był celowy. Kryterium kwalifikującym były oznaczenia pacjenci dokonywali po zakończeniu turstwierdzone zmiany zwyrodnieniowe II° wg klasyfika- nusu, nie widząc wyniku wyjściowego. Ilość punktów
cji Seyfrieda, brak przeciwwskazań do uczestniczenia w każdej ocenianej kategorii wynosiła: w przypadku
w zaplanowanym przez lekarza i fizjoterapeutę pro- sprawności 0-170, dla bólu 0-50, natomiast w przygramie rehabilitacji, uczestniczenie w całym turnusie padku sztywności 0-20 punktów (9).
rehabilitacyjnym, obecność w czasie I i II badania, pi- Dokonano oceny stopnia intensywności odczuwania
semna zgoda na udział w badaniach.
bólu za pomocą skali wzrokowo-analogowej VAS (ang.
Program terapii:
Visual-Analoque Scale), na której badane osoby zazna1. Kinezyterapia (codziennie przez około 1,5 godz.): czały punkty od 0 do 10, gdzie 0 oznaczało brak bólu
ćwiczenia czynne w odciążeniu stawów biodrowych, a 10 najsilniejszy ból, jaki można sobie wyobrazić (10)
ćwiczenia czynne właściwe, ćwiczenia wzmacniające oraz przeprowadzono badanie subiektywnej oceny stamięśnie posturalne, trening na rowerze stacjonarnym nu zdrowia przy użyciu 10-punktowej skali wartości,
oraz ćwiczenia ogólnousprawniające w basenie.
będącej składową kwestionariusza oceny stanu zdro2. Balneoterapia: każdy pacjent odbył serię 10 zabiegów wia i jakości życia Short Form Health Survey (SF-36),
borowinowych i 10 kąpieli siarczkowo-siarkowodoro- gdzie 0 charakteryzowało stan zdrowia bardzo zły, a 10
wych stosowanych naprzemiennie (co drugi dzień):
– stan zdrowia bardzo dobry (11).
zabiegi borowinowe: na okolicę chorego stawu
biodrowego aplikowano okłady w postaci papki o Analiza wyników
konsystencji gęstej, grubości 4-5 cm, temperaturze W badaniu wstępnym przeprowadzonym w pierwszym
42º, na czas 20-25 minut. Do zabiegów stosowa- dniu pobytu na turnusie rehabilitacyjnym u wszystno borowinę pochodzącą ze złoża typu wysokiego kich pacjentów stwierdzono ograniczenie zakresów
„Czarny Dunajec” na Podhalu. Borowina zawie- ruchu w stawie biodrowym objętym koksartrozą.
rała 98% substancji organicznych – humusowych. W badaniu II przeprowadzonym po zakończeniu leczeIlość
osób, u których stwierdzono
poprawę
lub brak poprawy
Odczyn ekstraktu wodnego tego surowca: kwaśnyRyc. 1.nia
usprawniającego,
poprawę
zakresów
ruchubadanych
zgięciazakresów
(pH=5,5).
stwierdzono u 17 osób, poprawę zakresów ruchu wypo leczeniu
usprawniającym
kąpiele siarczkowo-siarkowodorowe: temperaturaruchówprostu
u 23
osób. Ruchy odwodzenia uległy poprawie
kąpieli wynosiła 33-38°C, czas trwania 10-15 minut. Woda siarczkowo-siarkowodorowa, związana z
gipsowo-siarkonośną formacją miocenu Zapadliska
100
Przedkarpackiego o zawartości siarkowodoru 6,4
90
78,8 79,6
badanie I badanie II
80
mg/l i mineralizacji ogólnej 0,28g/l pochodziła z
70
własnego ujęcia „Zdrój Główny”. Eksploatacja wód
60
ze „Zdroju Głównego” odbywa się na podstawie
50
x
koncesji nr 10/2000 z dnia 31.10.2000 r., wydanej
40
21 21,9
30
przez Ministra Środowiska, na okres 20 lat. Dzięki
20
7,1 7,9
7,8 9,2
regularnie prowadzonym analizom fizykochemicz10
nym, wody te zostały prawnie uznane za lecznicze
0
Zgięcie
Wyprost
Odwodzenie
Rotacja
na podstawie Rozporządzenia Rady Ministrów –
wewnętrzna
Dz.U.01.156.1815.
Parametr
Przeprowadzono pomiary goniometryczne zakresów
ruchu czynnego zgięcia, wyprostu, odwodzenia, rotacji
wewnętrznej stawów biodrowych, z dokładnością do 1°. Ryc. 1. Ilość osób, u których stwierdzono poprawę
lub brak poprawy badanych zakresów ruchów po
Pomiarów dokonano metodą SFTR.
leczeniu usprawniającym
Oceniono stopień dolegliwości wynikających z choroby
zwyrodnieniowej stawów przy użyciu kwestionariusza
The Western Ontario and Mc Master Universities (WO- u 23 osób, natomiast rotacja wewnętrzna poprawiła się
MAC). Kwestionariusz zawierał 17 pytań dotyczących u 17 osób (ryc. 1).
sprawności ruchowej, 5 pytań związanych z bólem oraz Odnotowano przyrosty wartości średnich arytmetycz2 pytania oceniające zesztywnienie w stawie. Pacjenci nych zakresów ruchów zgięcia stawu biodrowego od
zaznaczali stopień odczuwanych dolegliwości w skali około 78,8° przed turnusem do około 79,6° po zakońod 0 do 10, gdzie 0 oznaczało brak dolegliwości, a 10 czeniu usprawniania. Średnie wyprostu również uległy
maksymalne ich nasilenie. W trakcie badania pierw- poprawie od około 7,1° do około 7,9° po zakończeniu
szego, objaśniono pacjentom zasadę posługiwania się terapii. Średnie odwodzenia wynosiły w badaniu I około
46
02_NR_1_11.indd 46
Acta Balneologica
2011-03-28 16:16:40
po turnusie wzrosły
do około
21,9°. Średnie
Ryc.21°,
2. Charakterystyka
wartości średnich
arytmetycznych
zakresów rotacji
ruchu stawu6 osób na 7 punktów, 4 osoby na 5 punktów, po 2 osowewnętrznej w badaniu I oscylowały na poziomie 7,8°, by na: 5,5 i 8 punktów, pozostałe 3 osoby odpowiednio
a w badaniu
II zaobserwowano
wzrost do około 9,2° na: 4, 4,5 oraz 8,5 punktu. W badaniu II intensywność
biodrowego
objętego koksartrozą
pomiędzy kolejnymiich
badaniami
(ryc. 2). Pomimo, że wartości średnich arytmetycznych bólu odczuwanego przez pacjentów była niższa, poziom
intensywności bólu oscylował między 2 a 7 punktem
skali wzrokowo-analogowej. U żadnej z badanych osób
96,5 96,7
zarówno w badaniu I, jak i w badaniu II, nie stwierdzono
100
maksymalnego natężenia dolegliwości bólowych (tab. 1).
90
Subiektywna ocena intensywności bólu za pomocą skali
80
wzrokowo-analogowej wykazała statystycznie istotne
70
różnice pomiędzy badaniami.
60
Poziom intensywności doznań bólowych przed rozpox 50
częciem leczenia usprawniającego był podobny u kobiet
29,4
40
28,4
30
11,1
20
10,4
10
0
Ból
Zesztywnienie
Ryc. 2. Charakterystyka wartości średnich
arytmetycznych zakresów ruchu stawu biodrowego
objętego koksartrozą pomiędzy kolejnymi badaniami
w badaniu drugim były wyższe, nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic pomiędzy pomiarami.
Stwierdzono niewielką poprawę we wszystkich trzech
podskalach WOMAC. W przypadku subiektywnych
odczuć bólowych zaobserwowano spadek wartości
4. Subiektywna
ocena
bólu na (VAS) w
Ryc. 4. Ryc.
Subiektywna
ocena intensywności
bóluintensywności
na skali wzrokowo-analogowej
średnio o 1 punkt, sztywność stawów zmniejszyła się skali wzrokowo-analogowej (VAS) w grupie kobiet
przeciętnie o 0,7 punktu, natomiast sprawność fizyczna
i mężczyzn
leczeniem
usprawniającym
grupie kobiet
i mężczyzn przed
przed leczeniem
usprawniającym
uległa poprawie średnio o około 0,2 punktu (ryc. 3). Nie
i mężczyzn, w większości przypadków miał charakter
przeciętny oraz ponadprzeciętny (ryc. 4).
96,5 96,7
100
W trakcie usprawniania nastąpił spadek intensywno90
ści doznań bólowych, o czym świadczy przesunięcie
80
się słupków w kierunku niższych wartości numerycz70
nych skali VAS. Poziom intensywności bólu po terapii
60
oscylował między 2 a 7 punktem skali wzrokowo-anax 50
logowej (ryc. 5).
29,4
40
28,4
Spadek dolegliwości bólowych wynikających ze zmian
30
zwyrodnieniowych stawu biodrowego zaobserwowa11,1 10,4
20
no u 26 badanych. Dolegliwości bólowe nie zmieniły
10
swojego nasilenia u 5 pacjentów, u żadnej z badanych
0
Ból
Zesztywnienie
osób nie stwierdzono nasilenia intensywności doznań
bólowych (tab. 2).
3. Charakterystyka
średnich
parametrów oceny subiektywnejAnalizując subiektywne odczucia stanu zdrowia za poRyc.Ryc.
3. Charakterystyka
wartości średnichwartości
arytmetycznych
arytmetycznych parametrów oceny subiektywnej
mocą 10-punktowej skali wartości będącej składową
badanych kwestionariuszem WOMAC
badanych kwestionariuszem WOMAC
kwestionariusza oceny stanu zdrowia i jakości życia
Short Form Health Survey (SF-36) zaobserwowano,
odnotowano statystycznie istotnych różnic pomiędzy że przed leczeniem usprawniającym subiektywne odbadaniami.
czucia stanu zdrowia wahały się między 3 a 7 punktem
Analizując subiektywną ocenę odczuć bólowych skalą skali. 12 osób oceniło swój stan zdrowia na 5 punktów,
VAS zaobserwowano, że w badaniu I poziom intensyw- 9 osób na 6 punktów, 6 osób na 4 punkty, 3 osoby na
ności bólu wahał się pomiędzy 4 a 8,5 punktem skali. 7 punktów oraz 1 osoba na 3 punkty. W badaniu II
11 osób oceniło intensywność bólu na 6 punktów, wartości subiektywnej oceny stanu zdrowia uległy prze-
Acta Balneologica
02_NR_1_11.indd 47
47
2011-03-28 16:16:40
Tabela 1. Subiektywna ocena intensywności bólu na skali wzrokowo-analogowej (VAS) w badanej grupie przed
leczeniem i po leczeniu usprawniającym
Skala VAS
1
Badanie
I
ilość
osób
Badanie
II
ilość
osób
2
1
3
1
3,5
1
4
4,5
5
5,5
6
6,5
7
8
8,5
1
1
4
2
11
3
6
2
1
10
3
9
1
3
2
9
10
Tabela 2. Ilość osób, u których po zakończonym leczeniu usprawniającym odnotowano spadek, wzrost lub brak
zmian w zakresie intensywności odczuwanego bólu
Intensywność bólu
Spadek
Nasilenie
Bez zmian
Kobiety
18
0
4
Mężczyźni
8
0
1
Ogółem
26
0
5
Tabela 3. Subiektywna ocena stanu zdrowia w badanej grupie przed leczeniem i po leczeniu usprawniającym wg
10-punktowej skali wartości będącej składową kwestionariusza oceny stanu zdrowia i jakości życia Short Form
Health Survey (SF-36)
Skala zdrowia
Badanie
I
Badanie
II
1
ilość
osób
ilość
osób
2
3
4
5
6
7
1
6
12
9
3
2
10
7
9
8
9
10
3
sunięciu w prawo co oznacza, że subiektywna ocena
stanu zdrowia badanych osób była wyższa niż w badaniu I. Żaden z pacjentów zarówno w badaniu I, jak
i w badaniu II nie zaznaczył wartości skrajnych na skali
zdrowia (tab. 3).
Dyskusja
Choroba zwyrodnieniowa stawów biodrowych stanowi
wyzwanie dla współczesnej fizjoterapii, która w głównej mierze powinna być ukierunkowana na łagodzenie
dolegliwości bólowych oraz poprawę parametrów funkcjonalnych zmienionych chorobowo stawów.
Kinezyterapia stanowi podstawowy element rehabilitacji pacjentów z koksartrozą, a jej pozytywny wpływ
5. Subiektywna
ocena
bólu na (VAS) w
Ryc. 5. Ryc.
Subiektywna
ocena intensywności
bóluintensywności
na skali wzrokowo-analogowej
udowodniło wielu autorów (5, 12, 13, 14, 15). W opi- skali wzrokowo-analogowej (VAS) w grupie kobiet i
mężczyzn
leczenia
usprawniającego
nii cytowanych autorów ćwiczenia fizyczne korzystgrupie kobiet
i mężczyznpo
po zakończeniu
zakończeniu leczenia
usprawniającego
nie oddziałują na chory staw oraz poprawiają ogólną
sprawność pacjenta. Badania prowadzone przez Minor’a Istotne w doborze metod usprawniających jest uwzględi wsp. (16) dowiodły, że regularne ćwiczenia wpływają nienie stopnia dysfunkcji stawu biodrowego. Przy II°
na zmniejszenie obrzęku spowodowanego zwyrodnie- zmian zwyrodnieniowych według klasyfikacji Seyfrieniowym zapaleniem tkanek okołostawowych, a tak- da, zalecane są ćwiczenia w odciążeniu z minimalnym
że zmniejszają ból i sztywność stawową, poprawiają oporem. Takie możliwości odciążenia, najkorzystniej
siłę mięśniową i zakresy ruchów. Fransem i wsp. (17) oddaje środowisko wodne. Skowron (14) wykazał, że
twierdzą, że ćwiczenia aerobowe przynoszą lepsze re- zajęcia w basenie przynoszą pozytywne efekty w reeduzultaty od wysiłku statycznego. Marchewka (12) pod- kacji chodu, eliminują zahamowania ruchowe spowokreśla, że kinezyterapia powinna być ukierunkowana dowane bólem obecnym w normalnych warunkach,
na wzmacnianie mięśni prostujących, odwodzących poza środowiskiem wodnym.
oraz rotujących do wewnątrz i na zewnątrz staw bio- W wielu badaniach udowodniono, że okłady borowinodrowy. Również Amaro i wsp. (18) uważają, że osła- we, jak również kąpiele siarkowe dają bardzo pozytywne
bienie mięśnia pośladkowego wielkiego jest główną rezultaty, głównie w postaci zmniejszenia dolegliwości
przyczyną klinicznych objawów koksartrozy.
bólowych i sztywności stawów (19, 20, 21, 22).
48
02_NR_1_11.indd 48
Acta Balneologica
2011-03-28 16:16:41
Bogliolo i wsp. (22) na podstawie badań nad wpływem balneoterapii na chorobę stawów biodrowych
i kolanowych, wykazali jej istotny wpływ na spadek
intensywności bólu w obrębie stawów objętych koksartrozą. Sukienik i wsp. (21) oceniali wpływ okładów borowinowych na poranną sztywność stawów
i siłę mięśni u pacjentów w dwóch grupach. W obu
grupach raz dziennie przez 14 dni stosowano okłady
z borowiny, z tym że w grupie pierwszej stosowano
okłady z borowiny naturalnej, natomiast w grupie
drugiej z borowiny pozbawionej swoich leczniczych
właściwości. Po dwóch tygodniach terapii autorzy nie
stwierdzili znaczącej różnicy w zakresie badanych parametrów funkcjonalnych. Powtórne badania przeprowadzone po miesiącu od zakończenia terapii wykazały
pozytywne zmiany u osób z grupy drugiej, u których
stosowane były okłady z borowiny naturalnej. Zdaniem autorów, wynik działania okładów borowinowych nie jest natychmiastowy, a największą poprawę
można dostrzec po dłuższym czasie od zakończenia
terapii. Flusser i wsp. (20) badali wpływ zabiegów
z peloidoterapii na odczucia bólowe u pacjentów dotkniętych chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych. Autorzy stwierdzili znaczny spadek dolegliwości
bólowych ocenianych skalą VAS po miesiącu terapii
z zastosowaniem naturalnej borowiny.
Znane są doniesienia na temat wpływu kompleksowej
terapii na wybrane parametry funkcjonalne narządu
ruchu oraz dolegliwości wynikające z choroby zwyrodnieniowej stawów. Wielu autorów podkreśla pozytywny
wpływ kinezyterapii skojarzonej z balneoterapią. Straburzyńska-Lupa i wsp. (23) twierdzili, że uzupełnienie
zabiegów kinezyterapeutycznych zabiegami balneologicznymi przynosi zdecydowanie lepsze rezultaty, niż
stosowanie wyłącznie kinezyterapii. Mika i wsp. (7) na
podstawie badań pacjentów z chorobą zwyrodnieniową
stawów kolanowych wykazali, że zastosowanie okładów
borowinowych jako dodatkowego składnika terapii
w chorobie zwyrodnieniowej wiąże się ze zmniejszeniem odczuwanej przez pacjentów sztywności stawowej.
Zdaniem autorów związek ten daje się zauważyć już po
2 tygodniach stosowania zabiegów. Puszczałowska-Lizis
i Łuczyszyn (24) oceniali wpływ zabiegów z wykorzystaniem surowców naturalnych, takich jak: borowina
ze złóż typu niskiego i wody siarczkowo-siarkowodorowe, uzupełnionych masażem podwodnym, masażem
klasycznym i kinezyterapią na parametry czynnościowe
narządu ruchu oraz dolegliwości wynikające z choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych. Autorzy
wykazali, że terapia wpłynęła w sposób statystycznie
istotny na poprawę parametrów oceny subiektywnej
badanych kwestionariuszem WOMAC, w związku
z czym konkludują, że zastosowany program kompleksowego usprawniania ma znaczący wpływ na sprawność funkcjonalną pacjentów dotkniętych chorobą
zwyrodnieniową stawów.
W Ośrodku Rehabilitacji Narządu Ruchu „Krzeszowice”
stosowano: kinezyterapię (ćwiczenia czynne w odciążeniu stawów biodrowych, ćwiczenia czynne właściwe,
ćwiczenia wzmacniające mięśnie posturalne, trening
na rowerze stacjonarnym, ćwiczenia ogólnousprawniające w basenie) i balneoterapię (zabiegi borowinowe i kąpiele siarczkowo-siarkowodorowe) Wymienione ćwiczenia kinezyterapeutyczne opierały się na pracy
aerobowej, i dzięki temu wywierały najkorzystniejszy
wpływ na układ krążeniowo-oddechowy, przy jednoczesnym oddziaływaniu na zakresy ruchów, stąd dająca
się zauważyć tendencja wzrostowa wartości średnich
arytmetycznych zakresów ruchu badanych stawów biodrowych. Wzmocniony przepływ krwi lepiej zaopatruje mięśnie w tlen, substancje odżywcze i energetyczne,
a jednocześnie poprawia odprowadzenie z nich zbędnych produktów przemiany materii. Warto podkreślić, że
w doborze metod usprawniających uwzględniono stopień
dysfunkcji stawu biodrowego, uznając za najkorzystniejsze ćwiczenia w odciążeniu, w tym ćwiczenia w środowisku wodnym. Uzupełnienie kinezyterapii balneoterapią,
wpłynęło w znaczącym stopniu na obniżenie natężenia
bólu ocenianego za pomocą subiektywnej skali wzrokowo-analogowej (VAS). Wydaje się, że zastosowany program kompleksowego usprawniania pozwala ograniczyć
leczenie farmakologiczne oraz ma znaczący wpływ na
jakość życia pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów
biodrowych. Brak statystycznie istotnych różnic ocenianych zakresów ruchów pomiędzy badaniami pozwala
wnioskować, że w celu uzyskania bardziej wymiernych
efektów należałoby wydłużyć turnus rehabilitacyjny lub
zwielokrotnić częstość kompleksowej terapii.
Wnioski
1. Stwierdzono tendencję wzrostową wartości średnich
arytmetycznych zakresów ruchu badanych stawów
biodrowych. Nie odnotowano statystycznie istotnych
różnic pomiędzy badaniami, co pozwala wnioskować,
że w celu uzyskania bardziej wymiernych efektów
należałoby wydłużyć turnus rehabilitacyjny lub
zwielokrotnić częstość kompleksowej terapii.
2. Obserwowane po 2 tygodniach zabiegów obniżenie
natężenia bólu ocenianego subiektywną skalą
wzrokowo-analogową (VAS) pozwala sugerować,
że zastosowany program usprawniania pozwala
ograniczyć leczenie farmakologiczne oraz ma
znaczący wpływ na jakość życia pacjentów z chorobą
zwyrodnieniową stawów biodrowych.
PIŚMIENNICTWO:
1. Gburek Z.: Zwalczanie bólu w przebiegu choroby
zwyrodnieniowej stawów. Aktualne możliwości terapeutyczne. Med. Dypl., 2000; 9 (5): 62-64.
Acta Balneologica
02_NR_1_11.indd 49
49
2011-03-28 16:16:41
2. Gburek Z., Goździk J.: Choroby zwyrodnieniowe
stawów, patogeneza, klinika, kierunki farmakologii
i rehabilitacji. Mag. Med., 2000; 5 (6): 33-36.
3. Zimmerman-Górska I.: Leczenie choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego i kolanowego. Med.
Prakt., 2001; (3): 112-114.
4. Górecki A.: Problemy leczenia zmian zwyrodnieniowych stawu biodrowego i kolanowego. Ortop.
Traumatol. Rehab., 2000; 2 (2): 115-118.
5. Lisiński P. i wsp.: Wybrane metody fizjoterapeutyczne w leczeniu zmian zwyrodnieniowych stawu
biodrowego. Fizjoter. Pol., 2006; 1 (4): 45-50.
6. Hoffman S., Theiler R.: Physiotherapy in Osteoarthritis
- a review of literature on conservative therapy of
knee and hip osteoarthritis. Ther Umsch, 2001; 58
(8).
7. Mika A., Dąbal E., Mika Ł.: Wpływ terapii z zastosowaniem okładów borowinowych na dolegliwości związane z chorobą zwyrodnieniową stawu
kolanowego. Rehabilitacja Medyczna, 2006; 10 (1):
49-54.
8. Nisha J. Manek M.D.: Postępowanie medyczne
w chorobie zwyrodnieniowej stawu biodrowego.
Rehab Med, 2002; 6 (3): 35-46.
