podanie o przyjęcie na kurs przygotowawczy języka polskiego

numer kandydata
(wype³nia Uczelnia)
DANE OSOBOWE - PODLEGAJ¥ OCHRONIE!
PODANIE O PRZYJÊCIE NA PRZYGOTOWAWCZY KURS JÊZYKOWY
w roku akademickim 2 0 R R
RR
Proszê wype³niæ formularz podania WIELKIMI LITERAMI
Przygotowawczy kurs jêzyka angielskiego
Przygotowawczy kurs jêzyka polskiego
1. Po zakoñczeniu kursu zamierzam
studiowaæ na innej uczelni
studiowaæ na Politechnice Wroc³awskiej
(proszê wype³niæ tylko podanie o przyjêcie na studia)
2. Dane personalne
Nazwisko
Imiona
Mê¿czyzna
Miejsce urodzenia
Polskie pochodzenie
Tak
Nie
Data urodzenia
Obywatelstwo
Kobieta
R R R R MM D D
Numer paszportu
Kraj sta³ego pobytu
Adres sta³ego zameldowania
Adres do korespondencji
Tel. domowy
Tel. stacjonarny
Tel. komórkowy
Tel. komórkowy
Fax
Fax
e-mail
e-mail
3. Informacje o dotychczasowym kszta³ceniu
Szko³a œrednia
Od
RRRR
Do
RRRR
RRRR
Do
RRRR
Szko³a wy¿sza
Od
4. Znajomoœæ jêzyków obcych
Poziom znajomoœci jêzyka
Bardzo dobra
Angielski
Polski
Inny obcy
Dobra
S³aba
Nie znam
5. Sposób fnansowania kursu
Posiadam / staram siê o stypendium
(Proszê podaæ nazwê stypendium)
Ja sam lub moja rodzina bêdziemy fnansowaæ kurs
Inny rodzaj fInansowania kursu
6. Inne istotne informacje
Niepe³nosprawnoœæ / specjalne potrzeby
Kontakt w razie nag³ej koniecznoœci
(nazwisko / telefon)
7. Zakwaterowanie
Proszê o rezerwacjê miejsca w akademiku
Tak
Nie
8. Deklaracja
Zgadzam siê na przestrzeganie warunków regulaminu uczelni.
Potwierdzam, ¿e informacje podane przeze mnie w formularzu podania s¹ prawdziwe i kompletne.
Podpis kandydata
Data
R R R R MM D D
9. Powody ubiegania siê o przyjêcie na kurs
Proszê podaæ powody ubiegania siê o przyjêcie na kurs przygotowawczy jêzyka polskiego oraz inne informacje dotycz¹ce sk³adanego podania
10. Za³¹czniki
Kopia œwiadectwa maturalnego
Je¿eli œwiadectwo jest wydane w jêzyku innym ni¿ polski lub angielski, proszê dostarczyæ t³umaczenie przysiêg³e dokumentu (j. polski lub angielski)
Podanie wraz z kompletnymi dokumentami nale¿y wys³aæ do:
POLITECHNIKA WROC£AWSKA
DZIA£ REKRUTACJI
50-370 WROC£AW
WYBRZE¯E WYSPIAÑSKIEGO
POLSKA
tel.: + 48 71 320 31 70, +48 71 320 37 19, +48 71 320 44 39
e-mail: [email protected]
www.pwr.wroc.pl