Zaburzenia psychiczne towarzyszące chorobie

Transkrypt

Psychiatria
w Praktyce Klinicznej
PRACA P O G L Ą D O W A
tom 2, nr 1, 1–14
© Copyright 2009 Via Medica
ISSN 1899–5071
Hubert Wichowicz
Klinika Chorób Psychicznych i Zaburzeń Nerwicowych, Katedra Chorób Psychicznych
Akademii Medycznej w Gdańsku
Zaburzenia psychiczne towarzyszące
chorobie Parkinsona
Streszczenie
W chorobie Parkinsona oprócz objawów motorycznych, do których należą: drżenie spoczynkowe, sztywność
mięśniowa, spowolnienie ruchów i zaburzenia postawy, występują również objawy pozamotoryczne. Wikłają
one przebieg choroby, interferują z leczeniem, pogarszają rokowanie. Obniżają też jakość życia pacjenta i jego
opiekunów często w większym stopniu niż objawy motoryczne. Symptomy większości zaburzeń pozaruchowych
mają charakter zaburzeń psychicznych. W prezentowanej pracy omówiono objawy kliniczne, rozpowszechnienie, patogenezę i leczenie zaburzeń: depresyjnych, lękowych, poznawczych (w tym otępienia), snu oraz psychotycznych. Zarówno ich diagnoza, jak i terapia bywają skomplikowane. Objawy tych zaburzeń często są trudne do
odróżnienia od „zasadniczych” objawów choroby Parkinsona; pacjenci z tym schorzeniem wykazują często wyjątkową wrażliwość na działania niepożądane leków. Wielokrotnie dochodzi do antagonizmu między leczeniem
objawów motorycznych i pozamotorycznych (np. depresyjnych), a dobór leków sprowadza się w tym przypadku
do określenia maksymalnego stopnia skuteczności przy minimalnych działaniach niepożądanych.
Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2009; 2, 1: 1–14
Słowa kluczowe: choroba Parkinsona, objawy pozaruchowe, depresja, zaburzenia lękowe,
zaburzenia snu, zaburzenia poznawcze, psychozy
Wstęp
W chorobie Parkinsona oprócz objawów osiowych,
czyli motorycznych (drżenie spoczynkowe, sztywność
mięśniowa, spowolnienie ruchów i zaburzenia postawy), występują tak zwane objawy pozaruchowe.
Należą do nich:
— zaburzenia depresyjne;
— zaburzenia lękowe;
— zaburzenia poznawcze, w tym otępienie;
— zaburzenia snu;
— zaburzenia psychotyczne;
Adres do korespondencji:
dr n. med. Hubert Wichowicz
Klinika Chorób Psychicznych i Zaburzeń Nerwicowych
Katedra Chorób Psychicznych Akademii Medycznej
w Gdańsku
ul. Dębinki 7, 80–952 Gdańsk
tel.: (058) 349 26 50
e-mail: [email protected]
— zaburzenia układu wegetatywnego (zaparcia, zaburzenia w oddawaniu moczu, hipotonia ortostatyczna, impotencja, zaburzenia potliwości) [1].
Objawy pozaruchowe często determinują jakość życia
pacjenta i jego opiekunów silniej niż objawy motoryczne. Niewątpliwie wikłają przebieg choroby, interferują z leczeniem, pogarszają rokowanie. Jednak
nie są one w dostatecznym stopniu rozpoznawane
ani prawidłowo leczone. Przyczyną tego zjawiska
może być brak dostatecznej wiedzy w tej dziedzinie.
Większość objawów pozaruchowych ma charakter
zaburzeń psychicznych, przy czym istnieje bariera
w zakresie kontaktów pomiędzy specjalistami; nie zawsze kontakt między neurologiem a psychiatrą przebiega tak, jak można by sobie tego życzyć.