9. Wolfe F.:, Determinants of WOMAC function, pain
and stiffness score: evidence for the role of low back
pain, symptom counts, fatique and depression in
osteoarthritis and fibromyalgia. Rheumatol 1999;
38: 355-361.
10.Wigler I. Elkayam O., Paran D.: Spa Therapy for
gonarthrosis: A prospective study. Rheumatol Int,
1995; 15 (2): 65-68.
11.Ware J.E., Sherbourne C.D.: The MOS 36-Item ShortForm Heath Survey (SF-36). I conceptual framework
and selection. Med Care, 1992; 30: 473-483.
12.Marchewka A.: Kliniczna metoda oceny stanu
funkcjonalnego stawu biodrowego w chorobie
zwyrodnieniowej dla potrzeb rehabilitacji. Post
Rehab., 1998; 12 (4): 145-151.
13.Rehman Q., Lane N.E.: Zwalczanie bólu w przebiegu
choroby zwyrodnieniowej stawów. Med Dypl., 2000;
9 (5): 32-37.
14.Skowron Ł.: Fizykoterapia i kinezyterapia w chorobie zwyrodnieniowej stawów, Ortop., 2006; 7 (1):
46-49.
15.Toda Y. et al.: Changes in body fat, but not body
weight of metabolic correlates of obesity is related
to symptomatic relief of obese patients with knee
osteoarthritis after a weight control program. J
Rheumatol, 1998; 25: 2181-2186.
16.Minor M.A.et al.: Exercise tolerance and disease related
measures in patients with rheumatoid arthritis and
osteoarthritis. J Rheumatol, 1988; 15 (6): 905-911.
17.Fransem M., McConnell S., Bell M.: Therapeutic
exercise for people with osteoarthritis of the hip or
knee. A systematic review. J Rheumatol, 2002; 29:
50
02_NR_1_11.indd 50
1737-1745.
18.Amaro A. et al: Characteristic of the gluteus medius
muscule in an asymptomatic patient with radiographic
sings of coxarthrosis. Eur.J.Orthop.Surg.Traumatol.
2004; 14: 182- 185.
19.Codish S. et al: Mud compress therapy for the hands
of patients with rheumatoid arthritis. Rheumatol
Int., 2005 (25): 49-54.
20.Flusser D. et al: Therapy with mud compresses for
knee osteoarthrosis: comparison of natural mud
preparations with mineral – depleted mud. J Clin
Rheumatol, 2002; 8 (4): 197-203.
21.Sukenik S. et al.: Mud pack therapy in rheumatoid
arthritis. Clin Rheumatol 1992; 11 (2): 243-247.
22.Bogliolo A., Loi A., Perpignano G.: Fangotherpy
and diacerein in the treament of osteoarthrosis of
the hip and knee. Clin Ter., 1991; 15; 137 (1): 3-8.
23.Straburzyńska-Lupa A. i wsp.: Ocena subiektywnego odczucia bólu i sprawności ruchowej u pacjentek z chorobą zwyrodnieniową stawów, leczonych
magnetoterapią i kinezyterapią. Fizjoter Pol 2004;
4 (2): 151-156.
24.Puszczałowska-Lizis E., Łuczyszyn P.: Wpływ kompleksowego programu rehabilitacji uzdrowiskowej
na wybrane parametry czynnościowe narządu ruchu
u osób z chorobą zwyrodnieniową stawów biodrowych. Balneol. Pol., 2008; 50 (2): 140-148.
Ewa Puszczałowska-Lizis
Uniwersytet Rzeszowski
Instytut Fizjoterapii
ul. Warszawska 26 A
35-205 Rzeszów
tel. 608-70-03-69
Zaakceptowano do druku 12.01.2011
Acta Balneologica
2011-03-28 16:16:41
Artificial substitute for mountaneous
climate – intermittent hypoxic training
– in complex hypothyrosis rehabilitation
in children
sztuczny zamiennik klimatu górskiego – interwałowy trening
hipoksyczny w rehabilitacji kompleksowej u dzieci z hipotyreozą
ИСКУСТВЕННЫЙ ЗАМЕНИТЕЛЬ ГОРНОГО КЛИМАТА – ИНТЕРВАЛЬНАЯ
ГИПОКСИЧЕСКАЯ ТРЕНИРОВКА В КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
ГИПОТИРЕОЗА У ДЕТЕЙ
Mariya Radziyevska1, Aleksandr Averbukh2
1
Higher Education and Therapy School in Poznan, Poland
2
Institute of Medico-Biological Investigations, Mykolaiv, Ukraine
Summary
This article has been focused on the study of the efficacy of hypoxia utility during normobaric interval (intermittent) training (IHT) course - a physiotherapeutic procedure
allowing imitate mountainous climate effects in complex rehabilitation of children of the
junior age suffering from the most spread disease of the thyroid gland in Ukraine – endemic goiter proceeding against sub-clinical and mild hypothyrosis.
Total 36 children were examined: of them 10 healthy and 26 children suffering from endemic
goiter in the state of sub-clinical hypothyrosis and mild hypothyrosis. Complex approach
was used for evaluating of the hormonal status and respiratory system (RS) functioning
that provided required oxygen for resting organism during oxygen poor gas mixture inhalation. The IHT course had 15 séances. Each séance consisted of four 5-minute hypoxic
gas mixture (HGM) containing 14% О2 inhalations that was correspondent to 3000-3200
m altitude above the sea level, alternating with 5-minute normotoxia intervals.
Hypoxic therapy séances were conducted every day after breakfast during intervals between traditional medication therapies.
As a result of IHT inclusion into complex rehabilitation program for thematic patients,
the blood content of thyroid hormones increased significantly (p<0.05) while the ТТH
content decreased (p<0.05). According to the data obtained by treating physician A. I.
Averbukh, the use of adaptation-to-hypoxia in the IHT course as part of complex hypothyrosis treatment brought about the decrease of L-thyroxin dose by 30-35%.
Analysis of respiratory functional system model characteristics of study subjects before
and after complex therapy course has shown an improved functioning of the organs of
the external respiration, blood circulation, blood respiratory system and tissue oxygen
utilization mechanisms against the background of hormonal status normalization and
decreased thyroid gland size. These findings allow us consider the method of complex
treatment proposed by us effective.
Key words: hypothyroisis, endemic goiter, interval hypoxic training, complex rehabilitation
program, functional respiratory system, body oxygen regimens.
Acta Balneologica
02_NR_1_11.indd 51
51
2011-03-28 16:16:41
Streszczenie
W artykule przedstawiono efekty adaptacji organizmu w warunkach niedotlenienia przy
zastosowaniu treningu hipoksycznego interwałowego (IHT) (zabiegu fizjoterapeutycznego, który pozwala odtworzyć wpływ klimatu górskiego) w rehabilitacji kompleksowej
dzieci cierpiących na wole endemiczne na tle subklinicznej niedoczynności tarczycy oraz
niedoczynności tarczycy stopnia lekkiego.
Zbadano 36 dzieci, 26 dzieci cierpiących na wole endemiczne na tle subklinicznej niedoczynności tarczycy oraz niedoczynności tarczycy stopnia lekkiego oraz 10 dzieci zdrowych.
W pracy badawczej oceniano stan hormonalny oraz stan układu oddechowego funkcjonalnego w warunkach normoksji oraz przy wdychaniu mieszanek gazowych o obniżonej
zawartości tlenu. Przeprowadzono 15 zabiegów IHT. Jeden zabieg IHT składał się z 4
pięciominutowych odcinków zabiegów oddychania mieszanką gazową z zawartością 14%
tlenu, co odpowiadało wysokości 3000-3200 m nad poziomem morza. Okresy oddychania mieszanką gazową zamieniano z okresami oddychania powietrzem zwykłym. Zabiegi
stosowano codziennie po śniadaniu przed zastosowaniem tradycyjnej terapii.
Wskutek włączenia treningu IHT do programu rehabilitacji kompleksowej wśród chorych stężenie hormonów tarczycy we krwi wzrosło istotnie statystycznie (p<0,05), przy
czym, stężenie tyreotropiny zmniejszyło się (p<0,05). Stwierdza się, że przy zastosowaniu
treningu IHT na tle terapii tradycyjnej udało się zmniejszyć dawkę L-tyroksyny o 30-35%
wśród leczonych dzieci.
Analiza badanych charakterystyk w porównaniu do stanu funkcjonalnego układu oddechowego badanych chorych przed i po przejściu terapii kompleksowej pozwala stwierdzić,
że działanie układu krążeniowo-oddechowego, oddechowej funkcji krwi, mechanizmów
komórkowych zużycia tlenu poprawiło się na tle normalizowania się stanu hormonalnego
i zmniejszenia rozmiarów tarczycy, co pozwala, naszym zdaniem, uznać tę metodę terapii
kompleksowej za skuteczną.
Słowa kluczowe: hipotyreoza, wole endemiczne, interwałowy trening hipoksyczny,
program rehabilitacji kompleksowej, układ oddechowy funkcjonalny, tlenowy reżim
ustroju.
Pезюме
В статье исследуется эффективность применения адаптации к гипоксии в курсе
нормобарической интервальной гипоксической тренировки (ИГТ) (физотерапевтической
процедуры, позволяющий имитировать влияние горного климата) в комплексной
реабилитации лиц детского возраста, страдающих наиболее распространенным
заболеванием щитовидной железы на Украине – эндемическим зобом на фоне
субклинического гипотиреоза и гипотиреоза легкой степени тяжести.
Обследовано 36 детей, из них: 10 здоровых и 26 детей, страдающих эндемическим
зобом в состоянии субклинического гипотиреоза и гипотиреоза легкой степени
тяжести. В работе использовался комплексный подход в оценке гормонального
статуса и состояния функциональной системы дыхания (ФСД), обеспечивающей
организм необходимым организм кислородом в покое, при вдыхании газовых
смесей, бедных кислородом. Курс ИГТ состоял из 15 сеансов. Каждый сеанс
ИГТ содержал в себе 4 серии пятиминутного вдыхания гипоксической газовой
смеси (ГГС) с 14 % О2 – что соотвествовало высоте 3000 – 3200 м над уровнем
моря, чередующиеся с пятиминутными нормоксическими интервалами. Сеансы
гипокситерапии проводились ежедневно, после завтрака в промежутках между
приемом традиционной терапии.
В результате включения ИГТ в программу комплексной реабилитации тематических
больных содержание тиреоидных гормонов в крови достоверно возросло (p<0,05),
а ТТГ – снизилось (p<0,05). По данным лечащего врача детей (Авербуха А.И.)
применение адаптации к гипоксии в курсе ИГТ в комплексной терапии гипотиреоза
позволило снизить дозу L-тироксина на 30-35%.
Анализ модельных характеристик функциональной системы дыхания тематических
больных до и после прохождения курса комплексного лечения показал, что функция
52
02_NR_1_11.indd 52
Acta Balneologica
2011-03-28 16:16:41
Kompleksowa rehabilitacja dzieci z hipotyreozą
органов внешнего дыхания, кровообращения, дыхательной функции крови,
тканевых механизмов утилизации кислорода улучшилась на фоне нормализации
гормонального статуса и уменьшения размеров щитовидной железы, что позволяет
считать предложенный метод комплексного лечения эффективным.
Ключевые слова: гипотиреоз, эндемический зоб, интервальная гипоксическая
тренировка, программа комплексной реабилитации, функциональная система
дыхания, кислородные режимы организма.
Topicality of the problem
One of the most frequently occurring thyroid pathologies
in children in Ukraine is the endemic goiter, first, against
a background of the euthyreosis and, then, against a background of the hypothyreoisis (1, 2).
It should be noted that child’s organism is most sensitive to
the deficit of thyroid hormones. The main signs of disease
are growth retardation and bone age lagging behind the
chronological age. Children study worse and more frequently develop illnesses. Anaemia is frequently diagnosed
in them (2, 3, 4, 5, 6).
The physical factors have as yet a limited use in the treatment of diseases of the endocrine glands. Nevertheless, there
are literature data showing that methods of instrumental
physiotherapy, curative exercising and massage not only
increase complex therapy effectiveness but also present a
method of choice especially in the treatment of exacerbations and in patients’ rehabilitation (1, 3, 4, 5).
It is now a common knowledge that adaptation to hypoxia
plays a crucial role in the therapy of many diseases and in
the increasing of working ability of healthy individuals (7,
8, 9). There have been obtained the first promising data
about the use of interval hypoxic training (IHT) in the endocrinology (10, 11).
In literature the question remains unclear about possibilities
of the use of adaptation to hypoxia in the course of normobaric interval hypoxic training and physical exercising
in complex morning curative/hygienic gymnastics during
rehabilitation of children suffering from the most widely occurring disease of the thyroid gland – endemic goiter against
a background of sub-clinical and mild hypothyrosis.
Purpose. To study inclusion of the interval hypoxic training into complex rehabilitation program and, second,
to assess its efficacy in the children with an endemic
goiter proceeding against a background of sub-clinical
and mild hypothyrosis.
Мethods and study design. Thirty-six children, including
10 healthy individuals and 26 children with endemic goiter
at the state of sub-clinical (EG SH) and mild hypothyrosis
(EG MH), participated in the study (tab. 1).
Complex approach was used for appraisal of the hormonal
and functional respiration system (FRS) status, providing
organism with required oxygen at resting state and at breathing oxygen-poor gas mixtures. Instrumental investigations were combined with mathematical modeling of
body oxygen regimens (BOR) [7]. A detailed description
of the method of determination of study parameters is
presented in Table 2.
The physical rehabilitation program consisted of the IHT
course and morning hygienic gymnastic complexes (MHG)
and mild gymnastics (MG) proposed by us focusing on
prophylaxis of joint contractures and increase of organism’s resistance to unfavorable effects. The performance
of MHG complex ended with chilling procedures. This
program lasted 24 days.
The IHT course had 15 séances. Each séance consisted of
four 5-min inhalations of HGM with 14 % О2, alternating
with 5-min normotoxia intervals. Hypoxic therapy séances were performed every day after breakfast at intervals
between traditional therapies.
The MHG complex consisted of specially selected physical
exercises promoting the switching of child’s organism from
sleep to active day regimens that were built with a consideration of the thyroid gland dysfunction pronouncement.
The MG complex consisted of physical exercises aiming to
prevent joints rigidity, to raise body tonic and to increase
general physical working capacity of the patients.
Prior to and after IHT course the patients underwent special observations which included physician’s examination,
ECG registration, ultrasound examination, reflexometry,
blood analysis with assessment of the contents of thyroid
hormones (Т3 and Т4), thyrotropic hormone (TTH), and
Table 1. Study subjects
Groups
Diagnosis
Age, years
Body weight, kg
Body length, cm
Number
1
Sub-clinical hypothyrosis
9.54±0.78
31.9±0.6
121.8±2.9
12
2
Mild hypothyrosis
9.81±0.67
31.6±0.5
118.4±3.1
14
3
Healthy
10.5±1.0
43±4
144.0±3.6
10
Acta Balneologica
02_NR_1_11.indd 53
53
2011-03-28 16:16:41
Table 2. Methods and instruments used for registration of study parameters
Parameters
Method used
MBV, BF, BV
Volumeter, VEB Company MedizinTechnik (Germany)
Heart rate, SaO2
Pulse oxymeter “Oxyshuttle” (“Sensor-Medics”,USA)
Нв
ФЭК-М
BP
By the Korotkov’s method
VO
According to Starr & Pugina formula
FeO2, FeCO2,
FAO2, FACO2
Inertion-free gas analyzer PA-05-02 (Ukraine)
Oxygen parameters
According to the program “Methods for estimation of oxygen parameters” by A.Z. Kolchinska et al.
Reflexometry
According to V.V Guseva method (1986)
TTH, Т3, Т4, АТ-ТPО
Immune-enzymatic method with the use of reagents of Bio-Rad Laboratories (USA) on device Stаt fax
303+, Awareness Technology
Table 3. Data of clinical-laboratory investigations obtained before and after accomplishment of physical
rehabilitation program in complex treatment of children with endogenic goiter at the state of sub-clinical and
mild hypothyrosis
Sub-clinical hypothyrosis
Mild hypothyrosis
before
after
before
after
V thg, ml
14.50±0.4
9.5±0.3
16.80±1.20
10.5±1.3
0.58-7.29
Т4, mkg/dl
14.3±0.2
14.5±0.2
7.02±1.29
13.5±2.5
9 – 20
Т3, ng/ml
1.9±0.1
2.0±0.1
1.70±0.12
1.98±0.23
0.75 – 2.1
ТТH, mkМЕ/ml
4.30±0.2
3.6±0.3
5.90±0.20
3.8±0.2
0.4 – 3.5
Norm
antibody titres to peroxidase of the thyreocytes (tab. 2).
The ongoing supply of hypoxic mixtures with desired oxygen content was performed on the device “Hypoxykator”
(Trade Medical Company) according to the method of
T.N. Tsyganova (9). This device has the gas analyzer with
an indicator panel displaying digit-like information about
oxygen concentration in the hypoxic mixture.
For the solution of our study tasks, assessments of the functional respiratory system were done before and after the
use of complex program of physical rehabilitation under
conditions of major metabolism evaluation.
In addition, in order to see organism’s reaction to hypoxia
we performed a special hypoxic test after A.Z. Kolchinskaya (9).
Examination of the control groups was carried out under
same conditions and at the same terms like in the groups
which were exposed to IHT course.
To determine patients’ reaction to the inhaled hypoxic gas
mixture, we performed the hypoxic test before and after
IHT course (9). The patients suffering from hypothyrosis
were proposed to undergo hypoxic test with 14% and 12%
of oxygen containing HGM. At the end of each minute of
54
02_NR_1_11.indd 54
the hypoxic test we registered heart rate and arterial blood
oxygen saturation (SаО2). The exact oxygen content of the
mixture was fixed. At 3rd and 8th minutes of the test, measurements of the MBV and BF were done. At 2nd and 7th
minutes we measured arterial blood pressure (BP). Prior
to and immediately after test, blood samples from the finger were collected to assess the haemoglobin and lactate
contents (Hb and La, respectively).
Statistical significance of the selected median values was
determined according to the Student (t) test.
The mathematical processing of statistical data was done
on personal computer IBM PS with the use Pentium II
processor and statistical packages STADIA, STATGRAPHICS and STATISTICA.
Results
The data of ultrastructural investigation of the thyroid
gland (TG) in the patients of the puberty age suffering
from endemic goiter have shown that the volume of
TG in our patients reduced by 38.2±2.8% (p<0.05) and
the TTH content of the blood reduced by 23.3±2.5%
(p<0.05) (Table 3). Data of the ultrasound investigation
Acta Balneologica
2011-03-28 16:16:41
Kompleksowa rehabilitacja dzieci z hipotyreozą
Fig. 1. The model characteristics of the
functional respiratory system and body
oxygen regimens before (1) and after (2)
the use of physical rehabilitation program
in complex treatment of children with EG
at the state of mild hypothyrosis. Age
norm values have been assumed as 100
% (3), where: МRV – minute respiration
volume, ml/min -1; BF – breathing frequency,
breaths/min -1; BV – breathing volume, ml;
AV/MRV ratio – alveolar ventilation/ minute
respiration volume ratio, %; HR – heart
rate, beats/min1; SV – stroke volume, ml;
MBV – minute blood volume, ml/min-1; VE
– ventilation equivalent; BCOE – breathing
cycle oxygen effect, ml/breath-1; OP –
oxygen pulse, ml/beat-1; HE – homodynamic
equivalent; Hb – blood hemoglobin content,
g/l-1; VO2 – oxygen uptake, ml/min-1;
qIO2 – lung oxygen delivery rate, ml/min
-1; qAO2 – alveoli oxygen deliver y rate,
ml/min-1; qaO2 – arterial blood oxygen
transport rate, ml/min-1; qvO2 – mixed
venous oxygen transport rate, ml/min-1;
paO2 – arterial blood oxygen tension, mm
Hg; pvO2 – mixed venous blood oxygen tension, mm Hg; CaO2 – arterial blood oxygen content, ml/min-1; CvO2
– mixed venous blood oxygen content, ml/min-1; TTH – thyrotrophic hormone, mkME/ml-1; T3 - triiodothyronine,
ng/ml-1; T4 – tetraiodothyronine (thyroxin), ng/ml-1; AT-TPO – antibody titre to thyrocyte pyroxidase, me/ml-1; SD
– skin dryness, in scores; Vthg – thyroid gland volume, ml; L–T4 – L – thyroxin, mg.
of the thyroid gland in the patients of the pre-pubert
age suffering from EG at the state of mild hypothyrosis
indicate that thyroid gland volume in study patients
reduced by 32.2 ±2.8% (p<0.05). Although it did not
reach normal values, it exceeded such values of their healthy counterparts (tab. 3). The blood content of
the thyroid hormones statistically increased (p<0.05)
and the ТТH content decreased (p<0.05) that evidenced about transition of our thematic patients from the
state of mild hypothyrosis to the state of sub-clinical
hypothyrosis.
Resultant from the 15-séance physical rehabilitation
program proposed by us was the observation of an improvement of the general health condition of thematic
patients, namely: disappearance of weakness, fast fatigability, drowsiness, headaches, heartaches and mood
improvement. According to the data that have been
obtained by the physician A.I. Averbukh, who treated
children, the use of adaptation to hypoxia during IHT
course as part of hypothyrosis therapy brought about
the reduction of the L-thyroxin dose by 30-35%.
Analysis of model characteristics of functional respiratory system in the thematic patients before and after
complex treatment course (fig. 1) has shown that function of external breathing organs, blood circulation,
blood respiratory function and tissue oxygen utilization
mechanisms was improved against the background of
hormonal status normalization and reduction of thyroid gland sizes that allows us consider the proposed
complex treatment method effective.
Improvement of the functional respiratory system and
body oxygen regimens due to adaptation to hypoxia
and liquidation of hypoxic state, on the one hand, and
increase of thyroid hormones contents and normalization of thyroid gland sizes in the individuals with
endemic goiter due to moderate reduction of partial
oxygen pressure in the inhaled air (hypoxic hypoxia)
plus mild intensity exercises (loading hypoxia), on the
other hand, facilitated oxygen mass transfer in the body
and had positive impacts on the hypothalamus-hypophysis-thyroid gland functioning.
Discussion
The results of our investigations have indicated essential influences that the state of mass transfer of respiratory gasses and body oxygen supply produce on the
control centre functions and thyroid gland functioning
in particular.
Inadequate production of thyroid hormones in endemic
goiter at the sub-clinical state and mild hypothyrosis
in the individuals of juvenile age leads to reduction of
oxygen consumption rate and intensity under normoxia conditions and to the decrease of minute cardiac
output and may be accompanied with mild normochromic anemia (3, 6).
