Formularz dyspozycji do Karty płatniczej

Formularz dyspozycji do Karty płatniczej MasterCard Business
dla Klienta Korporacyjnego
POSIADACZ
Nazwa Przedsiębiorcy:
REGON:
Nazwisko Użytkownika karty:
Numer Modulo Przedsiębiorcy (wypełnia Bank):
Imię Użytkownika karty:
Data ważności karty:
Numer karty:
-
x x x x
-
x x x x
/
-
Rodzaj karty:
MasterCard Business Silver
MasterCard Business Gold
Numer rachunku bankowego obciążanego operacjami wykonanymi kartą:
Niniejszym wnioskuję o:
1. Zmianę limitu karty na:
Wnioskowany miesięczny limit na kartę:
zł
Limit dzienny kwotowy
dla operacji gotówkowych:
PLN
Limit dzienny ilościowy
dla operacji gotówkowych:
operacji
Limit dzienny kwotowy
dla operacji
bezgotówkowych:
PLN
Limit dzienny ilościowy
dla operacji
bezgotówkowych:
operacji
2. Przygotowanie nowej karty:
w miejsce zastrzeżonej*, z powodu:
kradzieży
zagubienia
transakcji obcych dokonywanych przy pomocy karty (fraud)
zagubienia przesyłki z kartą
likwidacji rachunku bieżącego (rachunek przywracany do obsługi)
wycofania wypowiedzenia umowy
*karta została zastrzeżona poprzez Centrum Kontaktów z Klientem
w miejsce uszkodzonej
z powodu zmiany nazwiska, nowe dane do umieszczenia na karcie:
..........................................................................................................................
3. Zastrzeżenie karty z powodu:
odwołania pełnomocnictwa
Posiadacz/Użytkownik karty nie jest już pracownikiem firmy
śmierci Użytkownika karty
transakcji obcych dokonywanych przy pomocy karty (fraud)
oraz przygotowanie nowej karty
rezygnacji z karty
zagubienia przesyłki z kartą
oraz przygotowanie nowej karty
inne:
4. Wykonanie następującej dyspozycji:
niewznawianie karty na kolejny okres ważności
przepięcie dyspozycji automatycznej spłaty zadłużenia dla Kart MasterCard Business charge
na poniżej wskazany rachunek:
inne:
Wyczyść formularz
Data przyjęcia wniosku, pieczątka oraz dwa podpisy
Opiekunów korporacyjnych Deutsche Bank Polska S.A.
Data, pieczęć firmowa i podpisy Osób upoważnionych
do reprezentowania Klienta/Podpis Użytkownika Karty
WZ_2013_11_63
Drukuj formularz