Podkreślenia wymaga jedna z przyczyn trudności
w diagnozie pozamotorycznych objawów choroby
Parkinsona. Jest to zjawisko fluktuacji (tzw. wearing
off, czyli bradykinezja z wyczerpania działania lewodopy (lub agonisty dopaminy), i on-off, czyli szybkie
zmiany hiper- i hipokinezji). Pierwotnie termin ten
www.psychiatria.med.pl
1
Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2009, tom 2, nr 1
dotyczył stanu ruchowego; jednak z czasem coraz
bardziej zaczęto podkreślać towarzyszące zmianom
ruchowym również zmiany niektórych innych objawów pozaruchowych — przy fluktuacjach pojawiają
się niejednokrotnie objawy lękowe lub depresyjne.
Ustępują one całkowicie po przyjęciu kolejnej dawki
leku. Może też się zdarzyć, że bezpośrednio po przyjęciu lewodopy (względnie agonistów dopaminy)
nastrój chorego ulegnie znacznemu podwyższeniu.
Już po 3 latach trwania choroby Parkinsona fluktuacje mogą wystąpić u 50% pacjentów [2]. Każdemu
psychiatrze praktykowi znane są przypadki osób
z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi, które
w okresach podwyższonego nastroju negują obecność depresji w anamnezie i vice versa. Z podobną
sytuacją, kiedy opis swojego stanu psychicznego zależy od aktualnego nastroju projektowanego na przeszłość, można mieć do czynienia również w przypadku zjawiska fluktuacji w chorobie Parkinsona.
Jednak w tej sytuacji częstotliwość zmian nastroju
chorego jest znacznie większa. Lekarz psychiatra
może poprzez pominięcie tego zjawiska w czasie
badania osoby z chorobą Parkinsona postawić mylną
diagnozę, względnie zignorować objawy. Zawsze
w czasie badania psychiatrycznego pacjenta z chorobą Parkinsona należy wypytać go o występowanie
fluktuacji i ewentualnie — przy ich obecności — ustalić aktualną fazę sprawności motorycznej, a przynajmniej czas od zażycia ostatniej dawki leku przeciwparkinsonowskiego. Należy się wystrzegać porównywania stanu psychicznego pacjenta na przykład w fazie off z poprzednią wizytą w fazie on, aby nie dojść
do fałszywych wniosków. Może się również okazać,
że rzekoma depresja jest w gruncie rzeczy stanem pacjenta w fazie off, mijającym po leczeniu fluktuacji.
Nie tylko diagnoza, ale również leczenie objawów
psychiatrycznych w chorobie Parkinsona bywa niejednokrotnie trudne. Po pierwsze, pacjenci ci wykazują często wyjątkową wrażliwość na działania niepożądane leków (np. na działanie antycholinergiczne prowadzące w bardziej zaawansowanych stadiach
do majaczenia). Po drugie, wielokrotnie dochodzi do
pewnego antagonizmu pomiędzy leczeniem objawów motorycznych a pozamotorycznych (np. depresyjnych) i dobór leków sprowadza się do określenia
maksymalnego stopnia skuteczności przy minimalnych działaniach niepożądanych. Po trzecie, osoby
z chorobą Parkinsona to często pacjenci w podeszłym
wieku, z wieloma schorzeniami towarzyszącymi, czasami zupełnie niepowiązanymi z chorobą Parkinsona
(jak np. cukrzyca), a niekiedy z nią powiązanymi (jak
np. zapalenie płuc). Ich obecność może utrudniać
2
zarówno diagnozę (np. podejrzewane objawy psychotyczne choroby Parkinsona w gruncie rzeczy mogą
mieć charakter majaczenia, etiologicznie związanego z procesem zapalnym płuc czy dróg moczowych),
jak i proces terapeutyczny (konieczność kolejnej, dodatkowej kuracji u pacjenta zażywającego wyjściowo wiele leków).
