Po polsku i po amerykańsku

PREZENTACJE
Roman Wojnar
Porównując lecznictwo odwykowe w Stanach Zjednoczonych i Europie Zachodniej należy
powiedzieć, że polski system koncepcyjnie najbardziej zbliżony jest do amerykańskiego
PO POLSKU I PO AMERYKAŃSKU
Dla zobrazowania stanu lecznictwa odwykowego na terenie województwa śląskiego, na zlecenie
Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych przeprowadzona została diagnoza
ośrodków leczenia uzależnień, które posiadają kontrakty za Śląską Kasą Chorych. Dziesięć placówek z
terenu czterech powiatów: pszczyńskiego, bielskiego, cieszyńskiego i żywieckiego, należących do
południowo wschodniej części województwa (zamieszkiwanych przez ok. 10% ludności), udziela ponad
25% ambulatoryjnych usług terapeutycznych (porad) w dziesięciu poradniach leczenia uzależnień i jednym
dziennym oddziale odwykowym. Z tych placówek trzy można uznać za duże (jak na warunki
ambulatoryjnego lecznictwa odwykowego). Dwie z nich były wizytowane osobiście przez dyrektora
Wojewódzkiego Ośrodka Terapii Uzależnień (tj. Miejski Ośrodek Terapii Uzależnień w Bielsku-Białej i
Ośrodek Leczenia Uzależnień w Żywcu), pozostałe siedem to małe, 2-3 etatowe poradnie, które miałem
przyjemność osobiście hospitować. Nie ma na tym terenie oddziałów leczenia ostrych zespołów
abstynencyjnych i oddziału stacjonarnego.
CZY NA PODBESKIDZIU PIJE SIĘ WIĘCEJ NIŻ GDZIE INDZIEJ?
Laik z powyżej przedstawionych liczb mógłby wysunąć taki wniosek od razu. Oczywisty jest jednak fakt,
że na ilość udzielanych porad w pierwszym rzędzie wpływa dostępność usług terapeutycznych, ich jakość,
zintegrowanie systemu zdrowotnego, jego stabilność, stałość, itd.
Na terenie dawnego województwa bielskiego prymat wiodła Wojewódzka Przychodnia Terapii Uzależnień,
która, moim zdaniem, w skali województwa śląskiego jest najlepiej funkcjonującym systemem ze względu
na filozofię pomagania i efektywność ekonomiczną. Jest równocześnie jednym z dwóch publicznych
zakładów opieki zdrowotnej wśród dziesięciu dotychczas wymienionych.
Ośrodek Leczenia Uzależnień w Żywcu uruchomił w tym roku Dzienny Oddział Odwykowy i dzięki temu
ma na tym terenie najszerszą ofertę terapeutyczną i najlepiej funkcjonujący system organizacji
wspierających i współpracujących, co wpływa na "dopływ" pacjentów do ośrodka. Żywieccy terapeuci
uśmiechają się, mówiąc że "jak już pacjent do nas przyjdzie to jest nasz", bowiem pracę nad motywacją do
podjęcia leczenia uważają za jedną z najważniejszych.
Największy "skok do przodu" wykonał Miejski Ośrodek Terapii Uzależnień w Bielsku-Białej, który po
dwunastu miesiącach od powstania dysponuje sprawnie działającą poradnią z ustrukturalizowanym
programem. "Startując" od zera udzielił w tym okresie prawie 5000 porad!
W kategorii systemów zintegrowanych w ramach specjalistyki na uwagę zasługuje Niepubliczny Zakład
Opieki Zdrowotnej Psychiatryczno Odwykowy w Skoczowie, który "wchłonął" działający tam dotychczas
punkt konsultacyjny i wyprzedził w pierwszym roku działalności byłą Poradnię Powiatową w Cieszynie.
