Wniosek o usunięcie drzew i krzewów
Transkrypt
Wniosek o usunięcie drzew i krzewów
………………………………….………………………………. WNIOSKODAWCA: (miejscowość i data) ………………………………….………………………………. ………………………………….………………………………. ………………………………….………………………………. Imię i nazwisko / Nazwa przedsiębiorstwa Adres posiadacza nieruchomości Wójt Gminy Bielsk Podlaski ul. Mickiewicza 46, 17-100 Bielsk Podlaski Tel. …………………………………………………………………….. Wniosek o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew, krzewów 1. Drzewa wnioskowane do usunięcia: gatunek drzewa obwód pnia drzewa mierzonego na wysokości 130 cm ilość - ……………………………..………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… - ……………………………..………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… - ……………………………..………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… - ……………………………..………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… - ……………………………..………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… Obwód pnia należy zmierzyć na wysokości 130 cm, a w przypadku gdy na tej wysokości: - drzewo posiada kilka pni – podać obwody każdego z tych pni; - drzewo nie posiada pnia – podać obwód pnia zmierzony bezpośrednio poniżej korony drzewa. 2. Przyczyna zamierzonego usunięcia drzew: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………… 3. Termin zamierzonego usunięcia drzew: ………………………………………………………………………………………..…………………………………….. 4. Nazwy gatunków krzewów i wielkość powierzchni, z której zostaną usunięte: ……………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………… 5. Przyczyna zamierzonego usunięcia krzewów: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………… 6. Termin zamierzonego usunięcia krzewów: ………………………………………………………………………………………..……………………………….. 7. Określenie lokalizacji wnioskowanych drzew, krzewów do usunięcia (podać numer ewidencyjny działki, obręb lub inny dokładny opis miejsca lokalizacji) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………… 8. Usunięcie wynika z celu związanego z prowadzeniem działalności gospodarczej TAK/NIE * (* niepotrzebne skreślić) 9. Oświadczam , że posiadam tytuł prawny do władania przedmiotową nieruchomością/nieruchomościami w formie………………………………………………………..……………………………………..………………………………………………………………………………………..… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. (określić formę posiadania, np. własność, użytkowanie wieczyste, dzierżawa itp.) Oświadczenie niniejsze w zakresie pkt 9 składam pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań stosownie do art. 233 §1 Kodeksu Karnego (ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. Dz. U. Nr 88 poz. 553 z późn. zm.) w myśl którego: „kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym, lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”. ...................................................................................... /podpis wnioskodawcy/ Załączniki do wniosku: 1. Rysunek, mapa albo wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane projekt zagospodarowania działki lub terenu w przypadku realizacji inwestycji, dla której jest on wymagany zgodnie z ustawą z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (j.t. Dz.U.2013.1409 z późn zm.), określające usytuowanie drzewa lub krzewu w odniesieniu do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych na tej nieruchomości. 2. Projekt planu: a. nasadzeń zastępczych, rozumianych jako posadzenie drzew lub krzewów, w liczbie nie mniejszej niż liczba usuwanych drzew lub o powierzchni nie mniejszej niż powierzchnia usuwanych krzewów, stanowiących kompensację przyrodniczą za usuwane drzewa i krzewy w rozumieniu art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska lub b. przesadzenia drzewa lub krzewu - jeżeli są planowane, wykonany w formie rysunku, mapy lub projektu zagospodarowania działki lub terenu, oraz informację o liczbie, gatunku lub odmianie drzew lub krzewów oraz miejscu i planowanym terminie ich wykonania; 3. Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach albo postanowienie w sprawie uzgodnienia warunków realizacji przedsięwzięcia w zakresie oddziaływania na obszar Natura 2000, w przypadku realizacji przedsięwzięcia, dla którego wymagane jest ich uzyskanie zgodnie z ustawą z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (j.t. Dz.U.2013.1235 z późn. zm.) oraz postanowienie uzgadniające wydawane przez właściwego regionalnego dyrektora ochrony środowiska w ramach ponownej oceny oddziaływania na środowisko, jeżeli jest wymagana lub została przeprowadzona na wniosek realizującego przedsięwzięcie; 4. Zezwolenie w stosunku do gatunków chronionych na czynności podlegające zakazom określonym w art. 51 ust. 1 pkt 1-4 i 10 oraz w art. 52 ust. 1 pkt 1, 3, 7, 8, 12, 13 i 15 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (j.t. Dz.U.2015.1651 z późn. zm.), jeżeli zostało wydane. 5. Zgoda właściciela nieruchomości, na której rosną drzewa / krzewy – o ile posiadacz nieruchomości (Wnioskodawca) nie jest właścicielem nieruchomości (nie dotyczy użytkowników wieczystych, spółdzielni mieszkaniowych, wspólnot mieszkaniowych, zarządców nieruchomości stanowiących własność Skarbu Państwa, posiadaczy nieruchomości o nieuregulowanym stanie prawnym). 6. Oświadczenie o udostępnieniu informacji, o której mowa w art. 83 ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (dotyczy spółdzielni i wspólnot mieszkaniowych). 7. Oświadczenie o posiadanym prawie własności urządzeń (dotyczy właścicieli urządzeń o których mowa w art. 49 § 1 Kodeksu cywilnego).