a. informacje dotyczące przedsiębiorcy, który otrzymał pomoc

A. INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZEDSIĘBIORCY, KTÓRY OTRZYMAŁ POMOC PUBLICZNĄ
1. Pełna nazwa (firma) przedsiębiorcy
2. Adres lub
siedziba
przedsiębiorcy
województwo
powiat
gmina
miejscowość
ulica
nr domu
3. Numer identyfikacyjny REGON
4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)
5. Klasa rodzaju podstawowej działalności wg Polskiej Klasyfikacji Działalności
6. Forma prawna przedsiębiorcy
(Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 7 października 1997 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji
Działalności (PKD) (Dz.U. Nr 128, poz.829, z późn. zm.)
7. Wielkość przedsiębiorcy w rozumieniu
art. 54 i 55 ustawy z dnia 19 listopada 1999 r. - Prawo działalności gospodarczej (Dz. U. Nr 101, poz. 1178, z późn. zm.)
B. POMOC PUBLICZNA OTRZYMANA W OKRESIE OD DNIA .............................
Lp.
1
2
3
4
5...
Organ
udzielający
pomocy
Podstawa
prawna
otrzymanej
pomocy
Dzień
udzielenia
pomocy
1
2
3
Nr programu
Okres, na jaki
pomocowego,
została udzielona
decyzji lub
pomoc
umowy
4
5
DO DNIA........................
Wartość
pomocy w
PLN
Forma pomocy
Przeznaczenie
pomocy
6
7
8
Koszty kwalifikujące się Intensyw do objęcia pomocą ność pomocy
9
10
C. Dane osoby upowaŜnionej do udzielania informacji
.......................................
(imię i nazwisko)
....................................
....................................................
(stanowisko słuŜbowe)
(data i podpis)
Dane osoby upowaŜnionej do kontaktów z organem udzielającym pomocy w sprawie informacji zawartych w formularzu
.......................................
(imię i nazwisko)
....................................
telefon .......................................
(stanowisko słuŜbowe)
faks .......................................
e-mail .......................................
Uwaga: Zgodnie z art. 47 ust. 2 ustawy z dnia 27 lipca 2002 r. o warunkach dopuszczalności i nadzorowaniu pomocy publicznej dla przedsiębiorców (Dz. U. Nr 141, poz. 1177)
w przypadku przekazania informacji, o których mowa w art. 44 ust. 1 tej ustawy, niezgodnych ze stanem faktycznym organ nadzorujący moŜe, w drodze decyzji,
nałoŜyć na przedsiębiorcę karę pienięŜną w wysokości do 1 % wartości udzielonej pomocy.