Ciekawostką może być również fakt, iż w tym roku powstały trzy zupełnie nowe poradnie, z których dwie
są zintegrowane w ramach wielospecjalistycznych niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej,
działających na bazie podstawowej opieki zdrowotnej (czyli sprywatyzowane stare ZOZ-y). Istnienie tych
poradni na "rynku odwykowym" w latach przyszłych jest bezwzględnie związane z dofinansowaniem ich ze
środków gminnych, gdyż same nie są w stanie się utrzymać, a wymagają również znacznych inwestycji w
programy terapeutyczne i wyszkolenie pracowników.
ABC MANAGERA, CZYLI JAK ŻYWCZANIE LICZĄ PIENIĄDZE
Gwałtowne zmiany w lecznictwie odwykowym w porównaniu z innymi dziedzinami medycyny
zawdzięczamy dwóm, głównym czynnikom:
1. sprawności systemu szkoleń i obranej koncepcji leczenia osób uzależnionych w skali kraju,
2. dofinansowaniu lecznictwa ze źródeł gminnych.
Na dziesięć placówek tylko trzy, jak dotychczas, nie dostały takiego dofinansowania. W tych, które
otrzymały wsparcie, zmiany ilościowe i jakościowe są imponujące! Taka sytuacja potwierdza podstawową
tezę, że kasa chorych ma zapewniać świadczenia zdrowotne, natomiast zadaniem gmin jest rozszerzanie
oferty terapeutycznej, czyli głównie "inwestycje na rozruch" oraz umożliwienie szybkiego przeszkolenia
kadry.
W Ośrodku Leczenia Uzależnień w Żywcu dokładnie liczymy koszty od 1997r. Wtedy zapoczątkowano
zmiany programowe, szkolenia pracowników oraz zaczęto porównywać wydatki i koszty w przeliczeniu na
jedną poradę. Koszty porad, przychody i efektywność w przeliczeniu na pełny etat pracownika
merytorycznego w skali jednego roku przedstawia się następująco:
Rok
Ilość
porad
Ilość
Udział kas
porad
chorych [%]
na 1 etat
Udział
Udział
Średni koszt
gmin [%] innych [%]
porady
1997 3028*
645
78,1
20,9
1,0
34,68
1998
6647
1108
53,8
34,5
11,7 m.in.
PAPO
32,05
1999
6916
1153
70,3
28,3
1,4
30,38
80,5
18,0
1,5
26,00**
2000 6200*** 1550***
* Dla porównania w 1996 r. 2358 porad udzielili pracownicy zatrudnieni na 3,7 etatów, a terapia dla grup w
intensywnym i pogłębionym programie odbywała się raz w tygodniu. W II połowie 1997 rozpoczęliśmy
program PAPO, dwóch pracowników rozpoczęło naukę w STU.
** Na obniżenie wartości i ilości porad w 2000 r. wpłynęło utworzenie Dziennego Oddziału Odwykowego.
Pozorne zmniejszenie zatrudnienia w PLU jest związane z przejściem części (niewykorzystanego)
personelu do DOO, przy zachowaniu odpowiedniego poziomu świadczeń w poradni.
*** Ilość porad udzielanych w przeliczeniu na jeden pełny etat znacznie zwiększyła się w 2000 roku dzięki
współdziałaniu PLU i DOO.
Wynagrodzenia
Koszty
pracowników
pośrednie
Szkolenia
Inwestycje,
merytorycznych
(czynsz,
Inne
(SPP,
Rok
zakup
Marketing
w tym umowy administracja koszty STU i
sprzętu
zlecenia
)
inne
1997
ok. 60% - 4,7
etatu
ok. 20%
---
0,6%
18,8%
1,5%
1998
60,8%
12,8%
10,5%
4,0%
8,8%
3,1%
1999
57,4%
17,8%
6,4%
2,9%
13,4%
2,7%
2000
55,8%
17,9%
2,0%
3,4%
15,7%
5,2%
NASZE WNIOSKI:
1. Wzrost ilości porad w latach 199699 jest związany ze zmianą koncepcji terapeutycznej,
zaindukowanej wdrożeniem w 1997 roku programu PAPO i uczestnictwem personelu w STU.
2. Na zmodernizowanie bazy poradni i umożliwienie szkoleń pracowników posłużyły pieniądze z
gmin, głównie w roku 1998 i 1999.