Conclusion
In summing up of the above material, it is necessary
to stress that stimulating action of sub-compensatory
hypoxia on thyroid gland functioning is manifested not
only in the increased contents of these or other hormo-
Acta Balneologica
02_NR_1_11.indd 55
55
2011-03-28 16:16:42
nes under hypoxia. FRS functioning improvement has
a stimulating influence on the endocrine system which
simultaneously represents part of the regulatory link of
the respiratory functional system. Hypoxic state compensation following adaptation to hypoxia observed by
us does take place as the result of better body oxygen
supply. The optimization of oxygen supply owing to an
improved functioning of the FRS working organs leads
to an increased oxygen consumption rate and may be
evidencing for increased oxygen consumption by the
endocrine glands, the thyroid gland in particular, that
undoubtedly brings about an intensification of their
secretory activities.
It is known that during adaptation to dynamic muscle
exercises raise of the resistance at tissular and cellular
levels plays the crucial role in the mechanism responsible for enhancement of the organism’s endurance,
including the cases with deranged thyroid gland functioning (4, 6).
It has been found that static muscle exercising, like the
dynamic one, raise tissue resistance in animals with thyrotoxicosis and hypothyreoisis. This showed itself in the
greater osmotic resistance of the leucocytes and in the
fewer number of pathological forms of the leucocytes
and erythrocytes in the peripheral blood. Correlations
have been found between different parameters of tissue
resistance and entire body endurance during adaptation of healthy animals to muscle loads and hypoxia.
A close correlation has been established between certain indices of entire body endurance and resistance at
the cellular level (3, 5).
Thus normalizing action of physical exercises on the
organism in various forms of thyroid gland dysfunction can be explained by mobilization in the process of
training of a number of general biological mechanisms.
Of special significance here is the cortex of the brain
and brainstem reticular formation аs well as changes
occurring in the resistance at a cellular level. Following
from the works of Hans Selye, no less important role
must also be ascribed to the hypothalamic-pituitary/
hypophysis-adrenal system (6).
References:
Corespondence address:
1. Balabolkin M.I.: Endocrinology. Mannual. Moscow:
Meditsina, 1999. ]
2. Bodnar P.M.: Endocrinology: Mannual. Kiev, Vishcha shkola Publ., 2002.
3. Efimov A.S.: Sanatorium-Spa Treatment of Endocrine-Metabolic Diseases. Kyiv: Zdorovia Publ.,
1992.
4. Thyroid Gland Diseases, (E. M. Braverman (ed)).
Moscow: Meditsina, 2000.
5. Kholodova Е.А.: Reference- Book on Clinical Endocrinology. Minsk, Belarus Publ., 1996.
Mariya Radziyevska
71-062 Szczecin, 18/209
Stwoleżerów Street
Poland
Tel.: +48 91 4442790
Mobile: +48 721 524 487
56
02_NR_1_11.indd 56
6. Endocrinology. Translated from English, N. Lavina
(ed). Moscow: Practika Publ., 1999.
7. Strelkov R.B.: Normobaric hypoxytherapy. Methodological recommendations. Мoscow: Russian Federation Health Ministry Publ., 1994, 13 p.
8. Intermittent hypoxic training. Efficacy. Mechanisms
of Action. A.Z. Kolchinskaya (ed). Кyiv, 1992.
9. Kolchinskaya A.Z., Tsyganova Т.N., Ostapenko
А.Е.: Intermittent hypoxic training in medicine and
sport. Moscow: Meditsina, 2003.
10.Zakusilo M.P.: Interplay of female hormonal status
and functional respiratory system. – Author’s Thesis
of the dissertation for a Dr. Sci. (Biology) degree.
Kyiv, 2003, 48 p.
11.Radzievskaya M.P.: Mechanisms of adaptation to
hypoxia at primary hypothyroidism. Czasopismo
fizjologiczne, 2004, vol. 50, Nr 6, pp. 95-100.
Acta Balneologica
2011-03-28 16:16:42
Ograniczenie sprawności u chorych
z chorobą zwyrodnieniową stawów
kolanowych w zależności od masy ciała
Dysfunction in patients with gonarthrosis related to body mass
Зависимость ограничения движений больных с
дегенеративной болезнью коленных суставов от массы тела
Katarzyna Krekora1, Marta Woldańska-Okońska1,
Wiesław Szymczak2, Konrad Wróblewski1, Marta Długosz1
1
Z Kliniki Rehabilitacji i Medycyny Fizykalnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
2
Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. WAM w Łodzi
2
Z Instytutu Psychologii Uniwersytetu Łódzkiego w Łodzi
Streszczenie
Wstęp. Chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego dwa razy częściej niż w odnośnej
populacji towarzyszą: otyłość, nadciśnienie, choroba niedokrwienna serca. W związku z
potencjalną rolą otyłości w chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego, celem pracy była
odpowiedź na pytanie: czy nasilenie bólu i ograniczenie sprawności u chorych z chorobą
zwyrodnieniową stawów kolanowych zależy od masy ciała?
Materiał i metody. Grupę badaną stanowiło 60 chorych leczonych ambulatoryjnie z powodu gonartrozy. Do badania zastosowano formularz WOMAC wersja LK 3.0, indeks
bólowo-czynnościowy Lequesne, skalę wizualno-analogową oraz wskaźnik BMI.
Wyniki. Przy statystycznym opracowaniu danych empirycznych wykorzystano jednoczynnikową analizę wariancji wraz z testami porównań wielokrotnych dla porównania średnich
w trzech grupach pacjentów; jednozmiennowy model regresji liniowej dla oceny zależności
między BMI a oceną funkcji według WOMAC i nasileniem bólu według VAS.
Wnioski. Dolegliwości bólowe chorych z chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych
są bardziej nasilone u chorych z wyższą masą ciała. U chorych z chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych ograniczenie sprawności zwiększa się wraz ze wzrostem
masy ciała.
Słowa kluczowe: formularz WOMAC, skala VAS, choroba zwyrodnieniowa stawów
kolanowych, otyłość
Summary
Obesity, hypertension, ischaemic heart disease accompany gonarthrosis twice frequently
than in related population. Owing to the potential role of obesity in gonarthrosis, the aim
of the study was to answer the question whether intensification of pain and dysfunction
in patients with gonarthrosis depend on body mass.
The study group included 60 outpatients treated due to gonarthrosis. WOMAC (LK 3.0)
questionnaire, Lequesne index of severity of knee pain and dysfunction, visual analogue
scale (VAS) and BMI were used in the study.
Acta Balneologica
02_NR_1_11.indd 57
57
2011-03-28 16:16:42
Katarzyna Krekora i wsp.
One-way analysis of variance together with multiple-range tests were used in statistical
analysis to compare the means in three groups of patients; one-way linear regression
model to estimate the relation between BMI and evaluation of function acc. to WOMAC
and pain intensification acc. to VAS.
Pain is more intensified in gonarthrotic patients with higher body mass. The higher body
mass the greater dysfunction is observed in patients with gonarthrosis.
Key words: WOMAC questionnaire, VAS, gonarthrosis, BMI
Pезюме
Вступление. У больных с дегенеративной болезнью коленных суставов в
два раза, чаще чем у соответствующей популяции наблюдаются: ожирение,
гипертония, ишемическая болезнь сердца. Учитывая потенциальную роль
ожирения в развитии дегенеративной болезни коленных суставов, цель
работы состояла в ответе на вопрос: действительно ли интенсивность боли
и ограничение движений у больных с дегенеративной болезнью коленных
суставов зависят от массы тела?
Материал и методы. Исследуемая группа представляла собой 60 больных
лечённых амбулаторно по поводу гонартроза. Для исследования были
использованы опросник WOMAC версия LK 3.0., функционально - болевой
индекс Lequesne, визуально-аналоговый показатель BMI.
Результаты. При статистической обработке эмпирических данных использовано
однофакторный анализ вариаций совместно с тестами многократных сравнений
для сравнения средних в трёх группах пациентов; однофакторная модель
линейной регрессии для оценки взаимозависимости между BMI и функциональной
оценкой согласно WOMAC и интенсивностью боли согласно VAS.
Выводы. Жалобы на болевые ощущения у больных с дегенеративной болезнью
коленных суставов более выражены у пациентов с высшей массой тела. У
больных с дегенеративной болезнью коленных суставов ограниченность
движений увеличивается в соответствии с ростом массы тела.
Ключевые слова: опросник WOMAC, шкала VAS, дегенеративная болезнь коленных
суставов, ожирение
Wstęp
Dysfunkcje układu mięśniowo-szkieletowego, bez względu
na to, czy są wrodzone, czy nabyte, mają istotne znaczenie
dla możliwości podjęcia pracy i jej wydajności, uwarunkowań ekonomicznych, psychospołecznych, wreszcie dla
rodzinnych i osobistych ograniczeń chorego. W krajach
rozwiniętych, konsekwencje te są rozważane jako problemy
zdrowia publicznego, łącznie z ich socjoekonomicznymi
skutkami, które powodują (1). W Wielkiej Brytanii wydaje
się rocznie na leczenie zmian zwyrodnieniowych stawów
ponad 5,5 mln funtów i suma ta nadal będzie wzrastać ze
względu na rosnącą populację ludzi starszych (2). Zmiany zwyrodnieniowe stawów kolanowych są jedną z najczęstszych przyczyn bólów u ludzi w wieku podeszłym (3).
Również u osób zgłaszających się po 18 roku życia do orto-
58
02_NR_1_11.indd 58
pedy są one, oprócz bólów krzyża, bardzo często przyczyną
dolegliwości. Mogą występować nawet u 77% kobiet i 23%
mężczyzn (1). U osób starszych stosunek kobiet do mężczyzn
z gonartrozą jest podobny i wynosi 2,6 do 1,0 (4). Głównymi cechami rozwiniętej artrozy jest ból i zaburzenia funkcjonalne stawów obciążanych, rzadziej nieobciążanych (3).
Zmiany zwyrodnieniowe stawów kolanowych mogą być
skutkiem wielu chorób, prowadzących do strukturalnego
i czynnościowego uszkodzenia stawów maziówkowych,
uszkodzenia i utraty chrząstki stawowej, zmian w kości
podchrzęstnej, uszkodzenia łąkotek, zapalenia błony maziowej i tkanek okołostawowych oraz zmian wytwórczych,
takich jak osteofity (5, 6). Dominujący w gonartrozie objaw
– uszkodzenie chrząstki nie jest bezpośrednią przyczyną
bólu (5, 7). Źródłem dolegliwości są błony maziowe i otaczające staw struktury miękkie, unaczynione i unerwione
Acta Balneologica
2011-03-28 16:16:42
Zwyrodnienie stawów kolanowych a masa ciała
w przeciwieństwie do chrząstki stawowej. Za wyzwalanie
bólu mogą odpowiadać, co najmniej, dwa czynniki: proces
zapalny w maziówce i otaczających staw tkankach miękkich
oraz ból neuropatyczny wynikający z ucisku uszkodzenia
nerwów przez osteofitozę i niestabilność stawu. Przewlekłemu bólowi często towarzyszą depresja i niepokój (7).
Należy pamiętać o tym, że chorobie zwyrodnieniowej stawu
kolanowego towarzyszą dwa razy częściej, niż w odnośnej
populacji: otyłość, nadciśnienie, choroba niedokrwienna
serca, mające prawdopodobnie etiologiczne powiązania z
samą gonartrozą. Natomiast szansa na uszkodzenie tkanek
okołostawowych w zaostrzeniu choroby zwyrodnieniowej
stawu wzrasta dwu- i półkrotnie (4). Uszkodzenia chrząstki
w gonartrozie a nierzadko nawet jej złuszczenie są źródłem
potencjalnych dolegliwości bólowych. Mimo że chrząstka
nie jest unerwiona, to znajdująca się pod chrząstką bogato
unaczyniona i unerwiona warstwa podchrzęstna przy docisku (zwłaszcza przy nadwadze), a także przy ruchach w
stawie obciążonym jest przyczyną znacznych dolegliwości.
Stąd interwencje, mające na celu wyłącznie ochronę i odnowę
nieunerwionej chrząstki stawowej, nie przyniosą znaczącego
rezultatu bez odniesienia się do indywidualnych uwarunkowań choroby i bez wdrożenia programów specyficznej
rehabilitacji. Toteż leczenie powinno być ukierunkowane
na eliminację czynników prowadzących do choroby, czyli:
otyłości, zaburzeń postawy i osłabienia mięśni, a także na
leczenie chorób współistniejących. Decydujące o sukcesie
jest zmniejszenie masy ciała chorego. Natomiast farmakologiczne leczenie przeciwbólowe, czy interwencję chirurgiczną powinno się rozważać na końcu, u osób, u których
powyżej wymienione sposoby nie przyniosły rezultatu (5).
W związku z potencjalną rolą otyłości w chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego, celem pracy była odpowiedź
na pytanie: czy nasilenie bólu i ograniczenie sprawności u
chorych z chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych
zależy od masy ciała ?
Materiał i metody
Grupę badaną stanowiło 60 chorych leczonych ambulatoryjnie z powodu choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych. Rozpoznanie ustalono na podstawie obowiązujących kryteriów (8, 9). Do badania zastosowano formularz
WOMAC wersja LK 3.0 (Western Ontario and McMaster Universities), indeks bólowo-czynnościowy Lequesne,
do oceny bólu skalę wizualno-analogową AS 0-100 mm
oraz do oceny otyłości wskaźnik BMI (Body Mass Index)
(10, 11). Formularz WOMAC wersja LK 3.0 zawiera 5 pytań
dotyczących bólu, 2 – sztywności i 17 – sprawności fizycznej.
Odpowiedź na każde z pytań była oceniana od 0 (nieobecny)
do 4 (znaczny) punktów. Zakres prawdopodobnych wyników
jest następujący: ból 0-20 pkt., sztywność 0-8 pkt., sprawność
fizyczna 0-68 pkt. Indeks bólowo-czynnościowy Lequesne
określa natężenie choroby zwyrodnieniowej na podstawie
pytań, które podzielone są na trzy części i dotyczą: bólu
lub dyskomfortu, maksymalnego dystansu przejścia oraz
czynności wykonywanych w ciągu dnia. Natężenie choroby
zwyrodnieniowej określane jest jako małe dla sumy punktów
1-4, umiarkowane 5-7 pkt., ciężkie 8-10 pkt. i bardzo ciężkie
>14 pkt. Chorych podzielono na grupy według klasyfikacji
otyłości według WHO i NHMRC (tab. 1).
Tabela 1. Klasyfikacja otyłości wg WHO i NHMRC
BMI (kg/m2)
Ciężka niedowaga
<16
Średnia niedowaga
16 – 16,99
Nieznaczna niedowaga
17 – 18,49
Prawidłowa masa ciała
18,5-24,99
Nadwaga
≥ 25
Nadwaga bez otyłości
25-29,99
Stopień I otyłości
30-34,99
Stopień II otyłości
35-39,99
Stopień III otyłości (ekstremalna)
≥ 40
Analiza statystyczna
Przy statystycznym opracowaniu danych empirycznych
wykorzystano następujące metody:
jednoczynnikową analizę wariancji wraz z testami porównań wielokrotnych dla porównania średnich w trzech
grupach pacjentów,
jednozmiennowy model regresji liniowej dla oceny zależności między BMI a oceną funkcji według VOMAC
i nasileniem bólu według VAS (12).
Dla wszystkich wykorzystanych testów statystycznych przyjęto poziom istotności α = 0,05.
Wyniki
W badanej grupie było 60 osób rasy białej (44 kobiety)
w wieku 34-81 (średnia±SD; 60±12) lat. Aktywnych zawodowo było 46 badanych. Czas występowania objawów, które
stanowiły przyczynę zgłoszenia się do lekarza wynosił – od
3 tygodni do 30 miesięcy (średnia±SD; 6,3±6,4 miesięcy).
W badanej grupie nie było chorych z niedowagą i otyłością
ekstremalną. U 16 badanych stwierdzono prawidłową masę
ciała, u 36 – nadwagę bez otyłości i u 8 nadwagę z otyłością
(7 osób I stopień, 1 osoba II stopień).
Nasilenie bólu według VAS różniło się w sposób istotny
statystycznie w trzech wyodrębnionych grupach wg BMI
(p = 0,031). Natomiast ograniczenie funkcji na podstawie WOMAC i indeksu bólowo-czynnościowego Lequesne nie różniły się w grupach wg BMI (prawdopodobieństwa w testach porównywania trzech średnich: p = 0,072
i p = 0,820, odpowiednio) (tab. 2).
Uszczegóławiając powyższe wyniki, po zastosowaniu testów
porównań wielokrotnych stwierdzono, że średnia wskaźnika nasilenia bólu VAS w grupie z prawidłową masą ciała
jest istotnie mniejsza niż w dwóch pozostałych grupach
(p < 0,05), natomiast średnie VAS w grupach: nadwaga bez
Acta Balneologica
02_NR_1_11.indd 59
Klasyfikacja otyłości wg WHO
59
2011-03-28 16:16:42
Katarzyna Krekora i wsp.
Tabela 2. Wartości WOMAC, wskaźnika Lequesne i VAS w badanych grupach
Grupa
Liczba chorych
WOMAC
średnia±SD
min-maks (pkt)
Wskaźnik Laquesne
średnia±SD
min-maks (pkt)
VAS
średnia±SD
min-maks (mm)
Prawidłowa masa ciała
16
32,8±17,2
23,6-41
9,8±6
6,6-13
59,4±16
50,9-68
Nadwaga bez otyłości
36
45±21,2
37,8-52,2
10,7±5,2
8,9-12,4
70,9±19,6
64,3-77,5
I i II stopień otyłości
8
50,3±19,3
34,1-66,4
11,1±4,9
7-15,2
79,6±16,9
65,7-93,7
0,072
0,820
0,031
Prawdopodobieństwo w teście porównywania
średnich
otyłości i I i II stopień otyłości nie różnią się między sobą.
Obserwowane różnice między średnimi parametrów WOMAC i Lequense w badanej próbie pacjentów, nie pozwalają
się uogólnić ze względu na bardzo duże odchylenie standardowe w przypadku WOMAC i bardzo przybliżone wartości
średnich w przypadku parametru Lequesne.
Wraz ze wzrostem BMI, co odzwierciedla wzrost masy
ciała, obserwowano wzrost dolegliwości bólowych i
większe ograniczenia funkcji. Stwierdzono zależność
istotną statystycznie między wartością BMI a funkcją
ocenianą według WOMAC (r=0,29) i nasileniem bólu
według VAS (r=0,32). Wraz ze wzrostem wskaźnika BMI
zwiększał się stopień trudności wykonywania ocenianych czynności oraz zwiększało się odczuwanie bólu
(rycina 1 i 2). Wykazano również zależność między
nasileniem bólu i ograniczeniem czynności ocenianych
według wskaźnika Lequesne, ale zależność ta nie była
istotna statystycznie.
Dyskusja
W przedstawionym badaniu większość (73%) stanowiły
kobiety, co jest zgodne z innymi badaniami dotyczącymi choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych (4).
Wszyscy badani, jako główną przyczynę zgłoszenia się
do lekarza podawali ból i ograniczenie sprawności, które są głównymi objawami choroby zwyrodnieniowej. U
większości (73%) stwierdzono nieprawidłową masę ciała
tj. nadwagę bez otyłości lub z otyłością. Prawidłowe BMI
stwierdzono u 27%, podobnie jak w badaniach Ambrose
i wsp. gdzie BMI mniejsze niż 25 miało 21% badanych
(13). Według WHO choroba zwyrodnieniowa jest konsekwencją otyłości (14). Grotle i wsp. oceniali, czy wysokie
wartości BMI są istotnym czynnikiem ryzyka choroby
zwyrodnieniowej stawów przenoszących masę ciała (staw
kolanowy i biodrowy) oraz czy mają związek z chorobą
zwyrodnieniową stawów rąk. Stwierdzono w tym badaniu, że wysokie wartości BMI są skojarzone z występowaniem choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych i
rąk, ale nie stawów biodrowych (15). W przedstawionym
badaniu stwierdzono dodatnią korelację między BMI, a
60
02_NR_1_11.indd 60
nasileniem bólu według VAS oraz ograniczeniem funkcji.
Również Ambrose i wsp. wykazali zależność między BMI
a niepełnosprawnością u chorych z chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych, jednocześnie nie stwierdzając
zależności między nasileniem zmian radiologicznych, a
BMI i niepełnosprawnością (13). W świetle przedstawionych badań nieprawidłowa masa ciała, przy BMI powyżej
25, jest czynnikiem zwiększającym niepełnosprawność i
nasilającym dolegliwości bólowe u chorych z chorobą
zwyrodnieniową stawów kolanowych.
Wnioski
1. Dolegliwości bólowe chorych z chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych są bardziej nasilone u chorych
z wyższą masą ciała.
2. U chorych z chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych ograniczenie sprawności zwiększa się wraz ze
wzrostem masy ciała.
Z
Piśmiennictwo:
2
U
1. Rico Licona C.: Prevalence of orthopedic conditions
in adult patients seen at a private hospital. Acta Ortop. Mex. 2007;21(4):177-81.
2. Walsh N.E. et al.: Integrated exercise and self-management programmes in the osteoarthritis hip and
knee: A systematic review of effectiveness. Physical
Therapy Reviews, 2006;11:289-297.
3. Ndongo S. et al.: Epidemiological and clinical features of the knee osteoarthritis. Dakar Med.,
2003;48(3):171-5.
4. Khitrov N.A.: Structure of osteoarthrosis diseases
and the problem of concomitant diseases. Ter. Arkh.
2005;77(12):59-64.
5. Kirkley A. et al.: Skuteczność zabiegów artroskopowych
w chorobie zwyrodnieniowej stawow. A randomised
Trial of Arthrosopic Surgery for the Osteoarthritis
of the Knee. N. Engl. J. Med., 2008;359:1097-1107.
Komentarz: Tłustochowicz W., W: Medycyna po
Dyplomie, 2009;18(3):18.
Acta Balneologica
K
C
W
o
2
T
•
•
•
R
d
C
O
te
m
2011-03-28 16:16:43
NR_4_10
Ewa Mojs i wsp.
Zwyrodnienie stawów kolanowych a masa ciała
teorii
do prakty-Ir J MedSeiden
G, Sainati S, Zhang J.: An Effi6. Goodwinłość
J.L. ietzespół
al.: Themetaboliczny.