Zaburzenia depresyjne
Rozpowszechnienie
James Parkinson traktował zaburzenia depresyjne
praktycznie jako jeden z elementów obrazu klinicznego choroby Parkinsona. W 1817 roku, opisując
pacjentów z tą chorobą, określił ich jako „nieszczęśliwie cierpiących, życzących sobie uwolnienia (od
choroby) bądź śmierci”, dodawał: „bardziej nieszczęśliwych ludzi nigdy nie oglądałem” [3]. Wraz z zaburzeniami poznawczymi i snu zaburzenia nastroju
należą do najczęstszych objawów pozaneurologicznych w tym schorzeniu. Ich wystąpienie uchodzi za
objaw korelujący dodatnio z szybszą progresją objawów neurologicznych choroby oraz z szybszym pogorszeniem się sprawności intelektualnej i obniżeniem się codziennej aktywności oraz jakości życia
chorych [4].
Częstość depresji w przebiegu choroby Parkinsona
szacuje się w bardzo szerokich granicach. Odsetek
rozpowszechnienia dochodzi w niektórych ocenach
do 90% [5]. Wprawdzie zgadza się to z poglądami
samego Parkinsona, niemniej jednak wydaje się wartością wygórowaną. Cummings przeprowadził analizę 26 prac z lat 1922–1990 i ogólną częstość depresji oszacował na 40%; odsetki w poszczególnych
zanalizowanych przez niego publikacjach wahały się
w granicach 4–70% [6]. Większość tych przypadków
depresji, czyli około 65%, to depresje łagodne, pozostałe około 35% to depresje umiarkowane i ciężkie [4].
Przyczyną tak dużego rozrzutu dokonanych ocen
rozpowszechnienia depresji są rozbieżności w metodyce badań — różne definicje depresji przyjmowane
przez poszczególnych badaczy, odmienne strategie
oceniania depresji, różne progi w skalach badania
depresji założone przez badaczy w celu rozpoznania
zaburzeń nastroju. Dodatkową przyczyną braku zgodności rezultatów jest obraz kliniczny depresji w chorobie Parkinsona, w którym często objawy afektywne i motoryczne zachodzą na siebie. Dlatego niekiedy podaje się w wątpliwość samo większe rozpowszechnienie depresji w chorobie Parkinsona.
Badacze duńscy wykorzystali funkcjonujący w ich kraju
centralny rejestr hospitalizacji, dotyczący zarówno
Hubert Wichowicz, Zaburzenia psychiczne towarzyszące chorobie Parkinsona
Tabela 1. Główne różnice między objawami depresji w chorobie Parkinsona i zaburzeniach afektywnych [14–16]
Dominujące objawy depresji
w chorobie Parkinsona
Objawy depresji w „pierwotnych” zaburzeniach
afektywnych (niewystępujące w depresjach
w przebiegu choroby Parkinsona)
Zahamowanie psychoruchowe, deficyty uwagi
Przestawienie dobowego rytmu snu i czuwania
Zaburzenia libido
Utrata masy ciała
Stałe uczucie zmęczenia
Ściszenie mowy i słaba ekspresja emocji
Zjawiska fluktuacji stanu psychicznego
Samoobwinianie się
Poczucie grzeszności, winy
Myśli autodestrukcyjne i ryzyko czynnego zamachu
samobójczego
Obecność dodatkowych objawów psychotycznych,
na przykład urojeń
szpitali psychiatrycznych, jak i innych specjalności.
Porównali liczbę przypadków depresji wymagających
psychiatrycznej hospitalizacji wśród ponad 211 tysięcy chorych, którzy byli wcześniej leczeni szpitalnie
z powodu choroby Parkinsona oraz wśród osób
z dwoma schorzeniami inwalidyzującymi pacjentów
w podobnym zakresie: cukrzycą i reumatoidalnym
zapaleniem stawów (pacjenci z tymi dwoma schorzeniami stanowili grupę kontrolną). Odsetek osób,
u których w okresie około 15 lat wystąpiła depresja
wymagająca leczenia stacjonarnego, w populacji pacjentów z chorobą Parkinsona wynosił 0,78%, wśród
chorych na cukrzycę — 0,37%, wśród chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów — 0,44%. Częstość
przypadków depresji wymagających hospitalizacji
wśród osób z chorobą Parkinsona była więc około
2-krotnie wyższa, co ostatecznie potwierdziło istotnie
większą częstość depresji w chorobie Parkinsona [7].
Czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia
depresji w chorobie Parkinsona
Najczęściej wymieniane czynniki ryzyka to: płeć żeńska, młodszy wiek zachorowania, wyższy stopień niesprawności fizycznej, wysoki poziom lęku, początkowe i późne fazy choroby [6, 8]. Kolejnymi czynnikami ryzyka są: znaczna akinezja, współistniejące
zaburzenia procesów poznawczych oraz zaburzenia
motoryczne dominujące po prawej stronie ciała [9].
Podejmuje się próby wyjaśnienia ostatniej korelacji
na podstawie wyników badań dotyczących pacjentów po udarach, u których uszkodzenie lewej półkuli mózgu, zwłaszcza okolic czołowych, jest obciążone dużym ryzykiem wystąpienia depresji.
Współwystępowanie depresji w rodzinie oraz wystąpienie depresji w okresie przed rozwojem choroby to
kolejny ważny czynnik ryzyka tego schorzenia u pacjentów z chorobą Parkinsona. Uważa się, że istnieje
korelacja dwukierunkowa, to znaczy również u osób,
które w przeszłości przebyły epizod depresji, istnieje
większe ryzyko rozwoju choroby Parkinsona. Wyniki
dość dużego badania populacyjnego Schuurmana
i wsp. obejmującego około 1350 osób z depresją
w porównaniu z 67,5 tysiącami odpowiednio dobranych osób zdrowych pokazują wyraźnie, że ryzyko
zachorowania na chorobę Parkinsona w grupie osób
z depresją jest ponad 3-krotnie większe [10].
Niejasna jest rola leczenia lewodopą i agonistami
receptorów dopaminergicznych w przypadku depresji. Z jednej strony lewodopę uważa się za lek, który
ma właściwości wywołujące depresję (zwłaszcza
u osób obciążonych zaburzeniami afektywnymi jeszcze przed wystąpieniem choroby Parkinsona), z drugiej strony sądzi się, że lek ten łagodzi objawy depresji [11]. Warto wspomnieć, że lewodopie (i agonistom receptorów dopaminowych) przypisuje się
również niekiedy właściwości wywołujące zupełnie
przeciwne zmiany nastroju — rozpowszechnienie
epizodów hipomanii będących powikłaniem terapii
tym lekiem szacuje się nawet na 2% [12], a samo
podwyższenie nastroju bez innych objawów maniakalnych — nawet na 10% [13].
Obraz kliniczny depresji
w chorobie Parkinsona
Rozpoznanie jest trudne, ponieważ objawy depresji
mogą się nakładać na objawy choroby Parkinsona,
ewentualnie być z nimi mylone. Podstawowe różnice pomiędzy depresją w przebiegu „pierwotnych”
zaburzeń afektywnych a depresją w przebiegu choroby Parkinsona przedstawia tabela 1.
W depresji w chorobie Parkinsona nie ma objawów
typowych dla pierwotnej choroby afektywnej: samoobwiniania się, poczucia grzeszności czy myśli samobójczych, co niejednokrotnie ułatwia postawienie
3
diagnozy w „pierwotnych” epizodach depresji. Część
objawów z lewej strony tabeli, takich jak: zahamowanie, stałe poczucie zmęczenia czy ściszenie mowy,
może wynikać tylko z zaburzeń motorycznych choroby Parkinsona. Natomiast przestawienie rytmu snu
i czuwania, zaburzenia libido czy utrata masy ciała
mogą być jedynymi zaburzeniami pozamotorycznymi choroby Parkinsona przebiegającej bez nawarstwienia depresyjnego.