3. Obecny poziom dofinansowania Ośrodka Leczenia Uzależnień przez gminy wynosi w skali roku ok.
4 5% dochodów z "korkowego" i zapewnia realizację założeń ustawy o wychowaniu w trzeźwości,
dotyczących rozszerzenia pomocy terapeutycznej dla osób uzależnionych i ich rodzin.
4. W roku 2000 dochody pracowników merytorycznych wzrosły średnio o 20-25% w stosunku do roku
poprzedniego, natomiast o ok. 30% wzrosła ilość udzielanych przez nich świadczeń.
5. Znacznie wzrosły w stosunku do lat ubiegłych wydatki na marketing (ośmiokrotnie w stosunku do
1997).
JAK TO JEST W USA
W tym roku miałem w trakcie wakacji możliwość odwiedzenia sześciu ośrodków w trzech różnych stanach:
Iowa, Tennessee, Missisipi. Największy ośrodek zatrudniający 130 pracowników jest wielofunkcyjną
ambulatoryjno stacjonarną placówką, zajmującą się programami dla osób uzależnionych, ich rodzin i
programami profilaktycznymi. Pięć ośrodków ma charakter stacjonarny i prowadzi dodatkowo działalność
ambulatoryjną. Wspólne cechy wszystkich ośrodków to:
•
•
•
wysoki stopień profesjonalizmu kadry i udzielanych tam usług (standardowo wszystkie mają
napisane programy terapeutyczne),
współpraca z ruchem samopomocowym AA, na terenie ośrodków stale odbywają się mityngi,
nacisk na szybką diagnozę pacjenta i zakwalifikowanie go do odpowiedniego programu (poziomu)
terapeutycznego.
Wg American Society of Addiction Medicine wyróżniamy pięć poziomów pomocy terapeutycznej:
1. Poziom 0,5: wczesna interwencja np. edukacja.
2. Poziom I: poradnictwo mniej niż 8 godzin tygodniowo (indywidualnie i /lub grupowo).
3. Poziom II: intensywny program ambulatoryjny bądź dzienny oddział odwykowy (9 lub więcej
godzin terapii tygodniowo).
4. Poziom III: program stacjonarny 30- 50 godzin tygodniowo, średnio 4 6 tygodni.
5. Poziom IV: detoksykacja (kilkudniowa do dwóch tygodni).
Bardzo różne metody oddziaływań, głównie farmakologiczne. Kryteria, wg których pacjent zostaje
zakwalifikowany do odpowiedniego programu, są następujące:
•
•
•
•
•
•
•
poziom intoksykacji alkoholowej (narkotycznej),
objawy zespołu odstawienia,
kondycja emocjonalna i behawioralna,
gotowość do współpracy i akceptacja leczenia,
potencjalna możliwość nawrotu (zapicia),
warunki środowiskowe,
sytuacja socjalna możliwość dojazdu do placówki.
Cennym dla mnie doświadczeniem było spotkanie się z różnymi koncepcjami terapeutycznymi. Od modeli
biomedycznych (gdzie na oddziale stacjonarnym rutynowo podawano Anticol przez pierwszych 40 dni od
rozpoczęcia terapii !?), poprzez behawioralno poznawcze (bardzo podobne do strategiczno strukturalnej
koncepcji psychoterapii uzależnień), do socjospołecznych zbliżonych do naszego modelu długofalowego
leczenia narkomanów. W odwiedzanych miejscach nie zetknąłem się z Modelem Minessota, być może
dlatego, iż do ośrodków trafiałem poprzez kontakty lekarskie, a nie np. AA-owskie.
Największy ośrodek w Cedar Rapids (ok. 200 tysięczne miasto w stanie Iowa) ma koncepcję terapeutyczną
opartą na modelu behawioralno poznawczym. Oprócz standardowych programów w intensywnym
programie stacjonarnym ok. 50 godzin zajęć przez 4 tygodnie posiada programy stacjonarne i
ambulatoryjne dla młodzieży uzależnionej i nadużywającej środki psychoaktywne (w USA nie ma podziału
na alkohol i "resztę", wszelkie bowiem narkotyki są tak powszechne, iż nie można tego oddzielić). Ośrodek
posiada oddział dla kobiet samotnie wychowujących dzieci, co oznacza, że na miejscu jest przedszkole. Nie
ma natomiast oddziału detoksykacyjnego (dwa znajdują się w pobliskich szpitalach miejskich).