Use of OpioidsOd
in the
TreatSci. 7 D,
janZammit
2010, www.springerlink.com/
ki. Pupek-Musialik
D. (red.),
ViaHeadache
Medica, Gdańskcontent/lm803v70874u6274
cacy, Safety, and Dose-Response Study of Ramelment of Osteoarthritis.
Current
Pain and
s. 79-88
teonetinal.:
Patients
With the
Chronic
Primary
Insomnia.
Reports 2007,
2005;9:390-398.
14.Woolf A.D.
Controlling
obesity
epidemic
36. Svacina
– konsekwencje
Sleepfor
Med.
2006;7:17.musculoskeletal he7. Scanzello
C.R. etS.:al.:Przekarmianie
The Post-NSAID
Era: What czyn-is important
maintaining
Lundt,
L.:Dis.,
Sleep2006;65(11):1401-2.
and Sleep Disorders in Women:
nościowe
i kliniczne
[W:] Podstawy
żywienia
kli-alth.44.
to Use Now
for the
Pharmacologic
Treatment
of
Ann
Rheum
Unique
Challenges
and Solutions.WWW:
Sobotka
L. (red.), Wydawnictwo
Pain andnicznego,
Inflammation
in Osteoarthritis.
Current Lekar15.Grotle M.
et al.: Obesity
and osteoarthritis
in knee, Medscape
Neurology
& Neurosurgery.
skie PZWL,
Warszawa
2007, s. 21-31
Rheumatology
Reports
2008;10:49-56.
hip and/or
hand:
an epidemiological
study in the
45. population
Nowicki, Z.with
[2002].
Uwagifollow-up.
ogólne dotyczące
37. K.M.
Flegal
et al. Prevalence
and trends
in obesitygeneral
8. Jordan
et K.M.
al.: EULAR
recommendations
2003:
10 years
BMC problematyki
snu. 2008;2,9:132-6.
Sen 2[Supl. A]: A1-A6.
among
USapproach
adults, 1999-2000,
JAMA 2002;
an evidence
based
to the management
of 288, s.Musculoskelet
Disord.
46. Taheri, S. and E. Mignot [2002]. The genetics of
1723-1727 report of a Task Force of the
knee osteoarthritis:
sleep disorders. Lancet Neurol 1[4]: 242.
38. Ogden
C.L. et
Prevalence Clinical
and trends
Standing
Committee
foral.:
International
Stu-in overweightTherapeutic
among US children
and adoelscents,
dies Including
Trials (ESCISIT).
Ann 19992000,2003;62:1145-55.
JAMA 2002; 288, s. 1728-1732
Źródła finansowania: grant KBN 0287/B/P01/2008/35
Rheum Dis,
39. Roth
Doerfer
B.M.:
Management offor
the Obese
9. Pendleton
A. J.L,
et al.:
EULAR
recommendation
Patient [w:]
Nutrition
and Gastrointestinal
the management
of knee
osteoarthritis:
report of aDisease,
DeLegge
M.H (red.),
Humana for
Press,
Totowa, New Adres do korespondencji:
task force
of the Standing
Committee
InternaJersey Studies
2008, s.Including
205-226 Therapeutic Trials Adres do korespondencji:
tional Clinical
40. Tatoń
J., Rheum
Czech A.,
Bernas
A.: Otyłość. Zespół me- Ewa Mojs
(ESCISIT).
Ann
Dis
2000;59:936-44.
Wydawnictwo
PZWL, WarUniwersytet
10.Bellamy taboliczny,
N.: WOMAC.
OsteoartritisLekarskie
index. A User,s
Katarzyna
KrekoraMedyczny im. K. Marcinkowskiego
szawa 2007.
Poznaniu i Medycyny Fizykalnej
Guide. London,
Ontario 1995.
KlinikawRehabilitacji
41. Międzynarodowa
Klasyfikacja
Chorób
Wydział
11.Lequesne
M.: Indices of severity
and disease
acti-i ProblePlac Hallera
1 Nauk o Zdrowiu
mów Zdrowotnych
ICD-10.
vity for osteoarthritis.
Seminars
in Arthritis and 90-647 Zakład
Łódź Psychologii Klinicznej
42. Soldatos
C.R. et al.Athens Insomnia
ul. Bukowska
70
Rheumatism.
1991;20(supplement
2):48-54. Scale: validatel. 42 6393064,
42 6393079
of Belle
an instrument
basedAon
ICD-10 criteria.
Poznań
12.Fisher L.tion
D., van
G.: Biostatistics.
methodoloe-mail:60-812
[email protected]
Psychosomatic
Research,
2000, 48, 6, s. tel. 61-854-72-73, fax. 061- 854-72-74
gy for theJournal
health of
sciences.
Wiley, New
York, 1993.
[email protected]
; [email protected]
13.Ambrose555-560.
N.L. et al.: Obesity and disability in the Artykule-mail:
nadeslano
15.12.2010
43. Roth Irish
T.: The
Sleep-Wake
Cycle population.
and Its Clinical Zaakceptowano
Imsymptomatic
knee
osteoarthritis
do druku: 20.01.2011
plications in Understanding and Managing Insom- Artykuł nadesłano: 16.06.2010
nia CME, WWW: Medscape neurology resources. Zaakceptowano do druku: 10.09.2010
Z OKAZJI 75-LECIA
Organizatorzy: Polskie
21 WOJSKOWEGO SZPITALA
UZDROWISKOWO-REHABILITACYJNEGO
KONFERENCJA NAUKOWO-SZKOLENIOWA
Choroba zwyrodnieniowa stawów.
Współczesne poglądy na etiologię, patogenezę
oraz skuteczność kompleksowego leczenia
26.05.-28.05.2011, BUSKO-ZDRÓJ
TEMATY SESJI:
• Zabiegi rekonstrukcyjne i rehabilitacyjne w kompleksowym leczeniu
choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego.
• Współczesne możliwości kompleksowego leczenia operacyjnego
i rehabilitacyjnego chorób i dysfunkcji stawu kolanowego.
• Współczesne możliwości wykorzystania kompleksowego leczenia
rehabilitacyjnego w dysfunkcjach dużych stawów na bazie doświadczeń
zespołu 21 Wojskowego Szpitala Uzdrowiskowo-Rehabilitacyjnego
w Busku-Zdroju oraz innych ośrodków specjalistycznych.
Referaty naukowe dotyczące tematów szczegółowych będą kwalifikowane:
do wygłoszenia, do wygłoszenia i publikacji oraz tylko do publikacji
Czas wystąpienia – 10 min.
Towarzystwo Lekarskie we współpracy
Katedra Fizjoterapii
Reumatologii i Rehabilitacji
z Instytutem
Psychosomatycznym
Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu
Współorganizatorzy: Polskie Towarzystwo Balneologii i Medycyny
Fizykalnej,
Polskie
Stowarzyszenie
Balintowskie,
Klinika
Reumatologii
i Chorób
Wewnętrznych
European Network for Psychosoamtic Medicine,
Pomorskiego
Uniwersytetu
Medycznego w Szczecinie
Centrum
Kształcenia
Podyplomowego
zapraszają na:
zapraszają na
Międzynarodową Konferencję pt.:
VII MIĘDZYNARODOWE
Psychosomatyczne
POZNAŃSKO-SZCZECIŃSKIE SPOTKANIA
aspekty
terapiiREUMATOLOGICZNE
i rehabilitacji
12-14 maja 2011
r., Kołobrzeg Hotel ARKA MEGA SPA
21-23.01.2011
r., Warszawa
Przewidziane są następujące tematy
m.in.: informacji:
Więcej
• Terapia i profilaktyka zespołu wypalenia (warsztat)
• Podejście psychosomatyczne a jakość usług medycznych
tel. / fax: 061- 8-310-244,
• Holistyczne rozumienie medycyny wymogiem współczesności
e-mail:
[email protected],
• Ekonomika leczenia a podejście psychosomatyczne
ul. 28aspekty
Czerwca
1956
r. 135/147,
Poznań
• Psychosomatyczne
balneologii
i rehabilitacji
psychosomatycznej
• Uwarunkowania psychosomatyczne a choroby cywilizacyjne
• Wybrane zagadnienia psychosomatyki klinicznej
Koszt udziału w Konferencji 500,00 PLN Opłatę zjazdową prosimy przekazać na konto:
• Psychosomatyka,
Psychoterapia, Psychiatria – rozgraniczenie i uwarunkowania
Katedra Fizjoterapii Reumatologii i Rehabilitacji Uniwersytet Medyczny w Poznaniu,
• ENPM – Wdrażanie
nauczania podstawowego zakresu opieki psychosomatycznej
ul. Fredry 10 Poznań 61-545;
Osoba kontaktowa: Barbara Poros
tel. 41 378 01262
86; kom. 515 275 620
mail: [email protected]; www.21wszur.pl
02_NR_1_11.indd 61
NR_4_10.indd 262
1030 1247 0000 0000 4771 8000
KOMITET ORGANIZACYJNY: ul. Poleczki 49,Konto:
02-82256
Warszawa
tel. 22 3327555;
Spotkanie
Reumatologiczne
2010 - Katedra Fizjoterapii Reumatologii i Rehabilitacji).
tel./fax. październik-grudzień
22 (dopisek:
3327522 e-mail
[email protected]
www.psychosomaticconference.eu.
Językami konferencji są język polski i język angielski
Acta Balneologica
2011-03-28 16:16:43
2010-12-16 17:06:56
PRACE poglĄdowe
Cele kompleksowej rehabilitacji pacjentów
z reumatoidalnym zapaleniem stawów
The goals of complex rehabilitation of patiens
with rheumatoid arthritis
Цель комплексной реабилитации пациентов
с ревматоидным артритом
Z Zakładu Rehabilitacji Medycznej Akademii Medycznej
im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
Streszczenie
Celem pracy jest ukazanie roli rehabilitacji w odzyskaniu optymalnej sprawności fizycznej, psychospołecznej i zawodowej. Ustalenie ogólnych celów kompleksowej rehabilitacji
pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Ustalenie czynników mających wpływ
na specyfikę procesu usprawniania. Przedstawienie możliwości leczenia uzdrowiskowego
jako sposobu przyspieszenia powrotu chorego do życia społecznego i zawodowego.
Słowa kluczowe: reumatoidalne zapalenie stawów, rehabilitacja, sprawność
psychospołeczna, leczenie uzdrowiskowe
Summary
The goal of the paper is:1. Displaying the role of rehabilitation in recovering full physical, psychological professional social efficiency. 2. Establishing general goals of complex
rehabilitation of patients with rheumatoid arthritis. 3. Establishing factors which might
be disadvantageous in the course of the treatment. 4.Presenting rehabilitation in health
resorts as a way of speeding the recovery and return to social and professional life
Key words: rheumatoid arthritis, rehabilitation, psychological and social efficiency,
healrh resort therapy
Pезюме
Цель работы состоит в демонстрации роли реабилитации в возвращении
оптимальной физической, психосоциальной и профессиональной формы.
Установление общих целей комплексной реабилитации пациентов с ревматоидным
артритом. Установление факторов влияющих на специфику процесса
выздоровления. Демонстрация возможностей курортного лечения как способа
ускоряющего возвращения больного к общественной и профессиональной
жизни.
Ключевые слова: ревматоидный артрит, реабилитация, состоятельность
психосоциальная, курортное лечение
62
02_NR_1_11.indd 62
Acta Balneologica
2011-03-28 16:16:43
Reumatoidalne zapalenie stawów
Reumatoidalne zapalenie stawów jest chorobą przewlekłą,
immunologicznie zależną, zapalną, układową chorobą tkanki
łącznej, która charakteryzuje się niespecyficznym zapaleniem symetrycznych stawów, występowaniem zmian pozastawowych i objawów układowych. Jest to choroba, która
prowadzi do kalectwa i niepełnosprawności.
Częstość występowania chorób reumatycznych w Polsce
szacuje się na 33%. Najczęściej spotykana jest choroba
zwyrodnieniowa stawów jako zmiana wtórna, natomiast
reumatoidalne zapalenie stawów rozpoznawane jest u 2%
ogółu społeczeństwa.
Choroby reumatyczne są poważnym problemem, z którym
musi zmierzyć się statystycznie co trzecia osoba. Choroba może rozpocząć się w każdym wieku, ale najczęściej
pierwsze objawy stwierdza się między 25 a 35 rokiem życia.
Przebiega najczęściej z okresami zaostrzeń i remisji, czyli
ustąpienia objawów.
W połączeniu z faktem, iż przyczyna większości tych chorób
nie jest do końca poznana, stawia to szeroko pojętą medycynę i służbę zdrowia przed poważnym wyzwaniem.
Proces leczenia osób z reumatoidalnym zapaleniem stawów
jest procesem długotrwałym, angażującym psychofizyczną
stronę osobowości chorego. To od zespołu terapeutycznego
będzie zależeć w jaki sposób nastawi się chory do leczenia,
jak wysoki będzie jego poziom współpracy oraz jakie będą
efekty podjętych działań zdrowotnych.
Przewlekły i długotrwały charakter reumatoidalnego zapalenia stawów oraz progresywność zmian i postępujące inwalidztwo przyczyniają się do zmian w osobowości
pacjentów.
Najczęściej u pacjentów z rzs. mamy do czynienia z zespołami neurastenicznymi.U chorych dominuje wówczas
uczucie chronicznego zmęczenia, niechęć do pracy umysłowej i aktywności fizycznej, obniżenie nastroju, natrętne
wyobrażenia o nieuchronnym inwalidztwie. Chorzy stają się
mniej towarzyscy, maleje krąg ich zainteresowań, osłabiają
się kontakty międzyludzkie, występuje powolne wycofywanie
z zajęć zawodowych i aktywności społecznej (1, 2, 3).
Wszystkie te zmiany mają ogromny wpływ na proces leczenia i usprawniania chorego na reumatoidalne zapalenie
stawów.
RZS diagnozuje się na podstawie kryteriów ustalonych przez
American College of Rheumatology z 1987 roku.
Reumatoidalne zapalenie stawów rozpoznaje się w przypadku stwierdzenia co najmniej 4 z 7 kryteriów. Kryteria 1-4 muszą utrzymywać się co najmniej przez okres
6 tygodni.
Objawy , które źle rokują to: narastająca szybkość zniszczeń
stawów, niekontrolowane zapalenie wielostawowe, deformacje stawów, upośledzenie ruchowe, obecność czynnika
reumatoidalnego we krwi, pozastawowa lokalizacja zmian,
problemy psychosocjalne.
Rehabilitacja pacjentów z rzs ma szczególne znaczenie we
wczesnym okresie choroby, kiedy nie dochodzi jeszcze do
utrwalonych zmian w narządzie ruchu. W rzs. występuje
zjawisko tzw. błędnego koła, ponieważ ból pochodzenia
stawowego powoduje wzrost napięcia mięśniowego, a ono
z kolei zwiera uszkodzone powierzchnie stawowe i jeszcze
bardziej nasila ból.
Plan rehabilitacji powinien uwzględniać równolegle zagadnienia leczenia farmakologicznego oraz rehabilitacji
leczniczej, a także społecznej i zawodowej. Rehabilitacja
musi obejmować wszystkie elementy wpływające na jakość życia i musi zmierzać do przywrócenia sprawności
i umożliwienia samodzielnego życia w sferze społecznej
i zawodowej.
Proces usprawniania chorych z rzs. musi przebiegać w sposób odmienny niż u osób z ustabilizowanym inwalidztwem.
Choroba atakuje bowiem nie tylko narząd ruchu, ale także
narządy wewnętrzne. Zmiany występują w wielu stawach,
a choroba ma charakter progresywny. Ważnym czynnikiem, który wpływa na funkcję narządu ruchu i psychikę
są bóle odczuwane nawet w okresach remisji.
Okresy remisji przynoszą nadzieję na wyleczenie, lecz przy
następnych zaostrzeniach chory przeżywa kolejne rozczarowanie. Przeplatające się okresy remisji i zaostrzenia
niewątpliwie stają się powodem powstania zmian w psychice chorego, mający niekorzystny wpływ na przebieg
i wyniki leczenia.
Istnieje wiele elementów, które w istotny sposób wpływają na specyfikę usprawniania chorych na rzs. są to m.in.:
progresywny charakter choroby, wieloogniskowość zmian,
dolegliwości bólowe stawów, trudności w zaakceptowaniu niepełnosprawności, trudności w integracji społecznej i zawodowej, przekonanie o uzależnieniu od innych
osób (4, 5, 6, 7).
Są one następujące:
1. Poranna sztywność stawów trwająca co najmniej
godzinę.
2. Zapalenie stawu obejmujące co najmniej trzy lub
więcej obszarów stawowych.
3.Zapalenie stawów ręki lub palców.
4.Symetryczne zapalenie stawów.
5. Guzki reumatoidalne.
6. Obecność czynnika reumatoidalnego we krwi.
7.Typowe zmiany radiologiczne kości ręki: osteoporoza w pobliżu stawów i/lub nadżerki lub wyraźny
ubytek masy kostnej (4, 5).
Cele leczenia usprawniającego:
1. Opanowanie dolegliwości bólowych (określenie
źródła bólu, który może pochodzić z mięśni, stawów, więzadeł).
2. Wzmocnienie zespołów mięśniowych i niedopuszczenie do ich zaników (stosowanie ćwiczeń izometrycznych oraz ćwiczeń czynnych właściwych, naprzemienna zmiana pozycji ciała z leżącej na siedzącą
– pozycja ta pozwala na zmianę toru oddychania,
utrzymanie prawidłowej wydolności krążeniowej
oraz mobilizacja mięśni brzucha, grzbietu i pośladków. Jedynym przeciwwskazaniem do siadu jest
Acta Balneologica
02_NR_1_11.indd 63
63
2011-03-28 16:16:44
przykurcz w stawach kolanowych i biodrowych oraz
zniesienie lordozy lędźwiowej i znaczne pochylenie
tułowia ku przodowi. Kolejnym etapem rehabilitacji
jest nauka prawidłowego chodu z wykorzystaniem
zaopatrzenia ortopedycznego).
3. Dbałość o zachowanie maksymalnie możliwej ruchomości w stawach.
4. Przeciwdziałanie powstawaniu deformacji w obrębie
narządu ruchu (zastosowanie miękkich materacy,
twardych desek pod materac, wałków).
5. Korekcja powstałych zniekształceń.
6. Wyrobienie prawidłowych mechanizmów adaptacyjnych i kompensacyjnych.
7. Kontrola BMI i utrzymanie prawidłowej masy ciała.
8. Dbałość o zdrowe odżywianie się.
Kinezyterapia jest jednym z elementów, które wpływają na
usprawnianie chorych z rzs zarówno jako czynnik profilaktyczny, jak i leczniczy. Podstawową zasadą rehabilitacji
jest dostosowanie indywidualne programu usprawniania
do możliwości chorego, ponieważ łatwo następuje u nich
zaostrzenie procesu zapalnego w stawach pod wpływem
nadmiernych obciążeń narządu ruchu.
Dużym wyzwaniem dla zespołu terapeutycznego jest wykształcenie u chorego pozytywnej postawy wobec choroby,
rehabilitacji i dalszych losów życiowych. Ćwiczenia powodują bowiem początkowo nasilenie bólów stawowych
i mięśniowych, co chorzy tłumaczą sobie szkodliwym wpływem ruchu na ich stan zdrowia. Poważnym problemem
jest dodatkowo podwyższona temperatura ciała w okresie
zaostrzenia stanu zapalnego w stawach, a to stanowi wskazanie do pozostania chorego w łóżku.
Priorytetem staje się wtedy walka z bólem, ponieważ strach
przed nasileniem dolegliwości bólowych powoduje, że
chory unika wszelkiej aktywności ruchowej. Pozostając
w łóżku chory nie powinien być zupełnie bezczynny ruchowo, wręcz przeciwnie powinien kilka razy dziennie
wykonywać ćwiczenia oddechowe i ogólnokondycyjne.
Powinna zostać zastosowana profilaktyka przeciwodleżynowa i przeciwzakrzepowa oraz przeciwdziałać przykurczom poprzez takie ćwiczenia, jak: czynne wolne, czynne
z oporem, samowspomagające.U chorych mających słabe
mięśnie wskazane są ćwiczenia w odciążeniu i w odciążeniu z oporem.
Głównym założeniem fizjoterapii w okresie ostrym jest dobór
zabiegów i ćwiczeń zależnie od nasilenia bólu, a postępowanie usprawniające zmierza do zapobiegania powstawaniu
deformacji, zachowania pełnego zakresu ruchów w stawach
oraz niedopuszczenia do zaników mięśniowych.
W okresie remisji postępowanie terapeutyczne obejmuje:
prowadzenie terapii zajęciowej, stosowanie takich zabiegów, jak: krioterapia, ultradźwięki, laseroterapia, masaż
leczniczy, wykonywanie ćwiczeń w odciążeniu z oporem
ruchów w stawach chorobowo zmienionych, ćwiczeń czynnych wolnych w pozycjach izolowanych, izometrycznych
i oddechowych.
64
02_NR_1_11.indd 64
Rehabilitacja chorych na zssk. i rzs. wiąże się z wieloma
trudnościami. Wieloogniskowość zmian, stale postępujący
proces chorobowy oraz towarzyszący mu ból wymuszają
konieczność dostosowania terapii do aktualnego stanu
i możliwości chorego.
W okresie zaostrzeń główną uwagę należy skupić na zapobieganiu zniekształceniom narządu ruchu. W tym czasie
chory podświadomie przyjmuje pozycję przynoszącą ulgę
w bólu, funkcjonalnie jednak niekorzystną. Rolą fizjoterapeuty jest korygowanie postawy i zapobieganie jej wadliwemu utrwaleniu.
Niezmiernie ważnym elementem terapii jest zapewnienie
odpowiedniego łóżka oraz pozycji w czasie snu. Zaleca się
leżenie na prostym materacu, bez poduszek, z kończynami górnymi w lekkim odwiedzeniu i rotacji zewnętrznej,
lub też w przywiedzeniu i rotacji wewnętrznej, ze zgiętymi
stawami łokciowymi.
Kończyny dolne wyprostowane w stawach biodrowych i kolanowych, staw skokowy w pozycji pośredniej, stopa podparta i zabezpieczona przed zgięciem podeszwowym.
W leżeniu tyłem wskazane jest podkładanie wałeczków
pod odcinkiem lędźwiowym i szyjnym.
Chory w miarę możliwości powinien układać się bokiem
i przodem.
Bardzo bolesne stawy można na czas odpoczynku unieruchomić w miękkich ortezach, co zabezpieczy je przed
przykurczami. Zaleca się też częstą zmianę pozycji ułożeniowych.