Rozpoznanie depresji powinno się ustalić zgodnie
z obowiązującymi kryteriami [w Polsce obecnie Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD-10, International Classification of Diseases)]. Relatywnie często w rozpoznaniu depresji w chorobie Parkinsona jako narzędzie
diagnostyczne stosuje się ocenę za pomocą skal,
najczęściej skali Montgomery-Äsberg (MADRS, Montgomery-Äsberg Depression Rating Scale). Jednocześnie
dość często w celu „złagodzenia” zachodzenia na siebie objawów podwyższa się progową punktację. Na
przykład w przypadku MADRS depresję w chorobie
Parkinsona rozpoznaje się powyżej 19 punktów, co
u osób z „pierwotnymi” zaburzeniami afektywnymi
odpowiadałoby już epizodowi umiarkowanemu. Jednak zastosowanie skali MADRS polega po prostu na
zamianie kryteriów jakościowych na ocenę ilościową
i nie rozwiązuje problemów nakładania się na siebie
objawów depresji i choroby Parkinsona.
Najlepszym rozwiązaniem wydaje się procedura
wprowadzona przez Leentjensa i wsp., którzy zaproponowali, aby skale (MADRS, ewentualnie Hamiltona) potraktować u pacjentów z chorobą Parkinsona
jako narzędzie przesiewowe, a nie rozpoznawcze.
Przy dodatnim wyniku badania przesiewowego
z użyciem danej skali chorzy powinni być diagnozowani psychiatrycznie, na przykład kryteriami ICD-10 [17].
Metoda ta prawdopodobnie optymalnie wykorzystuje
skale diagnostyczne depresji, w tym skalę MADRS.
Leczenie
Chorobę Parkinsona modyfikuje potencjalny wybór
preparatu przeciwdepresyjnego. Klasyczne trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TCA, tricyclic antidepressants) są mniej wskazane ze względu na: większe ryzyko działań niepożądanych i powikłań oraz
wysoki odsetek depresji lekkich i umiarkowanych,
niewymagających podawania „silnych” leków przeciwdepresyjnych. Ze względu na to, że obniżają one
ciśnienie tętnicze, mogą nasilać ortostatyczne spadki ciśnienia tętniczego, a z powodu działań antycholinergicznych mogą pogarszać funkcje poznawcze.
Jedyną zaletą tych preparatów jest to, że w pewnym
4
stopniu łagodzą objawy neurologiczne choroby Parkinsona, ze względu na swoje działanie antycholinergiczne. Jednak ich większe dawki mogą nie tylko zaburzać
funkcje poznawcze, ale i powodować majaczenie.
Preferowane są leki z grupy inhibitorów wychwytu
zwrotnego serotoniny (SSRI, selective serotonin reuptake inhibitors) i nowszej generacji. Są one lepiej tolerowane i łatwiej w ich przypadku dobrać dawkę
leczniczą. Ostatnia zaleta wiąże się z faktem, że prawie dla wszystkich leków z tej grupy dawka pojedynczej tabletki jest jednocześnie najniższą dawką terapeutyczną.
W farmakoterapii depresji w przebiegu choroby Parkinsona oczywiście obowiązują wszystkie zasady leczenia preparatami przeciwdepresyjnymi (stosowanie
dawek terapeutycznych; dawkę leczniczą należy osiągać u pacjentów stopniowo, przez okres 7–10 dni;
brak poprawy stanu klinicznego po 3 tygodniach jest
wskazaniem do zwiększenia dawki, a po 6–8 tygodniach — do zmiany leku; lek należy odstawiać stopniowo, licząc się z ryzykiem pogorszenia w obrębie
tej samej fazy). W przypadku braku skuteczności zastosowanego leku przeciwdepresyjnego należy zachować szczególną ostrożność przy zmianie preparatu.
Uwaga ta dotyczy zwłaszcza SSRI (przede wszystkim
fluoksetyny posiadającej długi okres połowicznego
półtrwania) i moklobemidu. Jednak przy jakiejkolwiek
zamianie należy się upewnić co do zasad zamiany
preparatów, omówionych w odpowiednich podręcznikach. Należy także zwrócić uwagę (również w tym
przypadku wskazane byłoby odnalezienie stosownych
wskazówek w podręcznikach) na interakcje między
lekiem przeciwdepresyjnym a przeciwparkinsonowskim. Najbardziej niebezpieczne może być połączenie SSRI i inhibitorów MAO — zarówno moklobemidu, jak i selegiliny. Może to prowadzić do wystąpienia zespołu serotoninergicznego, który przejawia się
następującymi objawami (do ustalenia rozpoznania
wymagane są trzy): zmiana stanu psychicznego
w znaczeniu wystąpienia urojeń bądź zaburzeń świadomości, mioklonie, wzmożona potliwość, wygórowanie odruchów, drżenie, biegunka, dreszcze, utrata koordynacji, gorączka; objawy te mogą nawet doprowadzić do zgonu [18].
