Formularz Zgłoszeniowy- Umowa Projekt „Mała szkoła – duże

_____________________________________________________________________________________
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Formularz Zgłoszeniowy- Umowa
Projekt „Mała szkoła – duże możliwości”
FORMULARZ PROSIMY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, A POLA WYBORU ZAZNACZAĆ "X"
DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ UCZESTNICTWO W PROJEKCIE
DANE UCZESTNIKA
Imię (imiona)
Nazwisko
PESEL
Data urodzenia (dzień/miesiąc/rok)
Miejsce urodzenia - miejscowość
Województwo
ADRES ZAMIESZKANIA I DANE KONTAKTOWE
Ulica
nr domu / nr mieszkania
Kod pocztowy
Poczta
Miejscowość
Powiat
Województwo
obszar miejski
obszar wiejski
Telefon domowy (wraz z numerem kierunkowym)
Telefon komórkowy
Adres poczty elektronicznej (e-mail)
INNE
Poziom wykształcenia (proszę zaznaczyć właściwy)
brak
podstawowe
gimnazjalne
ponadgimnazjalne
pomaturalne
Status na rynku pracy (proszę zaznaczyć właściwy)
Nieaktywny zawodowo- oznacza osobę pozostającą bez zatrudnienia, która
jednocześnie nie zalicza się do kategorii bezrobotni.
TAK
NIE
Uczeń szkoły prowadzącej kształcenie zawodowe (Zasadnicza Szkoła
Zawodowa , Technikum - )
TAK
NIE
TAK
W tym
NIE
członek mniejszości etnicznych i narodowych
migrant
osoba niepełnosprawna
Wojewódzki Zakład Doskonalenia Zawodowego w Gorzowie Wlkp.
Oddział w Trzcielu Centrum Kształcenia Zawodowego
ul. Armii Czerwonej 8, 66-320 Trzciel, tel. 95 743 12 46, 95 741 20 35 www.ckz-trzciel.pl
_____________________________________________________________________________________
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
DANE SZKOŁY (proszę zaznaczyć właściwy)
5.
6.
Zespół Szkół Ponadgimnazjalnych w Trzcielu – Technikum , 66-320 Trzciel ul. Armii Czerwonej 8
Zespół Szkół Ponadgimnazjalnych w Trzcielu – Zasadnicza Szkoła Zawodowa
66-320 Trzciel ul. Armii Czerwonej 8
DANE RODZICA lub PRAWNEGO OPIEKUNA
Imię (imiona)
Nazwisko
PESEL
Data urodzenia (dzień/miesiąc/rok)
Miejsce urodzenia - miejscowość
Województwo
ADRES ZAMIESZKANIA I DANE KONTAKTOWE
Ulica
Kod pocztowy
nr dom
Poczta
nr mieszkania
Miejscowość
Powiat
Województwo
Telefon domowy (wraz z numerem kierunkowym)
Telefon komórkowy
Niniejszym deklaruję chęć udziału :
TAK
NIE
Obsługa wózka widłowego
Barman - kelner
Fryzjerstwo fantazyjne + wizaż
Obsługa kas fiskalnych + magazynier
Florystyka
Kuchnia regionalna
ABC Turystyki
Matematyka
Ekologia
Język obcy – język angielski
Język obcy – język niemiecki
Przedsiębiorczość
Praktyki zawodowe
Doradztwo edukacyjne- zawodowe
Doradztwo zawodowe i opieka pedagogiczna dla uczniów niepełnosprawnych
Wojewódzki Zakład Doskonalenia Zawodowego w Gorzowie Wlkp.
Oddział w Trzcielu Centrum Kształcenia Zawodowego
ul. Armii Czerwonej 8, 66-320 Trzciel, tel. 95 743 12 46, 95 741 20 35 www.ckz-trzciel.pl
_____________________________________________________________________________________
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Miejscowość, data……………………………………………
Podpis osoby zgłaszającej uczestnictwo w Projekcie……………………..
Podpis rodzica lub opiekuna prawnego……………………………………
Wojewódzki Zakład Doskonalenia Zawodowego w Gorzowie Wlkp.
Oddział w Trzcielu Centrum Kształcenia Zawodowego
ul. Armii Czerwonej 8, 66-320 Trzciel, tel. 95 743 12 46, 95 741 20 35 www.ckz-trzciel.pl