W celu utrzymania zakresu ruchów należy 3 razy dziennie prowadzić ćwiczenia czynno-bierne kończyn górnych
i dolnych oraz ćwiczenia izometryczne
W pracy z pacjentem należy uwzględnić okresy zaostrzenia
objawów, przejawiające się obrzękami, wysiękiem i bólem
stawów, stanami podgorączkowymi oraz okresy remisji.
Stan powierzchni stawowych i uszkodzenie chrząstki określa 4-stopniowa skala Seyfrieda:
1 stopień uszkodzenia stawu – badany wykonuje ruch
z obciążeniem kończyny płynnie, w pełnym zakresie.
w pełnym zakresie, niewielkie obciążenie powoduje ból.
w odciążeniu płynnie, bez odciążenia ruch wykonywany
jest powoli, „skokami”.
4 stopień uszkodzenia stawu – badany nie jest w stanie
wykonać ruchu czynnego, w warunkach odciążenia ruch
wykonywany jest w zakresie mniejszym od biernego zakresu ruchu w danym stawie.
Przy uszkodzeniach 1 stopnia chory może wykonywać ćwiczenia oporowe, z obciążeniem jedna druga maksymalnego.
Chory może również odbywać dalekie spacery, w razie potrzeby odciążając kończynę przez użycie laski lub kuli.
Chorzy z 2 stopniem uszkodzenia stawu mogą wykonywać
ćwiczenia czynne wolne lub w odciążeniu z oporem.
Przy uszkodzeniu 3 stopnia zaleca się ćwiczenia w odciążeniu lub w odciążeniu z niewielkim (do 1kg) oporem.
Acta Balneologica
2011-03-28 16:16:44
Stawy kolanowe w czasie chodu należy odciążyć poprzez
zastosowanie stabilizatorów i kul.
U chorych z uszkodzeniami 4 stopnia, gdy jest taka możliwość stosuje się ćwiczenia w odciążeniu, jeśli stan pacjenta
na to nie pozwala należy prowadzić ćwiczenia czynno-bierne i wspomagane.
Dodatkowo u pacjentów z 1 i 2 stopniem uszkodzenia
chrząstki w celu zapobiegania przykurczom zaleca się wykonywanie ćwiczeń czynnych wolnych.
Lęk i stany zniechęcenia spowodowane długotrwałą terapią, niepewnym rokowaniem i brakiem postępu w leczeniu
powoduje, że dużą rolę odgrywa personel medyczny. To
on musi przekonać pacjenta, że konsekwentne i systematyczne leczenie i rehabilitacja oraz aktywne przeciwdziałanie chorobie jest szansą na wieloletnią remisję choroby.
Prawidłowa relacja między pacjentem a zespołem terapeutycznym jest gwarancją efektywnej rehabilitacji i procesu
leczenia (7, 8, 9, 10).
Leczenie uzdrowiskowe
Leczenie rehabilitacyjne w uzdrowisku umożliwia lepsze
wykorzystanie metod lecznictwa fizykalnego, przyspiesza
powrót do życia społecznego i stwarza warunki do zajęć.
Z literatury wynika, że leczenie uzdrowiskowe u pacjentów
z rzs. przynosi pozytywne efekty w postaci złagodzenia
dolegliwości bólowych i obrzęków stawów, zmniejszenia
sztywności porannej, zwiększenia zakresu ruchu w stawach i siły mięśni. Poprawie ulegają również wskaźniki
laboratoryjne, co potwierdza zmniejszenie aktywności
procesu zapalnego. Miarą efektów kompleksowej terapii
uzdrowiskowej jest ogólna poprawa samopoczucia pacjentów, poprawa sprawności w wykonywaniu codziennych
czynności, podniesienie oceny wskaźników jakości życia
zależnych od zdrowia.
Uzdrowiska w Polsce w których leczy się rzs.: Augustów,
Busko Zdrój, Cieplice, Kołobrzeg, Muszyna, Połczyn Zdrój,
Szczawnica Zdrój, Ustka, Ustroń, Solec, Krynica Zdrój,
Lądek Zdrój.
Balneoterapia stosowana w polskich uzdrowiskach działa
na ludzki organizm: mechanicznie poprzez: 1.ciśnienie
hydrostatyczne o działaniu diuretycznym i przeciwobrzękowym. 2.zmniejszenie ciężaru ciała, które skutkuje uruchomieniem stawów oraz zwiększeniem siły mięśni. Termicznie poprzez: 1.zmniejszenie napięcia mięśniowego.
2.działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe. 3.zwiększenie
tempa metabolizmu w tkankach . 4.zwiększenie odporności
immunologicznej. 5.termoregulacje. Chemicznie poprzez:
1.odkładanie substancji mineralnych w skórze. 2.oczyszczenie organizmu z substancji toksycznych. 3.wchłanianie
substancji mineralnych i gazów.
Balneoterapia wykorzystuje w swym działaniu bogactwa
ziemi: wody lecznicze (kąpiele, kuracje pitne, płukania,
irygacje), gazy (inhalacje, kąpiele suche i wilgotne), peloidy
(kąpiele, zawijania, okłady i pasty borowinowe).
Klimat, właściwości fizykochemiczne wód podziemnych,
peloidy oraz gazy lecznicze różnią się od siebie w zależ-
ności od położenia geograficznego miejscowości uzdrowiskowej.
W Polsce występują następujące rodzaje wód leczniczych:
1.Solanki (Ciechocinek, Inowrocław, Kołobrzeg, Iwonicz
Zdrój). Działają rozluźniająco, przeciwbólowo, pobudzają
mikrokrążenie i wpływają na termoregulację.
Przeciwwskazania do wykonywania kąpieli solankowych:
choroby w okresie zaostrzenia i stanie ostrym, kolagenozy,
świeże stany pooperacyjne, pobudzenia, psychozy, stany
zapalne w układzie oddechowym, wszystkie uszkodzenia
skóry, stany ropne, owrzodzenia żylakowate, krwawienia
i skłonności do krwawień, niewydolność sercowo-naczyniowa /III/IV CCS/ III/IV wg NYHA.
2. Kąpiele siarczkowo-siarkowodorowe (Busko, Lądek,
Solec, Swoszowice, Horyniec). Działają przeciwzapalnie,
obniżają napięcie mięśniowe, obserwuje się wzrost stężenia
hemoglobiny oraz erytrocytów we krwi, zmniejszają poziom
cholesterolu i trójglicerydów, kwasu moczowego.
Przeciwwskazania: zaostrzenie chorób zapalnych, świeże stany pooperacyjne, niewydolność sercowo-naczyniowa wg III/IV CCS, zmiany troficzne skóry, owrzodzenia,
zmiany ropne.
3. Kąpiele kwasowęglowe (Kudowa, Duszniki, uzdrowiska beskidzkie). Działają przeciwzapalnie, termoregulacyjnie, obniżają ciśnienie krwi oraz pobudzają krążenie
obwodowe. Owe kąpiele leczą bez udziału ciepła, hamując
receptory zimna, pobudzając receptory ciepła w skórze.
Dwutlenek węgla wnika w głąb skóry, dlatego też kąpiel w
temperaturze 32-34 stopnie Celsjusza nie jest odczuwalna
jako chłodna.
4. Kąpiele radonowe (Świeradów, Lądek, Szczawno, Długopole, Duszniki, Kudowa). Zabieg odbywa się w wodzie
zawierającej radon 222 i produkty jego rozpadu promieniotwórczego. Działają przeciwzapalnie, przeciwbólowo,
moczopędnie. Po kąpielach radonowych następuje pobudzenie procesów immunologicznych; w przypadku rzs.
obserwuje się znaczący wzrost interferonu gamma i interleukiny 2. Inhalacje radonowe są również przydatne
w leczeniu męskiej niepłodności.
Przeciwwskazania: wiek 40 rż., ciąża, choroby nowotworowe, osoby zawodowo narażone na promieniowanie jonizujące.
Ogólnie: kąpiele solankowe – temp. 36-38°C (gorące), czas
15-20 mm w serii 14-18, co 3 dzień do →codziennie. Kąpiele
kwasowęglowe – temp. 32-35°C (chłodne), czas 15-20 mm
w serii 12-15, co 2 dzień → codzienne. Kąpiele siarczkowo-siarkowodorowe – temp. 33-38°C, czas od 5 do 15 min
w serii od 5-12, co 3 dzień lub rzadziej (silne działanie
biologiczne). Kąpiele radoczynne – temp. 32-37°C, czas
15-20 min, w serii od 8-12, codziennie lub co 2-3 dzień.
Peloidoterapia w krajowych uzdrowiskach bazuje na stosowaniu borowiny obficie występującej na północy i południu Polski. Borowina, powstająca z roślin na skutek
procesów próchnienia pod wpływem bakterii w środowisku obfitującym w wodę znajduje duże zastosowanie
Acta Balneologica
02_NR_1_11.indd 65
65
2011-03-28 16:16:44
w leczeniu chorób reumatycznych. W rzs. oraz stanach,
gdzie nie jest wskazane przegrzewanie organizmu stosuje
się pastę borowinową o temperaturze 38°C o najwyższym
stopniu humifikacji. Borowina oprócz działania cieplnego
posiada również właściwości sorpcyjno-wymiennikowe
decydujące o działaniu bakteriostatycznym, hormonalnym
i przeciwzapalnym. Działanie mechaniczne powoduje lepszy odpływ chłonki, a tym samym wpływa pozytywnie na
wchłanianie wysięków (11).
Leczenie balneologiczne reumatoidalnego zapalenia stawów
wymaga dużego doświadczenia, ponieważ ta choroba ma
charakter naprzemiennych faz remisji i zaostrzeń i jest czuła
na bodźce zewnętrzne, a więc każda z metod może wywierać odmienne działanie na ludzki organizm. W przypadku
kąpieli radonowych i solankowych w przeciwieństwie do
kąpieli borowinowych istnieje mniejsze niebezpieczeństwo
zaostrzenia choroby. Dla wyeliminowania tej możliwości
stosuje się pastę borowinową (12).
Według Sukenika należy stosować okłady borowinowe i
kąpiele siarkowe u chorych w fazie zaostrzenia rzs., ponieważ (bez wpływu na parametry laboratoryjne) przynosi to trzymiesięczną poprawę kliniczną stanu zdrowia
pacjentów (13).
Natomiast Kolarz ma odmienne zdanie, ponieważ uważa ,
że leczenie balneologiczne chorych z rzs. można brać pod
uwagę dopiero po trzech miesiącach od ustąpienia okresu
aktywnego choroby (14).
W leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów oprócz
balneoterapii duże zastosowanie znajdują również zabiegi fizykalne. Wśród najbardziej polecanych zabiegów w
leczeniu tej jednostki chorobowej są:
Elektrostymulacja. Jest wykorzystywana w ortopedii, neurologii i reumatologii oraz medycznej rehabilitacji różnych
stanów chorobowych mięśni i nerwów.
Przeciwwskazaniem do zastosowania tej metody jest: niewydolność krążenia, nowotwory, stany gorączkowe, stany
zapalne skóry, tkanek miękkich, wypryski, obecność w
tkankach ciał obcych metalicznych oraz ciąża.
Magnetoterapia. Metoda, która wykorzystuje zmienne pola
magnetyczne impulsowe, działające przeciwbólowo, przeciwzapalnie, przeciwobrzękowo oraz przekrwiennie. Zabiegi
pulsującym polem elektromagnetycznym wykorzystywane
są w leczeniu wielu chorób między innymi: w pourazowych
chorobach narządu ruchu, zwichnięciach stawów, chorobie
zwyrodnieniowej, stanach zapalnych stawów, osteoporozie,
chorobach układu krążenia, zaburzeniach krążenia obwodowego w następstwie miażdżycy oraz w nadciśnieniu tętniczym, chorobie niedokrwiennej serca, chorobach układu
pokarmowego. W porównaniu do elektroterapii prądami
(interferencyjnymi, diadynamicznymi, impulsowymi, itp.),
które działają przeważnie na powierzchni i tylko w tkankach
dobrze przewodzących prąd elektryczny, magnetoterapia
posiada istotne zalety, takie jak: pole magnetyczne przenika przez wszystkie tkanki równomiernie, zabiegi mogą być
wykonywane poprzez ubranie, gips, bandaże itp., które nie
stanowią przeszkody dla pola magnetycznego, metal nie
66
02_NR_1_11.indd 66
stanowi przeciwwskazań do stosowania zabiegu, szeroki
zakres wskazań spowodowany skutecznością działania zarówno na tkankę kostną jak i łączną.
Ultradźwięki. Zabieg, który wykorzystuje fale głosowe
o częstotliwości wyższej niż słyszalne dla ucha ludzkiego
powodując rytmiczne drgania materii. Ultradźwięki
działają przeciwbólowo, zmniejszają napięcie mięśni,
rozszerzają naczynia krwionośne, hamują procesy zapalne, przyspieszają wchłanianie tkankowe, wyzwalają
substancje histaminopodobne w ilościach aktywnych
biologicznie. Przykłady wskazań to: zespoły bólowe
w przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawów, nerwobóle, rwa kulszowa, ramienna, zespół bolesnego
barku, łokcia, ostroga kości piętowej, blizny, przykurcz
Dupuytrena. Natomiast przykłady przeciwwskazań to:
nowotwory, ciąża, czynna gruźlica, zaburzenia rytmu
serca, niewydolność krążenia, rozrusznik serca, zakrzepowe zapalenie żył, ostre procesy zapalne i stany
gorączkowe, niezakończony wzrost kości, obecność w
tkankach metalowych ciał obcych, nerwica wegetatywna znacznego stopnia, skazy krwotoczne.
Laseroterapia. Efektywność, szybkość, bezbolesność,
aseptyczność, brak ograniczeń wiekowych i zjawisk ubocznych – to cechy wyróżniające współczesną terapię laserową. Laser ma działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne,
przeciwobrzękowe i regeneracyjne.
Idea leczenia światłem zakłada wykorzystanie najbardziej naturalnego źródła życiodajnej energii w celu profilaktycznego oraz leczniczego oddziaływania na żywy
organizm. Innowacyjna propozycja w postaci łatwej do
stosowania lampy stanowi rewolucyjny krok w dziedzinie terapii świetlnej.
Efekty oddziaływania tych reakcji można podzielić na
trzy podstawowe grupy:
1. Efekt przeciwbólowy – energia świetlna powoduje
obniżenie wrażliwości komórek nerwowych.
2. Efekt przeciwzapalny – światło spolaryzowane aktywizuje naturalne czynniki biorące udział w likwidacji
ognisk zapalnych. Terapia wykorzystująca światło powoduje rozszerzanie naczyń krwionośnych, przyspiesza
przemianę materii oraz wzmacnia system immunologiczny organizmu.
3. Efekt biostymulacyjny – przyspiesza odnowę i rozwój
komórek oraz uszkodzonych tkanek, co ma zasadnicze znaczenie dla harmonicznego funkcjonowania
całego organizmu.
Krioterapia miejscowa. Nawiew parami ciekłego azotu(-180°C) powoduje podwyższenie progu bólowego,
zmniejszenie obrzęków, zmniejszenie procesów zapalnych. Stosuje się w schorzeniach reumatycznych, urazach narządu ruchu, dyskopatiach, zmianach zwyrodnieniowych.
Krioterapia ogólnoustrojowa. Krioterapia ogólnoustrojowa ma wybitny wpływ na psychikę – następuje znaczna poprawa nastroju – znika uczucie depresji,
Acta Balneologica
2011-03-28 16:16:44
znużenia i zmęczenia. Zabieg polega na krótkotrwałym
przebywaniu (1,5-3 minut) w bardzo niskiej temperaturze (-120do-160°C). Zabieg stosowany jest w: profilaktyce osteoporozy, reumatoidalnym zapaleniu stawów,
chorobie zwyrodnieniowej stawów i kręgosłupa, dnie
moczanowej, niedowładach spastycznych, stwardnieniu rozsianym. Zabieg zmniejsza napięcie mięśniowe,
zwiększa wydolność mięśniową, spowalnia procesy starzenia, zwiększa odporność organizmu, sprzyja odnowie biologicznej przemęczonych fizycznie i psychicznie
osób dorosłych, przyspiesza procesy gojenia, wspomaga
walkę z nadwagą.
Masaż klasyczny. Masaż klasyczny jest metodą leczenia fizykalnego zewnętrznych i wewnętrznych objawów
chorobowych, a w wielu przypadkach przyczyn chorobowych. Polega na mechanicznym drażnieniu tkanek.
Wywiera pośredni i bezpośredni wpływ na organizm. Jak
w każdej innej formie leczenia stosowanej przez współczesną medycynę celem masażu jest usunięcie procesów chorobowych lub ich następstw, zapobieganie im,
zapobieganie nawrotom i postępowi choroby, usuwanie
dolegliwości, możliwie najdalej idące odzyskanie zdrowia i jego utrwalenie.
Masaż wirowy. Temperatura wody w jakiej jest wykonywany masaż oraz czynniki fizykalne, takie jak: ciśnienie
hydrostatyczne oraz ruch wirowy wody wywołują korzystne zmiany fizykochemiczne w masowanych kończynach.
Jest wykonywany w specjalnych wanienkach z urządzeniem wzbudzającym ruch wirowy wody. Stosuje się w
przewlekłych stanach zapalnych, stanach pourazowych,
przewlekłym zapaleniu stawów, zapaleniach okołostawowych, przykurczach bliznowatych. Celem zabiegu jest
wywołanie przekrwienia kończyn, zmniejszenie obrzęków i zastojów krwi żylnej, zmniejszenie dolegliwości
bólowych, rozluźnienie napiętych mięśni.
Masaż wibracyjny. Źródłem energii jest przepływająca przez urządzenie pod normalnym ciśnieniem woda.
Częstotliwość drgań specjalnie spreparowanej gumowej
membrany daje doskonałe wyniki rehabilitacyjne: regeneruje tkanki, poprawia sprężystość mięśni, elastyczność
skóry, zwiększa ruchomość stawów i ogólnie poprawia
samopoczucie.
W kompleksowym leczeniu chorych na reumatoidalne
zapalenie stawów ważne jest dążenie do ograniczenia
tempa rozwoju choroby, a co za tym idzie niedopuszczenie do kalectwa, które niewątpliwie wpływa na jakość życia chorych. Ważną rolę odgrywa kompleksowa
oraz odpowiedzialna opieka medyczna, obejmująca
proces leczenia, rehabilitacji, ale także edukację zdrowotną chorego i jego rodziny w zakresie kinezyterapii, fizykoterapii oraz psychoterapii. Bardzo ważne
staje się stwierdzenie, że nie można tylko bazować na
dotychczasowej wiedzy na temat leczenia chorych z
rzs., ale należy w dalszym ciągu poszukiwać coraz to
bardziej skutecznych i efektywniejszych metod walki
z tą chorobą.
piśmiennictwo:
1. Brzosko M.: Reumatologia Kliniczna , Wyd. Pomorskiej
Akademii Medycznej, Szczecin, 2007.
2. Zimmermann-Górska I.: Reumatologia Kliniczna,
Wyd. PZWL, Warszawa, 2008.
3. Tłustowicz W. :Choroby Reumatyczne, Wyd. PZWL,
Warszawa, 2004.
4. Rosławski A.: Reumatologia Praktyczna, Wyd. BK,
Wrocław, 1998.
5. Bączyk G.: Rozwój badań nad pomiarem stanu zdrowia
i jakości życia w reumatologii, Reumatologia, 2008,Nr
46,Tom 5,s. 284-289.
6. Bolanowski I., Wrzosek Z.: Choroby Reumatyczne,
Wyd. Akademii Medycznej we Wrocławiu, Wrocław,
2007.
7. Wrzosek Z., Bolanowski I.: Rehabilitacja, Wyd.
Akademii Medycznej we Wrocławiu, Wrocław,
2008.
8. Kwolek A.: Postępy w leczeniu i rehabilitacji osób
po udarze niedokrwiennym mózgu, Rehabilitacja,
Tom 6, Nr 1 2002, s. 9-21.
9. Jankowski K.: Człowiek i choroba, Wyd. PWN,
Warszawa, 1999.
10.Rosławski A.: Ćwiczenia lecznicze i rekreacja fizyczna
w chorobach reumatycznych Wyd. AWF, Warszawa,
1995.
11.Stryła W., Kierska U.: Rola i znaczenie zabiegów
borowinowych w leczeniu zespołów bólowych
kręgosłupa odcinka lędźwiowo-krzyżowego, Acta
Balneologia 1994, Nr 3-4,Tom 36.
12.Sukenik S., Balneotherapy for reumatic diseases At
the Dead Sea, International Journal of Dermatology,
1997,Nr 36(7), s:481-492.
13.Ponikowska I.: Medycyna uzdrowiskowa w zarysie,
Wyd. PZWL, Warszawa, 1995.
14.Kolarz G.: Clinical approach to spa treatment in
rheumatic diseases, Rheumatology in Europe, 1995,
24/4, 144.
Aleksandra Pytel
Zakład Rehabilitacji Medycznej
Akademii Medycznej we Wrocławiu
Akademicki Szpital Kliniczny
Im. J. Mikulicza -Radeckiego
Wrocław ul .Borowska 213,
tel. 0692093000
e- mail: [email protected]
Acta Balneologica
02_NR_1_11.indd 67
67
2011-03-28 16:16:44
bioklimatologia
Meteorologiczne uwarunkowania rozwoju
turystyki i rekreacji w strefie polskiego
wybrzeża Bałtyku
Meteorological conditions of the development of tourism
and recreation in the zone of the Polish coastal part of the Baltic Sea
Метеорологические обусловленность развития туризма
и отдыха в зоне польского побережья Балтики
Czesław Koźmiński1, Bożena Michalska2
1
Z Uniwersytetu Szczecińskiego Katedry Turystyki w Szczecinie
2
Z Zachodniopomorskiego Uniwersytetu Technologicznego Zakładu Meteorologii
i Klimatologii w Szczecinie
Streszczenie
Notowana od wielu lat na wybrzeżu Bałtyku zmienność ruchu turystycznego powodowana jest między innymi przez niekorzystne dla rekreacji warunki pogodowe. Zalicza się do
nich niedobór usłonecznienia, dni chłodne, upalne, częste zmiany temperatury i ciśnienia
z doby na dobę, silne wiatry i częste opady. Dla zrealizowania podjętego tematu zebrano
dobowe wartości ww. czynników z okresu od 1 kwietnia do 30 września za lata 1986-2007
dla 6 stacji rozmieszczonych wzdłuż wybrzeża Bałtyku: Świnoujście, Kołobrzeg, Ustka,
Łeba, Hel i Gdańsk. W wyniku przeprowadzonej analizy oceniono czasowy i przestrzenny
rozkład oraz prawdopodobieństwo występowania czynników pogodowych decydujących
o warunkach rekreacji w strefie wybrzeża w półroczu ciepłym. Warunki bioklimatyczne
dla rekreacji określono za pomocą dwóch zespołowych wskaźników: temperatury odczuwalnej (STI) oraz indeksu oceny pogody dla kąpieli słonecznych (WEISB).
