Jaworzno, dnia

Jaworzno, dnia …............................
WNIOSEK
do miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego "Jeleń" w Jaworznie
Wnioski należy składać w kancelarii Urzędu Miejskiego w Jaworznie przy ul. Grunwaldzkiej 33 lub w Wydziale
Urbanistyki i Architektury Urzędu Miejskiego w Jaworznie przy ul. Grunwaldzkiej 52 w terminie do dnia 30 listopada 2015 r.
Dane osobowe wnioskodawcy:
Imię i nazwisko ……………………………………………………………………………………………………...
Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………………………......
Telefon ………………………………………………………
Dane nieruchomości:
Numer i obręb geodezyjny …………………………………………………………………………………….......
Dane właściciela …………………………………………………………………………………………………….
zgodnie z ewidencją gruntów
Treść wniosku:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Zalecany załącznik graficzny:
mapa zasadnicza (do nabycia w Wydziale Geodezji Urzędu Miejskiego w Jaworznie,
ul. Grunwaldzka 52) wskazująca położenie działki
Inne załączniki:
……………………………………
…………………………………………………
podpis
Powyższy wniosek zostanie umieszczony na stronie internetowej Urzędu Miejskiego w zakładce BIP po wykasowaniu
danych osobowych.