Należy również mieć szczególną świadomość możliwości wystąpienia powikłań przy połączeniu „przeciwdepresyjnego” moklobemidu z selegiliną zastosowaną
w leczeniu choroby Parkinsona. Osoby z chorobą Parkinsona stanowią jedyną grupę, gdzie może się zdarzyć błąd polegający na łącznym podaniu tych leków.
Pacjentów z myślami samobójczymi, z depresją lekooporną, z pobudzeniem, względnie te osoby, któ-
rych stan nie pozwala na oczekiwanie na rozwój pełnego efektu farmakoterapii, powinno się leczyć elektrowstrząsami.
Na zakończenie należy wspomnieć o ewentualnej
psychoterapii. Najbardziej poleca się psychoterapię
według koncepcji poznawczych. Depresja to nie tylko obecnie przeżywany smutek. Chorych na depresję charakteryzuje:
— negatywna interpretacja doświadczeń życiowych;
— niska i zła samoocena własnych doświadczeń;
— brak pozytywnych przewidywań dotyczących
przyszłości.
Objawy te zwane są triadą depresyjną Becka. Lekarz
w czasie kontaktu z pacjentem w stanie depresji powinien być świadomy istoty samooceny pacjenta
i dążyć do zmiany tych stereotypów myślowych.
Zaburzenia lękowe
Rozpowszechnienie, najczęściej
spotykane postaci kliniczne
W przeciwieństwie do zaburzeń nastroju i poznawczych zaburzenia lękowe w przebiegu choroby Parkinsona znajdują się niejako w tle. Przez wiele lat
temu zagadnieniu poświęcano niewiele uwagi, istnieje mało prac badawczych na ten temat; przeprowadzono je w znacznie mniejszej grupie pacjentów.
Rozpowszechnienie zaburzeń lękowych w chorobie
Parkinsona szacuje się na 5–40% chorych [19]. Gotham i wsp., stosując między innymi Inwentarz Lęku
Spielbergera wśród pacjentów z chorobą Parkinsona, zapaleniem stawów i porównując ich z osobami
zdrowymi, stwierdzili, że obie choroby powodują
znacząco statystycznie wyższą ocenę w wymienionym Inwentarzu [14]. Z wiekiem rozpowszechnienie
zaburzeń lękowych w populacji osób zdrowych somatycznie się zmniejsza. Uzyskane w badaniach
wysokie odsetki skarg lękowych w chorobie Parkinsona, czyli w populacji osób z pewnością starszych
wiekowo, rzeczywiście świadczą o związku lęku z tym
schorzeniem.
Skargi lękowe u osób cierpiących na chorobę Parkinsona tylko sporadycznie mają charakter izolowanego zaburzenia. W wielu przypadkach towarzyszą one
innym zaburzeniom niemotorycznym: najczęściej
depresji [20, 21] i zaburzeniom snu [22]. W części
doniesień otępienie traktuje się jako czynnik zmniejszający odsetek zaburzeń lękowych [23, 24].
W chorobie Parkinsona mogą wystąpić wszystkie typy
zaburzeń lękowych. Do najczęściej spotykanych
izolowanych postaci klinicznych należą: napady paniki, fobie i zespoły lęku uogólnionego. Dość rzadko
spotyka się izolowane objawy zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych. Jednak przy leczeniu dopaminergicznym opisuje się objawy ze spektrum zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego, tak zwany punding (sortowanie przedmiotów, rozkręcanie i składanie mechanicznych urządzeń), uzależnienie od internetu i patologiczny hazard [25–27].