Słowa kluczowe: zmienność pogody, ocena bioklimatyczna, wybrzeże Bałtyku
Summary
Variability of tourists movement, observed for many years on the Baltic coast, is caused
by many factors, including unfavourable for recreation weather conditions. These are:
deficiency in sunshine, cool or very hot days, frequent changes in temperature and pressure from day to day, strong winds and frequent precipitation. In order to work out the
undertaken subject, daily values of the mentioned factors containing the period from
1 April to 30 September over the years 1986-2007 were gathered from 6 meteorological
stations situated along the coast of the Baltic Sea: Świnoujście, Kołobrzeg, Ustka, Łeba,
Hel and Gdańsk. The carried out analysis made it possible to assess temporal and spatial
distribution and probability of occurrence of weather factors influencing the conditions
of recreation in the coastal zone in the warm half-year. Bioclimatic conditions for the
recreation were determined by means of the sensation temperature indices (STI) and the
index of weather assessment for sun bathing (WEISB).
Key words: weather variability, bioclimatic assessment, the coast of the Baltic Sea
68
02_NR_1_11.indd 68
Acta Balneologica
2011-03-28 16:16:44
Meteorologiczne uwarunkowania w strefie polskiego wybrzeża Bałtyku
Pезюме
Регистрируемая на протяжении многих лет изменчивость туристического
движения на побережье Балтики среди иных причин зависит от погодных
условий несоответствующих отдыху. В перечне последних - недостаток
солнечных дней, холодные дни, жаркие, частые изменения температуры и
давление со дня на день, сильный ветер и частые осадки. Для реализации
избранной темы собраны суточные данные выше перечисленных факторов
за периоды с 1 апреля по 30 сентября за 1986 - 2007 годы по 6 станциям
размещенным вдоль побережья Балтики: Свиноуйсьце, Колобжег, Устка,
Леба, Гель и Гданьск. При помощи произведенного анализа сделана оценка
временного и пространственного распорядка вероятностного проявления
погодных факторов, предопределяющих условия для отдыха в зоне побережья в
период тёплого полугодия. Биоклиматические условия для отдыха определены
при помощи двух общих показателей: ощущаемой температуры (STI) и индекса
оценки погоды для солнечных ванн (WEISB).
Ключевые слова: изменчивость погоды, биоклиматическая оценка, побережье
Балтики
Wstęp
W wyniku postępującego ocieplenia klimatu, tradycyjne rejony turystyczne w Europie mogą ucierpieć
z powodu wzrostu temperatury powietrza, zarówno
w lecie (więcej fal upałów), jak i w zimie, z powodu
niewystarczającej ilości śniegu (IPCC 2007).
Z tych względów zwiększy się atrakcyjność polskiego wybrzeża Bałtyku, gdzie w ostatnim 30-leciu notuje się wzrost
liczby godzin ze słońcem, dni gorących i temperatury wody,
co sprzyjać będzie wydłużaniu sezonu turystycznego i poprawie warunków wypoczynku (Chabior, Owczarek 2009,
Girjatowicz 2006, Koźmiński, Michalska 2010-a). Charakterystyczną cechą klimatu wybrzeża Bałtyku jest duża
zmienność pogody, która w połączeniu ze znaczną poziomą i pionową przygruntową kontrastowością temperatury,
wilgotności powietrza i prędkości wiatru w strefie plaży i
wydm, a także znaczną zawartością w powietrzu aerozoli
morskich powoduje bardzo dużą bodźcowość bioklimatu,
zbliżoną do obserwowanej na terenach górskich (Bogucki
i inni 1999, Koźmiński, Michalska 2008). Jakość rekreacji
zależy nie tylko od przeciętnych warunków mikroklimatu
plaży, ale także w dużej mierze od ekstremalnych warunków
pogodowych, w tym dużych zmian temperatury (Cebulak, Limanówka 2007), zachmurzenia i prędkości wiatru.
Możliwość wykorzystania warunków bioklimatycznych
wybrzeża do rekreacji określa się między innymi za pomocą takich wskaźników jak: temperatura odczuwalna
STI (Subjective Temperature Index) oraz indeks oceny pogody WEI (Weather Estimation Index) (Błażejczyk 2004,
Kozłowska-Szczęsna i inni 2004).
Celem pracy jest ocena czasowej i przestrzennej zmienności niekorzystnych, bodźcowych czynników pogo-
dy ograniczających warunki wypoczynku na polskim
wybrzeżu Bałtyku.
Materiały i metody
W pracy wykorzystano dobowe pomiary temperatury powietrza: średnią, maksymalną i minimalną oraz
średnie dobowe wartości: wilgotności powietrza, ciśnienia atmosferycznego, prędkości wiatru i zachmurzenia, a także dobowe sumy opadów atmosferycznych
z 6 stacji IMGW rozmieszczonych wzdłuż wybrzeża:
Świnoujście, Kołobrzeg, Ustka, Łeba, Hel i Gdańsk za
lata 1986-2007. Zastosowane w pracy wartości średnie
dobowe zmniejszają wprawdzie zmienność danego elementu, jednak bardziej oddają rzeczywisty stan pogody w
ciągu kilkunastogodzinnego dnia w ciepłej połowie roku,
aniżeli pomiary z terminu południowego. Podstawowe
materiały dotyczą półrocza ciepłego (kwiecień-wrzesień)
ze szczególnym uwzględnieniem okresu letniego (czerwiec-sierpień), w którym na wybrzeżu Bałtyku notuje
się największe nasilenie ruchu turystycznego.
Analizowano przedziały wartości wymienionych elementów meteorologicznych ze względu na korzystne
i niekorzystne ich oddziaływanie na organizm człowieka oraz warunki wypoczynku. Posłużono się następującymi progowymi wartościami przyjętych elementów oceny:
- liczbą dni z temperaturą maksymalną <15oC (dni
chłodne) oraz 18,1-23,0oC (dni komfortowe). Przy ocenie
występowania dni gorących (tmax 25,1 -30,0oC) oraz
dni upalnych (tmax >30,0oC) posłużono się wynikami
badań z pracy Koźmińskiego i Michalskiej (2010-a),
- amplitudą dobową temperatury >8,0oC i 12,0oC,
Acta Balneologica
02_NR_1_11.indd 69
69
2011-03-28 16:16:44
Tabela 1. Prawdopodobieństwo (%) przekroczenia 4, 6, 8 i 10 (h) ze słońcem według dekad w Ustce (19762000) wg C.Koźmiński, B.Michalska (2006)
Sta- m-c
cja dek.
4
6
8
10
Ustka
IV
V
VI
VII
VIII
IX
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
64
25
4
85
48
12
85
58
26
7
90
70
41
17
95
82
58
31
94
80
55
29
96
79
46
16
93
72
38
11
83
63
39
18
93
79
56
31
87
59
24
6
93
75
43
16
96
75
36
8
99
86
43
8
90
68
37
1
2
3
79
36
6
68
14
41
8
1
Tabela 2. Średnia liczba dni chłodnych (a), komfortowych (b), gorących (c), i upalnych (d) w kolejnych
miesiącach (1986-2007)
IV
Stacje
V
VI
b
c
d
a
b
c
d
a
b
c
d
a
b
c
d
Świnoujście
23,1
2,3
0,5
-
13,0
7,0
1,2
0,2
2,8
13,9
2,0
0,8
0,2
16,5
4,9
1,1
Kołobrzeg
23,6
1,8
0,8
-
15,8
5,4
1,4
0,1
3,8
10,0
2,2
0,4
0,3
17,4
3,5
1,0
Koszalin
21,5
2,5
0,8
-
12,4
7,2
2,2
0,1
3,9
11,6
2,7
0,5
0,5
15,0
5,3
1,5
Ustka
24,7
1,6
0,6
-
18,1
4,3
1,1
0,0
5,8
9,2
1,8
0,4
0,5
15,3
3,7
1,1
Łeba
24,5
1,6
0,6
-
16,5
5,3
1,5
0,0
5,0
9,7
1,9
0,2
0,2
15,9
3,5
0,9
Hel
25,7
1,4
0,1
-
13,5
7,2
0,4
-
2,4
14,9
1,5
0,0
0,1
18,0
4,9
0,4
VIII
Stacje
IX
a
b
c
d
a
b
c
Świnoujście
0,2
15,0
4,5
0,9
5,9
9,5
1,3
Kołobrzeg
0,2
18,5
3,4
0,7
6,4
9,2
0,7
Koszalin
0,5
14,9
6,0
0,6
7,5
8,5
0,8
Ustka
0,3
16,3
3,9
0,7
8,0
8,6
1,0
Łeba
0,3
17,0
3,5
0,4
7,5
8,7
0,5
Hel
0,2
17,8
3,8
0,0
6,1
10,5
0,1
- zmianami ciśnienia z doby na dobę >8 hPa,
- średnią dobową prędkością wiatru > 8 m∙s-1,
- liczbą dni z opadem >0,1 mm,
- liczbą dni ze średnią dobową wilgotnością względną >85%.
Posługując się programem K. Błażejczyka BioKlima©
2.5 obliczono wskaźniki: STI – temperatura odczuwalna
oraz WEI-SB wskaźnik oceny pogody dla kąpieli słonecznych (Błażejczyk 2004). Na podstawie wskaźnika
STI opracowano przykładowo dla Kołobrzegu i Ustki
częstość występowania różnych klas odczuwalności
cieplnej według miesięcy i dni korzystając z następującej skali odczucia cieplnego:
70
02_NR_1_11.indd 70
VII
a
STI (oC)
Subiektywne odczucie cieplne
>70,0
Upalnie
55,0 do 70,0
Bardzo gorąco
46,1 do 55,0
Gorąco
32,1 do 46,0
Ciepło
22,6 do 32,0
Komfortowo
-0,4 do 22,5
Chłodno
-38,0 do -0,5
Zimno
<-38,0
Bardzo zimno
Oceniając warunki pogodowe pod względem
ich przydatności do kąpieli słonecznych, obd
liczono w każdym dniu okresu od kwietnia
0,0
do września wskaźnik WEISB (Błażejczyk
2004) i zastosowano trzystopniową klasy0,0
fikację oceny:
- pogoda przydatna bez ograniczeń (WEI
-SB = 3),
p
ogoda przydatna z ograniczeniami (WEI
-SB = 1),
- pogoda nieprzydatna (WEI-SB = 0).
Ostatecznym wynikiem obliczeń była częstość (w %) pogody o różnej przydatności do kąpieli słonecznych.
Częstość występowania niekorzystnych dla rekreacji czynników pogody, takich jak: dni chłodne, gorące i upalne,
dobowa amplituda temperatury powietrza >12oC, zmiany ciśnienia powietrza z doby na dobę>8 hPa, średnia
dobowa prędkość wiatru >8 m∙s-1, odczucia cieplne gorąco i chłodno, a także pogoda nieprzydatna do kąpieli
słonecznych (WEISB =0) stanowiły podstawę do zróżnicowania wybrzeża Bałtyku pod względem warunków
bioklimatycznych dla wypoczynku i turystyki.
Analiza wyników
Na wybrzeżu Bałtyku najlepsze warunki usłonecznienia
panują nad Zatoką Pomorską oraz w części północnej
wybrzeża od Ustki po Gdańsk, gdzie średnie dzienne
usłonecznienie rzeczywiste latem (czerwiec-sierpień)
wynosi powyżej 7,5 godz., co stwarza korzystne warunki
do helioterapii. Tylko w rejonie Darłowa obserwuje się
zmniejszoną liczbę godzin ze słońcem – średnio <7,0 godzin dziennie (Koźmiński, Michalska 2006). Dla dobrego
samopoczucia człowieka wymagane jest co najmniej 4
godziny ze słońcem dziennie (Kozłowska-Szczęsna i inni
Acta Balneologica
2011-03-28 16:16:44
Ryc. 1. Średnia liczba
dni z dobową amplitudą
temperatury powietrza
>12°C (1986-2007)
Ryc. 2. Średnia liczba
dni z prędkością wiatru
>8 m .s¯¹ w latach
1986-2007
1997). Prawdopodobieństwo przekroczenia tej wartości
wynosi w kwietniu od 50% w pierwszej do 85% w trzeciej dekadzie, a w maju odpowiednio od 81 do 95% (tab.
1). Natomiast latem wartości kształtują się, w zależności
od stacji, od 81 do 100%, zwłaszcza w drugiej połowie
sierpnia. W trzeciej dekadzie września wynosi już około
70%. Prawdopodobieństwo przekroczenia 6 godzin ze
słońcem dziennie latem waha się od około 60% w trzeciej
dekadzie lipca do około 85% w trzeciej dekadzie sierpnia,
a powyżej 8 godzin dziennie przekracza 50% jedynie w
trzeciej dekadzie maja i pierwszej czerwca oraz w drugiej
lipca, co przykładowo przedstawia tabela 1.
Analizując warunki termiczne w strefie wybrzeża Bałtyku trzeba zauważyć, że w rozpatrywanych latach
1986-2007 występował ujemny, poza Helem, liniowy trend liczby dni chłodnych, istotny statystycznie
jedynie w Świnoujściu i w Ustce. Dni chłodne (tmax<15oC) w okresie lata (VI-VIII) nie stanowią dużej
uciążliwości dla rekreacji na wybrzeżu lata, gdyż ich
udział w ogólnej liczbie dni waha się od 2,8% na Helu
i 3,3% w Świnoujściu do 5,6% w Łebie i 6,5 % w Ustce.
Największa liczba dni chłodnych w niektórych latach
może dochodzić do 20%, głównie w czerwcu. Natomiast w pozostałych miesiącach analizowanego półrocza dni chłodne mają największy udział w kwietniu
– od 77% w Świnoujściu do 86% na Helu, a w maju
od 42% w Świnoujściu do 58% w Ustce. Ocieplający
wpływ wód Bałtyku powoduje, że liczba dni chłodnych we wrześniu jest mała, gdyż kształtuje się od
20% w zachodniej części wybrzeża i na Helu do 26%
w części północnej (Łeba).
Dla osób przebywających w strefie wybrzeża Bałtyku
w kwietniu, dni chłodne (tmax<15,0oC) mogą okresowo
być uciążliwe, gdyż ich średnia liczba wynosi od 23,1
w Świnoujściu do 25,7 na Helu, a maksymalna nawet
od 28 w Kołobrzegu do 30 na Helu. W maju średnia
liczba tych dni jest prawie o połowę mniejsza (od 13,0
w Świnoujściu do 18,1 w Ustce), ale maksymalnie może
jeszcze dochodzić do 28 dni. W lipcu i sierpniu omawiane dni chłodne występują już sporadycznie, wykazując ujemny trend, istotny statystycznie (α 0,05) tylko w Świnoujściu i w Ustce. We wrześniu dni chłodne
wynoszą średnio na wybrzeżu od 5,9 do 8,0, a maksymalnie mogą występować w niektórych latach nawet
przez 27 dni. Jednakże latem (czerwiec-sierpień) ich
średnia liczba jest mała, wynosząc od 2,7 na Helu do
6,6 w Ustce (tab. 2).
Inny przebieg czasowy wykazują dni komfortowe (tmax
18,1-23,0oC) występujące głównie w lipcu i sierpniu
od 15,3 w Ustce do 18 na Helu i 18,5 w Kołobrzegu.
Acta Balneologica
02_NR_1_11.indd 71
71
2011-03-28 16:16:45
Ryc. 3. Średnia
i maksymalna wartość
wskaźnika STI
w Kołobrzegu i Ustce
w okresie VI do VIII.
(1986-2007).
Ochładzający wpływ Bałtyku na wiosnę powoduje, iż
liczba tych dni jest niewielka od około 2 w kwietniu
do zaledwie 4-7 w maju, wykazując największe przestrzenne zróżnicowanie wzdłuż wybrzeża w czerwcu
(9,2-14,9 dni), (tab. 2).
Dni gorące (tmax25,1-30,0oC) nie stanowią większej
uciążliwości dla turystów i rekreantów przebywających
nad morzem w kwietniu, maju i we wrześniu, bowiem
średnia ich liczba kształtuje się, w zależności od stacji od 0,5 do 1,5, a maksymalnie może wynosić od 4
w kwietniu do 8 we wrześniu. W pozostałych trzech
miesiącach (czerwiec-sierpień) ogólna liczba dni gorących wynosi od 8,9 w Łebie do 11,4 w Świnoujściu,
a maksymalnie od 12 do 22.
Dni upalne (tmax>30,0oC) w strefie wybrzeża nie występowały w badanych latach w kwietniu, a w miesiącach od czerwca do sierpnia pojawiły się sporadycznie,
wykazując największą częstość w lipcu – średnio od
0,4 na Helu do 1,1 w Ustce i Świnoujściu, a maksymalnie od 4 do 6 dni. Dni upalne na wybrzeżu Bałtyku występują głównie przy cyrkulacji południowej
pośredniej między cyrkulacją cyklonalną i antycyklonalną oraz południowej antycyklonalnej (Ustrnul,
Czekierda 2002).
Dane ze stacji meteorologicznych położonych bezpośrednio na wybrzeżu wykazują niewielką liczbę dni
z amplitudą dobową temperatury powietrza powyżej
12oC (3 do 5 dni w poszczególnych miesiącach od
kwietnia do września), która stanowi pewien dyskomfort dla wypoczywających. W miarę oddalania się od
linii brzegowej liczba tych dni wzrasta – średnio od 6
do 8 (Gdańsk-Rembiechowo), usytuowanej na lotnisku
(ryc. 1). Zwraca uwagę fakt, iż ocieplający wpływ Bałtyku wyraźnie zmniejsza występowanie tak wysokich
dobowych amplitud temperatury powietrza.
Kolejnym niekorzystnym czynnikiem pogody jest
duża wilgotność względna powietrza (>85%) notowana latem w strefie plaży przeciętnie od 8 do 10 dni,
natomiast w miastach przyległych do morza od 5 do
7 dni. Najwięcej tych dni – około 30% występuje we
wrześniu, kiedy częstość dni z wysoką temperaturą
72
02_NR_1_11.indd 72
(powyżej 25oC) jest stosunkowo mała. Najmniej dni
z dużą wilgotnością względną powietrza jest w czerwcu (poza Helem).
Dyskomfortem i ograniczeniem dla osób wypoczywających nad morzem są dni z opadem, których średnia
liczba w kwietniu wynosi 10-11, a od czerwca do sierpnia 12-13 dni, co stanowi nieco ponad 30% ogólnej
liczby dni w danym miesiącu.
Zmiany ciśnienia z doby na dobę >8 hPa stanowią
dyskomfort dla samopoczucia wielu osób. W półroczu ciepłym dni takich najwięcej notuje się w kwietniu
– średnio od 5 do 6, a następnie we wrześniu 3-4. Natomiast latem na wszystkich analizowanych stacjach
zmiany ciśnienia >8 hPa występują zaledwie w 1-2
dniach w miesiącu. Zmiany ciśnienia >12 hPa zdarzają
się latem (czerwiec-sierpień) bardzo rzadko, maksymalnie w badanym 22-leciu zanotowano 3 przypadki
w Ustce (Koźmiński, Michalska 2010-b).
Jak wynika z ryciny 2 na wybrzeżu występuje bardzo
duże przestrzenne zróżnicowanie średniej liczby dni
ze średnią dobową prędkością wiatru >8 m•s-1. Wiatry o tych prędkościach w półroczu ciepłym notuje się
najczęściej w rejonie Łeby i Władysławowa – średnio
od 7 we wrześniu do 9 w czerwcu, rzadziej w rejonie
Ustki i Świnoujścia – od 3 do 5 dni, a najrzadziej w
okolicy Kołobrzegu i Helu – około 1-2 dni. Zauważa
się brak wyraźnego zróżnicowania liczby tych dni w
poszczególnych miesiącach. Załączone na rysunku
2 prędkości wiatru odnoszą się do średniej dobowej
wartości, stąd w godzinach okołopołudniowych należy się liczyć ze zwiększoną prędkością wiatru, co
pogłębia uciążliwość warunków rekreacji na otwartej przestrzeni. Z badań Koźmińskiego i Michalskiej
(2002) wynika, że średnie prędkości wiatru o godz.
13.00. kształtują się od około 4 m•s-1 w zachodniej
części wybrzeża do ponad 5 m•s-1 w części północnej i są wyższe od 1,5 do 2 m•s-1, niż w godzinach
porannych i wieczornych.
Dla oceny odczuć cieplnych człowieka na wybrzeżu
Bałtyku w okresie największego nasilenia ruchu turystycznego (czerwiec-sierpień) opracowano prze-
Acta Balneologica
2011-03-28 16:16:47
bieg średniej i maksymalnej wartości wskaźnika STI
– (temperatury odczuwalnej) przykładowo dla stacji
w Kołobrzegu i Ustce (ryc. 3). Latem najczęstszym
odczuciem jest „ciepło”, a w czerwcu przez kilka dni
również „komfort”. Jedynie na przełomie lipca i sierpnia
przeciętne wartości temperatury odczuwalnej wskazują na występowanie odczucia „gorąco”. W przypadku
wystąpienia maksymalnych wartości tego wskaźnika
odczucia cieplne osób przebywających nad morzem
mogą kształtować się nawet jako „bardzo gorąco”, poza
drugą dekadą czerwca, kiedy to w badanym wieloleciu w przyjętej skali zaobserwowano odczucie „gorąco” (ryc. 3).
Dla oceny warunków pogodowych przydatnych do kąpieli słonecznych zastosowano kompleksowy wskaźnik
WEISB (ryc. 4). Od maja do sierpnia pogoda nieprzydatna do tego typu rekreacji występowała w północnej
(Łeba) i środkowej (Ustka, Kołobrzeg) części wybrzeża przeciętnie w 30% dni w miesiącu, a w zachodniej
części (Świnoujście) w około 20-25%, zaś w kwietniu,
(na całym wybrzeżu) w około 50%. Pogoda przydatna do kąpieli słonecznych bez ograniczeń notowana
była przeciętnie w 50% dni od czerwca do września,
w maju osiągała w Ustce nawet 60%, jedynie w kwietRyc. 4. Częstość lat z pogodą dla kąpieli
słonecznych: nieprzydatną WEI-O, przydatną
z ograniczeniami WEI-1 i przydatną bez ograniczeń.