Oddziaływania medyczne w ośrodku są bardzo zawężone.
W jednej z poradni uzależnień dowiedziałem się, iż ponad 60% pacjentów to osoby zobowiązane do
leczenia np. przez sąd lub policję (na podobnej zasadzie jak u nas). W Polsce na razie jednak nie mamy
rozwiązanego problemu osób, które tracą prawo jazdy na skutek jazdy pod wpływem alkoholu, co w USA i
Europie Zachodniej jest już usankcjonowane. Takie osoby odbywają zajęcia psychoedukacyjne w
poradniach leczenia uzależnień.
W małych miejscowościach, w rejonach poniżej 50 tys. mieszkańców, lecznictwo odwykowe ze względów
ekonomicznych nie może samodzielnie funkcjonować i związane jest najczęściej z lecznictwem
psychiatrycznym. Realizowane są tam głównie programy intensywnej terapii ambulatoryjnej i stacjonarnej
(np. w ramach oddziałów psychiatrycznych) oraz detoksykacja. Pozostały program zdrowienia spoczywa na
barkach AA.
Część terapii (programy intensywne ambulatoryjne i stacjonarne oraz detoksykacja) są opłacane przez kasę
chorych, a pozostałe częściowo przez ubezpieczalnie, a częściowo przez różne instytucje odpowiedzialne za
rozwiązywanie problemów społecznych.
Z LOTU PTAKA
Porównując lecznictwo odwykowe w Stanach Zjednoczonych, Europie Zachodniej gdzie miałem
możliwość zwiedzania ośrodków w Niemczech, Szwajcarii, Portugalii i Norwegii polski system jest
koncepcyjnie najbardziej zbliżony do amerykańskiego. Wpływa na to:
•
•
•
znaczny nacisk położony na behawioralno poznawcze elementy psychoterapii,
intensyfikacja oddziaływań psychoterapeutycznych w pierwszych miesiącach leczenia,
bliskie współdziałanie z ruchem AA.
To co nas odróżnia od Europy Zachodniej i USA to stosunkowo duża jednorodność modelu
psychoterapeutycznego i znacznie mniejszy nacisk na uwarunkowania medyczne (detoksykacja i
wspomagające metody farmakologiczne). W Europie zachodniej (a w mniejszym stopniu również w USA)
mocno rozwinięte są oddziaływania socjoterapeutyczne lub socjospołeczne, które mają miejsce w samym
lecznictwie lub na jego obrzeżach, jako działania wspomagające i utrwalające efekty terapeutyczne.
PERSPEKTYWY
Na dziesięć przedstawionych tutaj placówek trzy, w tym dwie nowo powstałe, muszą określić, jakie funkcje
chcą spełniać, gdyż jedynie przy kilkuletniej, stałej subwencji ze strony gmin będą mogły stać się
placówkami spełniającymi standardy w perspektywie 2 3 lat. W kolejnych trzech, proces zmian można
obecnie zintensyfikować i przyśpieszyć, co w przypadku znacznego zaangażowania finansowego ze strony
gmin może do końca 2001 roku przynieść oczekiwane rezultaty. Pozostałe cztery spełniają lub są w stanie
w przyszłym roku spełnić wymagania dotyczące standardów, które zostały przyjęte przez Śląską
Regionalną Kasę Chorych. Te poradnie z powodzeniem można by przenieść dziś do USA i tam mogłyby
konkurować z miejscowymi ośrodkami!
Roman Wojnar
Autor jest lekarzem, kieruje Ośrodkiem Leczenia Uzależnień w Żywcu oraz
Miejskim Ośrodkiem Terapii Uzależnień w Bielsku-Białej.