Wniosek stypendialny - stypendium dla Polaków

Wniosek stypendialny - stypendium dla Polaków ze Wschodu
1.1. nr wniosku
1.2. imię i nazwisko
1.3. miejsce studiów w semestrze zimowym r.ak. 2015/2016
1.4. miejsce studiów w semestrze letnim r.ak. 2015/2016
1.5. miejsce praktyk letnich w semestrze letnim r.ak. 2015/2016
1.6. studia w roku akademickim 2015/2016 będą trwały
1.7. wartość planowanych wydatków w r.ak. 2015/2016
1.8. wartość planowanych przychodów w r.ak. 2015/2016
1.9. wnioskuję o stypendium w wysokości zł miesięcznie
1.10. wysokość dochodu na osobę w rodzinie w 2014 roku
1.11. dochód na osobę w bieżącym roku
1.12. dochód na osobę w bieżącym roku
2.1. dokument potwierdzający polskie pochodzenie
2.2. kraj pochodzenia
2.3. obywatelstwo
2.4. nazwa uczelni
2.5. nazwa kierunku
2.6. nazwa specjalizacji
2.7. rok i stopień studiów
2.8. tryb studiów - stacjonarne / niestacjonarne
2.9. zasady studiowania - studia płatne / bezpłatne
2.10. zasady studiowania - obowiązujących obywateli polskich /
stypendysty rządu RP / cudzoziemca bez odpłatności i świadczeń
stypendialnych / inny, proszę podać jakich
2.11. rodzaj oceny
2.12. wartość oceny
2.13. karta przebiegu studiów
OŚWIADCZAM, ŻE APLIKUJĘ O STYPENDIUM ZE WZGLĘDU NA SWOJĄ TRUDNĄ SYTUACJĘ MATERIALNĄ, WIEM, ŻE WYSOKOŚĆ I OKRES WYPŁACANIA STYPENDIUM
SĄ UZALEŻNIONE OD M.IN. MOJEJ SYTUACJI MATERIALNEJ I MOGĄ ULEC ZMIANIE.
OŚWIADCZAM, ŻE SPEŁNIAM WSZYSTKIE WARUNKI WYMIENIONE W REGULAMINIE I DANE ZAWARTE WE WNIOSKU SĄ AKTUALNE I ZGODNE Z PRAWDĄ
ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ, ŻE W CIĄGU 5 DNI MAILOWO POWIADOMIĘ FUNDACJĘ, JEŻEI INFORMACJA UJĘTA WE WNIOSKU ULEGNIE ZMIANIE
semestr zimowy trwa 5 miesiący (X 2015 - II 2016), semestr zimowy - 4 miesiące (III-VI 2016), praktyki letnie - 1 miesiąc (VII 2016)
do wniosku dołączono wykaz pzedmiotów ujętych w programie studiów studenta
___________________________________________
podpis studenta
Program jest realizowany przez Fundację Wileńszczyzna we współpracy z Narodowym Bankiem Polskim w ramach programu edukacji
ekonomicznej i z Ministerstwem Spraw Zagranicznych w ramach programu „Współpracy z Polonią i Polakami za granicą w 2015 r.”