Lata 1986-2005
niu notowana była na wybrzeżu w około 40%. Latem
należy się również liczyć z występowaniem pogody
przydatnej z ograniczeniami do kąpieli słonecznych,
których udział w ogólnej liczbie dni w lipcu i sierpniu
wyniósł od 20 do 25%, a w kwietniu tylko około 5%.
Zachodnia część wybrzeża wyróżnia się korzystnie
zarówno pod względem liczby dni z pogodą przydatną bez ograniczeń jak i z ograniczeniami do kąpieli
słonecznych. Mniej korzystne warunki panują w północnej części wybrzeża (ryc. 4).
Podsumowanie
Na polskim wybrzeżu Bałtyku w półroczu ciepłym,
spośród kilku rozpatrywanych elementów meteorologicznych wpływających na warunki rekreacji na otwartej przestrzeni, istotne znaczenie ma niedobór godzin
ze słońcem, silne wiatry, częste zmiany temperatury z
doby na dobę, dni z opadem i okresowo występujące
odczucia cieplne „gorąco” i „bardzo gorąco” połączone
z intensywnym promieniowaniem słonecznym.
W strefie wybrzeża Bałtyku występuje ujemny trend
czasowy liczby dni chłodnych i istotny statystycznie,
dodatni dni gorących. Dni upalne (tmax>30,0oC) nie
stanowią dużej uciążliwości, z uwagi na małą częstość
pojawiania się. W lipcu i sierpniu dni komfortowe
(tmax18,1-23,0oC) występują przeciętnie co 2 drugi
dzień, a w czerwcu i we wrześniu co 3 trzeci dzień.
Począwszy od maja do sierpnia warunki pogodowe
nieprzydatne dla kąpieli słonecznych występują w
30% przypadków w północnej części, a w 20-30% w
zachodniej części wybrzeża Bałtyku.
Ze względu na występowanie czynników pogody ograniczających komfort wypoczynku, na wybrzeżu wydzielić można 3 strefy o zróżnicowanej bodźcowości
klimatu: mała – od Świnoujścia po ujście rzeki Regi,
średnia od ujścia Regi po Darłowo oraz wybrzeże Zatoki Gdańskiej, duża – od Darłowa po Rozewie.
literatura:
1. Bioklima© 2.5. Wersja darmowa dostępna na
stronie internetowej IGiPZ PAN: www.igipz.pan.
pl/geoklimat/blaz/bioklima.html.
2. Biometeorologia turystyki i rekreacji. Pod red.
naukową J. Boguckiego. AWF Poznań, 1999, S.
Podręczniki nr 48, 344.
3. Błażejczyk K.: Bioklimatyczne uwarunkowania
rekreacji i turystyki w Polsce. IGiPZ PAN, 2004,
Warszawa, 291.
4. Cebulak E., Limanówka D.: Dni z ekstremalnymi
temperaturami powietrza. W: Wahania klimatu w
różnych skalach przestrzennych czasowych pod red.
K. Piotrowicz i R. Twardosza. IGiPZ. Uniwersytet
Jagielloński, 2007, Kraków, 185-194.
5. Chabior M, Owczarek M.: Ocena warunków
Acta Balneologica
02_NR_1_11.indd 73
73
2011-03-28 16:16:48
kąpieliskowych polskiego wybrzeża Bałtyku.
Balneologia Polska, 2009, 2(116), 148-155.
6. Girjatowicz J.P.: Zróżnicowanie przestrzenne
warunków kąpielowych na wybrzeżu polskim.
Przegl. Geof., 2006, z. 2, 117-125.
7. IPCC 2007.: Zmiana klimatu 2007. Raport syntetyczny.
Czwarty Raport. Wyd. IOŚ. Warszawa 2009.
8. Kozłowska-Szczęsna T., Błażejczyk K., Krawczyk
B.: Bioklimatologia człowieka. IGiPZ PAN. 1997,
Monografie 1, Warszawa, 200.
9. Kozłowska-Szczęsna T., Krawczyk B., Kuchcik M.:
Wpływ środowiska atmosferycznego na zdrowie
i samopoczucie człowieka.. IGiPZ PAN. 2004,
Monografie 4, Warszawa, 194.
10.Koźmiński C., Michalska B.: Charakterystyka
prędkości wiatru i cisz w Polsce. Acta Agrophysica,
2002, 78, 111-132.
11.Koźmiński C., Michalska B.: Usłonecznienie
rzeczywiste w strefie polskiego wybrzeża Bałtyku.
Acta Agrophysica, 2006, 8(1), 147-172.
12.Koźmiński C., Michalska B.: Variability of maximum
daily air temperature in the zone of the polish Baltic sea
coast. Acta Agrophysica, 2008, 12(2), 437-456.
13.Koźmiński C., Michalska B.: Zmienność liczby dni
gorących i upalnych oraz odczucia cieplne w strefie
polskiego wybrzeża Bałtyku. Acta Agrophysica,
2010 - a, 15(2), 347-358
14.Koźmiński C., Michalska B.: Międzydobowe zmiany
ciśnienia atmosferycznego w strefie polskiego
wybrzeża Bałtyku. Przegl. Geogr. 2010 - b, 82, 1.
73-84.
15.Ustrnul Z., Czekierda D.: Ekstremalne wartości
temperatury powietrza w Polsce w drugiej połowie
XX wieku na tle warunków cyrkulacyjnych. Wiad.
IMGW-Warszawa, 2002, T. XXV, 4 3-21.
Bożena Michalska
Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny
w Szczecinie
Zakład Meteorologii i Klimatologii
71-459 Szczecin
ul. Papieża Pawła VI 3
3 wybrane wydarzenia naukowo-szkoleniowe dla specjalistów balneologii,
rehabilitacji, fizjoterapii, ortopedii, medycyny sportowej i in.
I Interdyscyplinarna Konferencja Naukowo-Szkoleniowa
czasopisma „Medycyna Sportowa”
pt. „Medycyna sportowa w grach zespołowych”
1-2 lipca 2011 r., Centrum Olimpijskie – Warszawa, ul. Wybrzeże Gdyńskie 4
– wielospecjalistyczne, naukowo-szkoleniowe wykłady i dyskusje na temat
sportu wyczynowego i aktywności fizycznej
– naukowe podsumowanie
najważniejszych światowych
osiągnięć w zakresie diagnostyki
i leczenia (operacyjnego,
zachowawczego i rehabilitacji)
wybranych schorzeń i obrażeń
narządu ruchu (w tym
nowoczesne standardy światowe
i algorytmy postępowania
terapeutycznego – także
z wykorzystaniem nowych
metod i urządzeń
informatyczno-technicznych)
XV JUBILEUSZOWY
MIĘDZYNARODOWY KONGRES
POLSKIEGO TOWARZYSTWA
FIZJOTERAPII pt. FIZJOTERAPIA WE WSPÓŁCZESNEJ MEDYCYNIE
Łódź, 17-19 listopada 2011 roku
– najważniejsze od 3 lat wydarzenie naukowodydaktyczne i organizacyjne dla środowiska
fizjoterapeutów (wykłady, kursy, warsztaty terapeutyczne)
KOMITET ORGANIZACYJNY KONGRESÓW
Al. St. Zjednoczonych 72/176, wejście E, 04-036 Warszawa, tel.: (22) 405 42 72, tel./fax: (22) 834 67 72, 601 22 78 99
e-mail: [email protected], www.medsport.pl, konto: 12 1560 0013 2447 1933 3801 0002
POZOSTAŁE INFORMACJE, PROGRAMY NAUKOWE wraz z KARTAMI ZGŁOSZENIA
– na www.medsport.pl
02_NR_1_11.indd 74
2011-03-28 16:16:49
e)
z życia towarzystwa
Szanowni Goście
Drodzy Koleżanki i Koledzy !
Z
apraszam serdecznie tym razem do Nałęczowa na XXIII Zjazd Balneologiczny w dniach 8 – 11 września 2011.
Nałęczów to uzdrowisko nizinne położone blisko Lublina. Jest to urokliwa miejscowość z pięknym Parkiem
Zdrojowym, starą i nowa architekturą. Mikroklimat i wysoko wyspecjalizowana kadra medyczna sprzyja leczeniu chorób układu krążenia, w którym Nałęczów jest od wielu lat liderem. Do udziału w zjedzie zaprosiliśmy przedstawicieli centralnych instytucji medycznych, wielu Gości z kraju i zagranicy, w tym z Turcji, Japonii, Izraela, Francji,
Włoch, Portugalii, Niemiec, Rosji, USA, Węgier, Słowacji, Litwy i Białorusi. Będziemy gościli najwybitniejszych balneologównaukowców i wykładowców, reprezentujących również światowe i europejskie towarzystwa balneologiczne.
Zapraszamy również menadżerów lecznictwa uzdrowiskowego dla których zamierzamy zorganizować specjalną sesję.
Główne tematy naszego zjazdu to: balneoterapia i fizykoterapia w chorobach układu krążenia, anti-aging - spowolnienie starzenia oraz postępy: w medycynie fizykalnej, balneologii, bioklimatologii, balneochemii i geologii uzdrowiskowej.
Obok wiodącej tematyki kardiologicznej interesujący się wydaje problem dotyczący roli lecznictwa uzdrowiskowego w
spowolnieniu starzenia się naszego społeczeństwa. W ramach nowo utworzonej sekcji krioterapii planujemy tematykę
tę ująć w odrębnej sesji . W czasie zjazdu poruszymy też ciekawą tematykę psychologii uzdrowiskowej. Dwie sesje będą
miały charakter międzynarodowy w których wstąpią nasi goście zagraniczni. Obrady w tych sekcjach będą toczyć się
w języku angielskim, pozostałe w języku polskim. Sesja dydaktyczna cieszyła się dużym powodzeniem, będziemy kontynuować ten zwyczaj. Wykłady w tej sesji wnoszą wiele nowych informacji podanych w ”pigułce” przez profesorów z
różnych dziedzin. Jak w każdym zjedzie balneologicznym zorganizujemy uroczysty bankiet (Gala dinner) w nastroju
wieczorowym oraz w końcu zjazdu imprezę integracyjną w atmosferze turystyczno-towarzyskiej. Mam nadzieje że
udział w XXIII Zjeździe Balneologicznym nie tylko wzbogaci naszą wiedze praktyczna i teoretyczną, ale również pozwoli na nawiązanie nowych znajomości i odnowienie starych oraz zintegrować całe nasze środowisko zainteresowane
piękną dziedziną jaką jest balneologia i medycyna fizykalna oraz lecznictwo uzdrowiskowe. Tak duża dawka wiedzy
będzie stymulować do rozwoju naukowego i zawodowego uczestników. Może znajdziemy trochę czasu na poznanie
pięknych okolic Nałęczowa. Jeszcze raz zapraszam w imieniu Komitetu Naukowego i Organizacyjnego na Zjazd Balneologiczny w Nałęczowie
Prof. dr hab. Irena Ponikowska
Przewodnicząca Komitetu Naukowego
Informacje o kursie
doskonalącym
W dniach 31.01-11.02.2011r odbył się kurs pt.
,,Metody i programy lecznicze w medycynie
uzdrowiskowej i fizykalnej”. Kurs przeznaczony
był dla lekarzy pracujących lub rozpoczynających pracę w placówkach lecznictwa uzdrowiskowego i fizykalnego nie posiadających i nie
planujących rozpoczęcia specjalizacji z balneologii
i medycyny fizykalnej. W kursie wzięło udział 60
lekarzy z całej Polski. Kurs miał charakter podstawowy, obejmował część zagadnień ogólnych
i szczegółowych z zakresu balneologii i medycyny
fizykalnej. Odbył się w Uzdrowiskowym Szpitalu
Klinicznym w Ciechocinku pod kierunkiem Krajowego Konsultanta w dziedzinie Balneologii i Medycyny Fizykalnej prof. Ireny Ponikowskiej. Do wykładów zaproszono wybitnych specjalistów zajmujących się szczegółowo daną dziedziną. Kurs trwał dwa tygodnie, obejmował 100 godzin. Każdy dzień edukacyjny był całkowicie
wypełniony przez 9-10 godzin - wykłady i ćwiczenia. Omówiono następujące zagadnienia: istota, rola, zadania
lecznictwa uzdrowiskowego, przegląd standardowych metod leczniczych w balneologii i medycynie fizykalnej,
przegląd metod fizjoterapeutycznych. Na zakończenie kursu uczestnicy byli zobowiązani do zdania testu z zakresu tematyki omawianej na kursie.Test obejmował 44 pytań jednorazowego wyboru. Wszyscy test zdali i na
tej podstawie otrzymali certyfikat ukończenia kursu.
Prof. Irena Ponikowska
Acta Balneologica
02_NR_1_11.indd 75
75
2011-03-28 16:16:50
z życia towarzystwa
Konferencje, targi, zjazdy
Podsumowanie Konferencji
Szczególne znaczenie radonu w lecznictwie
uzdrowiskowym
W dniach 13-15 października w Świeradowie Zdroju odbyła się konferencja poświęcona leczeniu metodami fizykalnymi i balneologicznymi ze szczególnym
uwzględnieniem radonu, którym legitymuje się nasze
Uzdrowisko. Radon towarzyszy zawsze pokładom uranu,
występuje w formie rozpuszczonej w wodzie, a także
w powietrzu. W zeszłym roku weszliśmy do Europejskiej Organizacji zrzeszającej uzdrowiska posiadające
w swoich zasobach radon, takie uzdrowiska są m.in. na
terenie Niemiec, Austrii i Czech.
Swoją obecnością zaszczycili nas: prof. I. Ponikowska – (prezes Polskiego Towarzystwa Balneologii i
Medycyny Fizykalnej, krajowy konsultant ds. balneologii i medycycny fizykalnej), w swoim wykładzie
mówiła o oddziaływaniu zabiegów balneologicznych
na organizmy.
Prof. A. Sieroń (kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych Angiologii, prezes Towarzystwa Medcyny Fizykalnej Leczenia Laserem i Polem Magnetycznym przy
PTM) w swoim wykładzie zwrócił uwagę m.in., że szerokie zastosowanie medycyny fizykalnej w uzdrowiskach
ma szczególne uznanie, ze względu na większą dostępność tych metod w warunkach sanatoryjnych. Profesor
W. Zdrojewicz (Akademia Medyczna we Wrocławiu)
przybliżył problem otyłości jako choroby cywilizacyjnej,
proponuje leczenie nadwagi odpowiednio dobranymi
zabiegami balneologicznymi i fizykalnymi oraz kinezyterapią w uzdrowiskach. Podobną tematykę otyłości
połączonej z nadciśnieniem tętniczym oraz leczeniu
światłem lasera i kąpielami ozonowymi stosowanymi
w uzdrowiskach na Krymie przedstawiła doc. E. Gozhenko z Odessy.
Wykład prof. I. Szmakowej (Instytut Naukowo-Badawczy
ds. leczenia uzdrowiskowego w Odessie), był na temat
leczenia sanatoryjno-uzdrowiskowego chorych na nadciśnienie tętnicze z zaburzeniami krążenia mózgowego.
Przedmiotem badań w wyżej wymienionych chorobach
było stosowanie skrajnych metod fizykalnych jak: kąpiele
ozonowe, hydrokinezyterapia, prądy sinusoidalne oraz
elektroforeza lekiem mexidol oraz inhalacji.
Doc. G. Cieślar przybliżył najnowsze możliwości leczenia
polem magnetycznym. Profesor W. Żukow (Radomska
Wyższa Szkoła w Radomiu) przedstawił metody leczenia borowiną w przypadku bólów mięśniowo-powięziowych.
W sesji poświęconej aspektom psychologicznym w leczeniu uzdrowiskowym prof. B. Wasilewski (Instytut
Psychosomatyczny CMKP w Warszawie) uwypuklił
76
02_NR_1_11.indd 76
jak ważny jest aspekt psychologiczny, aby uzyskać poprawę zdrowia u pacjentów leczonych kompleksowo
w uzdrowiskach.
Profesor J. Łazowski w bardzo ciekawym wystąpieniu,
mówił o stosowaniu placebo w medycynie. Dr R. Rycerski z (Centrum Rehabilitacji „REPTY”) przedstawił
pracę poglądową, gdzie poddano leczeniu polem magnetycznym 69 pacjentów po wszczepieniu endoprotezy
stawu biodrowego.
Dr G. Just, który od lat zajmuje się prowadzeniem pomiarów radonu w uzdrowiskach bada specyfikę tego
pierwiastka, proponuje nowe formy „podawania” tego
pierwiastka kuracjuszom. W swoim wykładzie zademonstrował jak można go stosować np. w Austrii
w Bad Gastein istnieją sztolnie, do których pacjenci są
dowożeni specjalną kolejką wąskotorową w głąb góry
i tam leżakują przez godzinę. Kąpiele radoczynne są
stosowane w źródłach termalnych dla narciarzy celem
„odkwaszenia” zmęczonych mięśni i poprawy kondycji. W Weissenstad w Bawarii woda radoczynna rozlewa się po specjalnie zbudowanej kamiennej ścianie,
wokół której pacjenci inhalują ten dobroczynny gaz.
W innym kurorcie Sybillen-Bad, gdzie zasoby nie są
tak „bogate” w radon dodaje się do kąpieli CO2, który zwiększa przyswajanie radonu. W Weissenmstadt
powstał projekt budowy całego centrum medycznego
w celu leczenia chorób skóry.
W Bad Schlema od wczesnych godzin porannych do
godz. 23:00 funkcjonuje kompleks basenów z różnego
rodzaju masażami wodnymi, kaskadami, na zewnątrz
i wewnątrz pięknej hali z widokiem na góry.
Profesor D. Harder z Uniwesytetu w Getyndze, szef Katedry Biofizyki prowadził prace badawcze nad rakiem
z dużym naciskiem na wpływ promieniotwórczości.
Przybliżył uczestnikom konferencji wyniki wieloletniej pracy badawczej, z której jednoznacznie wynika,
że mała dawka promieniowania nie tylko wpływa na
przyspieszenie procesów nowotworowych, ale poprzez
stymulację procesów immunologicznych pobudza organizm do walki z nowotworem. Profesor w bardzo
przystępny sposób przedstawił te bardzo skomplikowane mechanizmy.
Profesor I. Samosiuk z Kijowa w swoim wystąpieniu
opisał promienowanie jako jeden z warunków istnienia życia na Ziemi i jako nieodzowne składowe naszego istnienia.
Elżbieta Wegner
Acta Balneologica
2011-03-28 16:16:50
Regulamin publikacji prac w „Acta Balneologica”
(Uprzednio „Balneologia Polska”)
„Acta Balneologica” („Balneologia Polska”) - oficjalne czasopismo Polskiego Towarzystwa Balneologii i Medycyny Fizykalnej i jedyne czasopismo
naukowo-edukacyjne w Polsce i Europie Środkowo-Wschodniej poświęcone leczeniu uzdrowiskowemu. Czasopismo zamieszcza recenzowane prace oryginalne, poglądowe, kazuistyczne
z zakresu balneologii, bioklimatologii, medycyny fizykalnej,fizjoterapii, krioterapii, kinezyterapii, presoterapii, rehabilitacji, również ocenę
książek, a także informacje z zakresu zagadnień
administracyjnych i organizacyjnych uzdrowisk.
Zamieszcza ponadto sprawozdania i materiały ze
zjazdów naukowych, komunikaty o planowanych
kongresach, sympozjach, seminariach i zjazdach
naukowych oraz artykuły redakcyjne.
Redakcja przestrzega zasad zawartych w Deklaracji
Helsińskiej, a także w Interdisciplinary Principles and
Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing
and Education, wydanych przez New York Academy
of Sciences’ Adhoc Committee on Animal Research.
Wszystkie prace odnoszące się do ludzi lub zwierząt
muszą być przygotowane zgodnie z zasadami etyki.
Zasady recenzowania prac. Nadesłane prace są
oceniane m.in. pod względem nowatorskiego przedstawienia tematu, znaczenia dla dalszego rozwoju
badań naukowych oraz dla postępowania klinicznego.
Wstępnej oceny tych tekstów dokonuje Redakcja.
Prace niespełniające podstawowych warunków publikacji są odrzucane. Manuskrypty niekompletne
lub przygotowane w stylu niezgodnym z zasadami
podanymi poniżej odsyłane są autorom bez oceny
merytorycznej. Pozostałe artykuły zostają zarejestrowane, a następnie są przekazywane do oceny
niezależnych recenzentów. Prace zostają zakwalifikowane do druku po pozytywnej opinii wydanej
przez recenzentów.
Konflikt interesów. Jednocześnie ze złożeniem manuskryptu autorzy prac zobowiązani są do ujawnienia wszelkich zobowiązań finansowych, jeżeli takie
istnieją, pomiędzy autorami i firmą, której produkt
ma istotne znaczenie w nadesłanej pracy lub firmą
konkurencyjną. Informacje te nie wpływają na decyzję o opublikowaniu pracy.
Pozwolenie na druk. Do pracy należy dołączyć
oświadczenie, że nie była ona wcześniej nigdzie
publikowana ani wysłana do druku w innym czasopiśmie. Jeżeli materiał był już wcześniej opublikowany należy do niego dołączyć pisemną zgodę
na ponowne wydanie, zarówno od poprzedniego
wydawcy, jak i autorów oryginalnej pracy. Jeżeli informacje zawarte w opisie przypadku, na ilustracji
lub w tekście pracy oryginalnej pozwalają na identyfikację osób, należy dostarczyć także ich pisemną
zgodę na publikację.
Zastrzeżenie. Redakcja oraz Wydawca dokładają wszelkich starań, aby informacje publikowane
w czasopiśmie były wiarygodne i dokładne. Jednakże
opinie wyrażane w artykułach czy reklamach są publikowane na wyłączną odpowiedzialność autorów,
sponsorów lub reklamodawców. Redakcja zastrzega
sobie także prawo dostosowywania nadesłanych
materiałów do potrzeb pisma, dokonywania poprawek i skrótów tekstu.
Przygotowanie manuskryptu
Regulamin zgłaszania artykułów do druku opracowano na podstawie „Uniform Requirements for
Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”
N. Engl. J. Med. 1997; 336: 309-315.
Przyjmujemy do druku prace w językach polskim
i kongresowych. Wydruki komputerowe prac należy nadsyłać pod adresem Redakcji w dwóch egzemplarzach. Maszynopis powinien być drukowany
jednostronnie na białym papierze formatu A4, z podwójnym odstępem między wierszami. Marginesy nie
mogą być mniejsze niż 3 cm, a strona nie powinna
zawierać więcej niż 30 wierszy. Każda z części maszynopisu powinna zaczynać się na nowej stronie:
strona tytułowa, streszczenie (polskie, angielskie,
(rosyjskie – dokonuje wydawnictwo), słowa kluczowe (polskie, angielskie), (rosyjskie – dokonuje
wydawnictwo), tekst, podziękowania, piśmiennictwo, tabele i ryciny. Kolejne strony należy ponumerować, zaczynając od strony tytułowej. Skróty wraz
z rozwinięciem, należy podać w nawiasie za skracanym określeniem przy pierwszym jego wystąpieniu
w tekście. Należy unikać skrótów nieakceptowanych
przez międzynarodowe grupy ekspertów.
Prace oryginalne powinny mieć następującą
strukturę:
Strona tytułowa powinna zawierać pełny tytuł
pracy w języku polskim, angielskim i rosyjskim
(streszczenia rosyjskiego dokonuje Wydawnictwo), tytuł naukowy, imię i nazwisko autora (bądź
autorów), nazwę instytucji, tytuł, imię i nazwisko
kierownika placówki naukowej, z której pochodzi
praca. Na końcu pod piśmiennictwem należy podać
imię i nazwisko oraz adres, telefon i e-mail autora
odpowiedzialnego za korespondencję dotyczącą
manuskryptu. Ponadto należy umieścić informację
o grantach i innych źródłach finansowania oraz aktualne miejsce pracy autorów.
Streszczenie w języku polskim, angielskim i rosyjskim powinno zawierać 150-250 słów. W streszczeniu
pracy oryginalnej należy wyodrębnić cztery akapity zatytułowane: Wstęp, Materiał i metody, Wyniki,
Wnioski. Pod streszczeniem należy umieścić od 3
do 10 słów lub wyrażeń kluczowych (w języku polskim, angielskim i rosyjskim), w miarę możliwości
zgodnych z Medical Subject Headings Index Medicus.
Tekst. Prace oryginalne należy podzielić na następujące części: Wstęp, Materiał i metody, Wyniki, Dyskusja, Wnioski, a tekst należy podzielić na ustępy
zawierające zwartą treść. Prace poglądowe mogą
być podzielone w inny sposób. Nie należy przekraczać zalecanych objętości prac: praca oryginalna
i kliniczna – 10 stron maszynopisu (łącznie z tabelami
i rycinami), praca poglądowa – 12 stron maszynopisu (łącznie z tabelami i rycinami). Przedstawione
limity nie obejmują streszczenia i piśmiennictwa.
Dodatkowe informacje i podziękowania mogą się
znaleźć po zakończeniu tekstu, przed wykazem piśmiennictwa. Prace oryginalne muszą uzyskać zgodę
pracownika naukowego odpowiedzialnego za tok
prowadzonych badań.
Piśmiennictwo. Na końcu pracy należy umieścić piśmiennictwo, które musi być ułożone i ponumerowane według kolejności cytowania w tekście pracy, a nie
w porządku alfabetycznym. Skróty tytułów czasopism
powinny być zgodne z Index Medicus. Każda pozycja
– pisana od nowego wiersza, powinna być opatrzona numerem i zawierać: nazwisko (nazwiska) i inicjały imion autora(ów), tytuł pracy, nazwę czasopisma,
w którym została opublikowana (skróty tytułów czasopism powinny być zgodne z Index Medicus), rok
wydania, nr tomu (cyframi arabskimi), nr zeszytu,
numer strony początkowej i końcowej. Jeśli autorów
jest siedmiu lub więcej, wówczas należy podać nazwisko trzech pierwszych z dopiskiem„i wsp.”. Powołania
w tekście, umieszczone w nawiasach kwadratowych,
powinny być oznaczone cyframi arabskimi. W wypadku cytowania książek należy wymienić: kolejny numer
pozycji, autora, tytuł, wydawcę, miejsce i rok wydania.
Acta Balneologica
02_NR_1_11.indd 77
Powołując się na treść rozdziału książki, należy podać:
nazwisko autora, inicjały imion, tytuł rozdziału, nazwisko autora (redaktora) książki, inicjały imion, tytuł
książki, wydawcę, miejsce i rok wydania, przedział stron.
Ryciny, wykresy, rysunki, slajdy, fotografie czarno-białe i kolorowe powinny być umieszczone
w osobnej kopercie, ponumerowane, wydrukowane
na osobnych kartkach i opatrzone nazwiskiem autora
i tytułem pracy, z zaznaczeniem „góra”, „dół”. Ich opisy należy podać na oddzielnej stronie z numerami
ilustracji podanymi cyframi arabskimi. Fotografie
powinny być wykonane na błyszczącym papierze,
mieć format od 13 x 18 cm do 15 x 20 cm i jakość
gwarantującą czytelność po dwukrotnym zmniejszeniu wielkości. Do materiałów ilustracyjnych poprzednio opublikowanych należy dołączyć pisemną
zgodę Wydawcy na ich ponowną publikację.
Tabele, umieszczone każda na oddzielnej stronie,
należy ponumerować cyframi arabskimi i opatrzyć
tytułami umieszczonymi nad tabelą. Opisy tabel należy podać na oddzielnej stronie z numerami tabel
podanymi cyframi arabskimi.
Elektroniczny zapis tekstu. Do wydruku komputerowego należy dołączyć nośnik danych. Redakcja
akceptuje dyski CD-ROM oraz DVD-ROM. Opis dysku
powinien zawierać imię i nazwisko autora oraz tytuł
pracy. Teksty i grafiki powinny tworzyć osobne zbiory.
Nie wolno umieszczać rycin, wykresów, rysunków,
slajdów, a także fotografii w plikach tekstowych.
Redakcja zaleca użycie edytorów tekstów: Star Office, Word, Word Perfect. Fotografie powinny być
zapisane w formacie JPG, natomiast ryciny, wykresy
oraz tabele w formacie Microsoft Excel bądź EPS.
Preferowana rozdzielczość: 300 DPI. W przypadku
skanowania elementów o niewielkich rozmiarach,
rozdzielczość powinna być większa (preferuje się
rozdzielczość 600 DPI). Zalecane jest stosowanie
standardowych czcionek o rozmiarze 12 punktów.
Wysyłanie artykułu do Redakcji
Prace należy przesyłać do publikacji za pośrednictwem poczty elektronicznej na adres: bd@
medi-press.pl Używany program pocztowy powinien umożliwiać dołączanie plików do przesyłanej
informacji. Zaleca się, aby poszczególne części pracy
(tekst, ilustracje, tabele, zdjęcia itp.) były wysyłane jako oddzielne pliki. Aby usprawnić przesyłanie
danych, należy dokonać ich kompresji za pomocą formatu zip. i dołączyć następujące informacje:
a) praca nie została opublikowana ani nie została złożona do innej redakcji;
b) praca została zaaprobowana przez wszystkich współautorów i kierownictwo ośrodków,
w których powstała;
c) autor (autorzy) zgadza się (zgadzają się)
na automatyczne i nieodpłatne przeniesienie wszelkich praw autorskich na Wydawcę
w momencie zaakceptowania materiałów do
publikacji;
d) ujawniono wszelkie źródła finansowania;
e) autor (autorzy) zna (znają) zasady edycji
i informacje dla autorów ogłaszane w danym
czasopiśmie i będzie (będą) ich przestrzegać.
Przesłane materiały wraz z recenzją pozostają
w dokumentacji redakcji.
Wydawca nabywa na zasadzie wyłączności ogół praw
autorskich do wydrukowanych prac (w tym prawo do
wydawania drukiem, na nośnikach elektronicznych
CD i innych oraz w internecie). Dopuszcza się natomiast drukowanie streszczeń bez zgody Wydawcy.
77
2011-03-28 16:16:50
Publishing regulations in “Acta Balneologica”
(Previously known as “Balneologia Polska”)
“Acta Balneologica” (“Balneologia
Polska”) is an official magazine of the
Polish Association of Balneology and
Physical Medicine and the only scientific
and educational journal in Poland and
CEE countries dedicated exclusively to
health resort treatment.
The Board of Editors accept for publication
original previously reviewed research-,
opinion- and case study papers concerning
balneology, bioclimatology, physical medicine,
physiotherapy, cryotherapy, kinezytheraphy,
pressure therapy and rehabilitation, as well
as reviews of books and administrative and
organizational accounts from health resorts.
“Acta Balneologica” publishes also reports and
materials from scientific conferences, information
about future congresses, seminars, editorials,
and other congresses.
The Board of Editors endorse the principles
embodied in The Declaration of Helsinki and
The Interdisciplinary Principles and Guidelines
for the Use of Animals in Research, Testing, and
Education issued by the New York Academy
Research. All human- and animal-related studies
should be conducted according to ethical rules.
REVIEW PROCESS
Manuscripts are evaluated on the basis whether
they present new insights to the investigation
topic, are likely to contribute overall research
process or whether they provide a change
in clinical practice. Preliminary evaluation is
conducted by the Board of Editors. Manuscripts
with insufficient priority for publication are
rejected promptly. Incomplete manuscripts
or those not prepared in the advised style are
sent back to their authors without scientific
review. Accepted manuscripts are registered
and sent to independent experts for evaluation.
Submitted papers are accepted for publication
after a positive opinion passed by independent
reviewers.
CONFLICT OF INTEREST
Authors of research articles should disclose at the
time of submission any financial arrangement
they may have with a company whose product
figures prominently in the submitted manuscript
or with a company making a competing product.
Such information will be held in confidence
while the paper is under review processes and
will not influence the editorial decision.
PERMISSIONS
Papers accepted for publication need to be
accompanied by a written statement that it has
not been published before. In case materials
have been published before elsewhere, they
must be accompanied by a written statement
from both the author and the previous publisher
giving permission to the “Acta Balneologica”
for reproduction. If it is possible to identify
78
02_NR_1_11.indd 78
a patient from a case report, there should also
be given a written permission for publishing
on an illustration or in a paper.
DISCLAIMER
Every effort is made by the Publisher and the
Board of Editors that no inaccurate or misleading
data, opinion or statement is published in “Acta
Balneologica”. However, they wish to make it
clear that some data and opinions appearing
in the articles and advertisements herein are
the responsibility of the contributor, sponsor,
or advertiser. The Editors reserve the right to
correct and abbreviate the text.
PREPARATION FOR MANUSCRIPT
Guidelines for submission are in accordance
with Uniform Requirements for Manuscript
Submitted to Biomedical Journals (N. Eng. J.
Med. 1997; 336:309-315).
ORIGINAL PAPERS SHOULD INCLUDE
A title page should include a full title of the
article in Polish, English and Russian (the latter
is provided by the Publisher), academic titles,
first names and second names of the author(s),
and the name of the institution. Following the
references, information concerning Additionally,
there should be information about the first and
second name, address, telephone number and
e-mail address of the academic responsible for
the correspondence concerning manuscripts.
Source(s) of support in the form of the grant
and the present job information of the authors
should be also included.
SUMMARY
A summary in Polish, English and Russian (the
latter is provided by the Publisher) should
consist of 150-250 words. In the original paper
the following parts should be distinguished:
background, materials and methods, results,
conclusions. Below the summary there should
be 3-10 key words in Polish, English and Russian
(the latter is provided by the Publisher), used
as advised in the Medical Subject Headings
Index Medicus.
TEXT
Original papers should be divided into
paragraphs labeled: background, material and
method, results, discussion, conclusions, and the
text should be divided into passages containing
compact content. Opinion papers can be divided
in a different way. The suggested volume of
the article cannot be exceeded: original and
clinical papers – 10 pages (standard typescript)
including tables and figures, object papers
– 12 pages (standard typescript) including
tables and figures. These limits do not apply
to summaries and bibliographies.
REFERENCES
References must be numbered consecutively as
they are cited isn the text, not in the alphabetic
order. The abbreviations of the journal titles
should be used according to the Index Medicus.
Acta Balneologica
Each item started from the new verse should
be numbered and should contain: the name(s)
and the initials of the author(s) name, the title
of the article, the name of the journal where it
was published (the abbreviations of the papers
should be compliant with the Index Medicus,
the edition year, the volume number in Arabic
numerals, the number of a copy, the openingand last-page number. If there are more than
seven authors, the name of the first three should
be given followed by an “et al.” annotation. The
references within the text should be in Arabic
numerals and in brackets. In case of quotation
there should be stated: the following number of
position, the author, the title, the publisher, the
place and the year of edition. Referring to the
content of a chapter in the book, the following
information should be given: the name of the
author, their initials, the title of a paragraph,
the name of the author/editor, name initials,
the title of the book, the publisher, place and
year of edition, number of pages.
DIAGRAMS, FIGURES, SLIDES, BLACK&WHITE
AND COLOR PHOTOGRAPHS
They should be numbered. Their descriptions
should be given on a separate piece of paper with
table numbers in Arabic numerals. Photographs
should be accompanied by a written agreement
for republishing.
TABLES
Tables should be placed each on a separate
page should be numbered in Roman numerals
and preceded by adequate titles above
corresponding tables. Descriptions of the tables
need to be printed on a separate page with
their numbers in Roman numerals.
DELIVERING ARTICLES TO THE
PUBLISHER
Articles meant for publication should be sent
via email to [email protected]. Electronic
mail programmes should allow for attaching
files. It is advised that particular parts of the
article (text, graphics, tables, photos, etc.)
should constitute their own files. To facilitate
the process of data sending, it is required to
compress files into the .zip format and include
the following information:
1.
2.
3.
4.
5.
The Paper has neither been published
before, nor has been subject to duplicate
publication or submission elsewhere
The Paper is approved by all the co-authors
and managers of the centres from which
they originate
The author accept automatic and freeof-charge transfer of copyrights once the
materials are accepted for publication
All sources of financing have been revealed
The authors have an access to necessary
information, know and accept the rules of
publishing materials and will obey them
The article and the review both become
a resource of the Publisher.
2011-03-28 16:16:50
Acta Balneologica
w prenumeracie i internecie
www.actabalneologica.pl
Cena rocznej prenumeraty
(4 kolejne wydania)
50 zł dla członków Towarzystwa
i studentów
90 zł dla instytucji i osób
nie będących członkami
Towarzystwa
Aby zamówić prenumeratę
Acta Balneologica należy
wpłacić odpowiednią kwotę
na konto:
Czasopismo
jest indeksowane
w MNiSW – 6 pkt.,
Index Copernicus – 5 pkt.
oraz w Polskiej
Bibliografii
Lekarskiej
Medipress Publishing Sp. z o.o.
ul. Wiertnicza 45a
02-952 Warszawa
Nr konta:
65 2490 0005 0000 4520 6446 7183
ZAMÓW W INTERNECIE:
www.kiosk.medigo.pl
Zamówienie można również złożyć:
e-mailem: [email protected]
telefonicznie: 22 853 73 72 wew. 219
faksem: 22 853 73 72 wew. 102
listownie: Medipress Publishing Sp. z o.o.
ul. Wiertnicza 45a
02-952 Warszawa
02_NR_1_11.indd 79
2011-03-28 16:16:53
Strategiczny rozwój innowacyjnego klastra zdrowie
i turystyka „Uzdrowiska – Perły Polski Wschodniej”
Uzdrowiska w Polsce przechodzą proces prywatyzacji, który
ma za zadanie ich ,,uzdrowienie” poprzez urynkowienie i tym
samym większe otwarcie się na klienta komercyjnego i lepsze
wykorzystanie potencjału. Przykładów, że warto podjąć taki
wysiłek, nie brakuje w zachodniej Europie, gdzie uzdrowiska
pełnią rolę kurortów SPA nie tylko dla turystów ale i dla
mieszkańców. Jednym z wielu sposobów na podnoszenie
konkurencyjności przedsiębiorstw jest współpraca klastrowa
Należy przypomnieć, że klastry są to geograficzne skupiska
wzajemnie powiązanych firm, wyspecjalizowanych dostawców,
jednostek świadczących usługi, firm działających w pokrewnych
sektorach i związanych z nimi instytucji w poszczególnych
dziedzinach, konkurujących między sobą, ale także
współpracujących (M. Porter, 1998). Istotą współpracy klastrowej
jest jednoczesna kooperacja i konkurencja, co niejednokrotnie
rodzi obawy potencjalnych uczestników takiej inicjatywy,
jednakże wspólny cel determinuje współpracę.
Tak też się stało i w 2010 roku utworzono w Polsce Wschodniej
Innowacyjny Klaster Zdrowie i Turystyka ,,Uzdrowiska Perły Polski
Wschodniej”. Inicjatorem tego klastra była jednostka naukowa
Wyższa Szkoła Informatyki i Zarządzania w Rzeszowie. Do
Klastra przystąpiły zarówno samorządy z gmin uzdrowiskowych
jak i przedsiębiorstwa uzdrowiskowe z woj. podkarpackiego:
Iwonicz Zdrój, Rymanów Zdrój, Horyniec-Zdrój, Polańczyk,
lubelskiego: Krasnobród, oraz świętokrzyskiego Busko-Zdrój,
Solec-Zdrój. Potencjał leczniczy uzdrowisk naszego klastra,
jest wykorzystywany w znacznym stopniu, natomiast nie jest
dostarczenie wykorzystywany ich potencjał turystyczny i niestety
charakteryzuje go niski poziom innowacyjności. Idea była więc taka,
aby podjąć inicjatywę skupiającą niejako w sieci w sposób luźny
ludzi kierujących tymi uzdrowiskami, przedstawicieli samorządów,
a także przedsiębiorców z branży turystycznej funkcjonujących na
terenie uzdrowisk. Bo bez współdziałania kierownictw uzdrowisk
z miejscowym samorządem i przedsiębiorcami z branży turystycznej
niczego nie da się osiągnąć. I zaraz za tą myślą wyłoniła się następna,
która wykraczała z ideą klastra poza granice województwa
podkarpackiego. No bo dlaczego – jeśli byliby chętni z innych
regionów – nie włączyć ich do tej inicjatywy. Zapukaliśmy do
władz uzdrowisk oraz samorządów w Busku Zdroju oraz Solcu
Zdroju w województwie świętokrzyskim i usłyszeliśmy od nich,
że oni również chętnie przystąpią do tej inicjatywy. Warto w tym
miejscu dodać, że duży wkład w rozwój klastra wnoszą również
uczelnie wyższe tj. Wyższa Szkoła Informatyki i Zarządzania
w Rzeszowie jako inicjator i koordynator projektu klastrowego
oraz Wyższa Szkoła Zarządzania i Administracji w Zamościu.
Rok 2010 był okresem tworzenia struktury klastrowej (biuro
klastra), promocji klasteringu i stałego rozwoju ilościowego
i jakościowego klastra, a także szeregu badań marketingowych
oraz tworzenia narzędzi komunikacyjnych. Rozwój klastra nie
byłby tak dynamiczny, gdyby nie wsparcie środków UE z projektu
realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Rozwój Polski
Wschodniej 2007-2013.
80
02_NR_1_11.indd 80
Wspólne cele i korzyści to
determinanty współpracy
Uczestnicy klastra, obecnie
są to ponad 32 podmioty
z branży uzdrowiskowej,
samorządy, uczelnie wyższe,
przedsiębiorstwa, jednostki
okołobiznesowe, brały udział
w badaniach ich potencjału,
które następnie stały się
podstawą do opracowania
Dr Tomasz Soliński – Dyrektor ds.
kompleksowej strategii rozwoju - Instytut Gospodarki Wyższej
rozwoju klastra, która Szkoły Informatyki i Zarządzania
stopniowo będzie realizowana w Rzeszowie; Dyrektor Biura Klastra również przez Stowarzyszenie, Innowacyjny Klaster Zdrowie i Turystyka
które po 2011 roku przejmie ,,Uzdrowiska Perły Polski Wschodniej”;
Prezes Zarządu - Stowarzyszenie
zarządzanie klastrem Innowacyjny Klaster Zdrowie i Turystyka
uzdrowiskowym. Wspólne cele ,,Uzdrowiska Perły Polski Wschodniej”.
zawarte w tym dokumencie,
obszary strategiczne tj. promocja klastra, podmiotów klastra
i produktów klastra, komunikacja wewnątrz klastra, zarządzanie
kontaktami z klientem, zarządzanie klastrem i podmiotami
klastra oraz produkty innowacyjne skutecznie determinują
współpracę na tym polu. Poprzez działania klastra chcemy
uświadomić samorządom, że mają u siebie niewykorzystane
zasoby bogactwa, które się marnują, a dzięki wspólnej kooperacji
tj. z przedsiębiorcami z branży uzdrowiskowej i turystycznej
mogą lepiej wykorzystać ten potencjał. Bo kurort powinien
oferować bogatą ofertę usług zarówno dla komercyjnego
turysty czy też kuracjusza, który np. w ciągu weekendu chce
zregenerować swoje siły i zdrowie i chce wydać pieniądze
w kraju, a nie np. na Słowacji. W naszych uzdrowiskach nie
ma czegoś takiego jak produkty turystyki uzdrowiskowej,
nie ma kompleksowej oferty związanej z pobytem, rekreacją.
Dzięki funduszom unijnym i zaangażowaniu uczestników
klastra, mogliśmy zapewnić jego rozwój ilościowy i jakościowy,
analizy eksperckie i badania rynku pozwalające ocenić potencjał
tych miejsc i zaproponować działania zmierzające do jego
optymalnego wykorzystania poprzez opracowanie i wdrożenie
innowacyjnych ponadregionalnych produktów turystycznych.
W 2011 roku chcemy rozpocząć stopniowe wdrażanie strategii
klastra wraz z jej produktami a także aktywnie promować
klastering i ofertę naszych ,,klastrowiczów”. Funkcjonowanie
klastra usprawni nowoczesna platforma komunikacyjna,
do której ma dostęp każdy członek klastra. Myślimy także
o dalszym rozwoju ilościowym klastra, jednak najważniejsze
są działania służące wdrażaniu strategii, ponieważ to ona
będzie dla nas drogowskazem. Wszelkie informacje o naszych
działaniach i zamierzeniach, zamieszczamy na platformie
komunikacyjnej Klastra - www.klasterzit.pl do odwiedzenia
której serdecznie zapraszam.
Acta Balneologica
2011-03-28 16:16:53

medipress publishing - Polskie Towarzystwo Balneologii i Medycyny

Transkrypt

Podobne dokumenty

www.opowiadanie.org

Stoimy w obliczu masowego wymierania płazów. Egzotyczny grzyb

Zbiórka krwi w SprintAirze cz.2

Testy do oznaczania grup krwi - Weterynaryjny Bank Krwi im. Milusia