Poglądy dotyczące patogenezy
Objawy lękowe mogą być psychologiczną reakcją na
niesprawność fizyczną. Chory może się obawiać negatywnej oceny otoczenia, może się wycofać z kontaktów społecznych, ponieważ doświadcza w tych
sytuacjach znacznego stresu [28]. Jednym z ważniejszych argumentów przeciw teorii dostrzegającej
w zaburzeniach lękowych tylko zaburzenia psychogenne jest wyższy odsetek tych zaburzeń u pacjentów
z dominującymi objawami lewostronnymi (odwrotnie niż w przypadku depresji) [29]. Jeżeli lęk byłby wyłącznie psychologiczną odpowiedzią na niesprawność,
to jego wystąpienie powinno korelować z zaburzeniami kończyny dominującej. Drugim argumentem przeciw tej teorii jest brak korelacji lęku z nasileniem objawów motorycznych choroby Parkinsona [20, 30].
Bardziej popularne jest łączenie skarg lękowych
z deficytami w zakresie neuroprzekaźników: noradrenaliny, serotoniny, dopaminy i GABA [19]. Do tej
pory nie ma zgodnych rezultatów w kwestii wpływu
leczenia przeciwparkinsonowskiego na występowanie skarg lękowych; pojedyncze prace łączą napady
paniki z terapią lewodopą [31]. Bardziej prawdopodobna wydaje się zależność łącząca występowanie
skarg lękowych z fluktuacjami i znacznym pogorszeniem się samopoczucia w fazie off [20, 21, 32].
Leczenie
Do tej pory nie powstały prace metodologicznie oceniające skuteczność leczenia zaburzeń lękowych;
większość sugestii dotyczących psychofarmakologii
ma charakter wniosków wyciągniętych per analogiam
do „czystych” postaci zaburzeń lękowych.
Pierwszym etapem leczenia zaburzeń lękowych powinna być rewizja dotychczasowej farmakoterapii
objawów motorycznych. Po pierwsze, należy rozważyć, czy zaburzenia lękowe nie są przejawem fluktuacji, i w przypadku ich stwierdzenia włączyć odpowiednie leczenie. Po drugie, powinno się ograniczyć
leczenie objawów motorycznych choroby Parkinsona wyłącznie do lewodopy, która wydaje się najbezpieczniejsza w sytuacji współwystępowania zaburzeń
psychicznych. Czasami skuteczna jest redukcja dawki leku [1, 19].
5
Benzodiazepin, głównie preparatów krótkodziałających (np. alprazolamu, oksazepamu), można używać
jedynie przez krótki okres, i to jak w najmniejszych
dawkach. Abstrahując od możliwości uzależnienia,
pacjenci w starszym wieku, do których należy większość osób z chorobą Parkinsona, wykazują nadwrażliwość na benzodiazepiny. Dlatego u osób z chorobą
Parkinsona należy unikać preparatów z tej grupy,
zwłaszcza środków o długim okresie półtrwania. Istnieją dowody na niekorzystny wpływ benzodiazepin
na ruchowe objawy choroby Parkinsona [1, 19, 33].
Sensowniejszym rozwiązaniem jest włączenie leków
przeciwdepresyjnych. Postępowanie takie wydaje się
skuteczne zwłaszcza przy współwystępowaniu depresji. Preparaty trójpierścieniowe można włączyć jedynie w mniejszych dawkach, z powodów wymienionych w rozdziale dotyczącym leczenia depresji. Skuteczniejsze wydaje się włączenie leków z grupy SSRI,
względnie przeciwdepresyjnych nowszej generacji;
jednak najnowsze leki (np. wenlafaksyna) nie są dostatecznie przebadane w grupie osób z chorobą Parkinsona.
W izolowanych zaburzeniach lękowych alternatywą
jest włączenie buspironu. W przeciętnych dawkach
przeciwlękowych (do 40 mg) nie nasila on objawów
choroby Parkinsona, dopiero w dawkach przekraczających terapeutyczne (powyżej 100 mg/d.) nasila
objawy motoryczne choroby Parkinsona [34].
U pacjenta z zaburzeniami lękowymi skuteczne mogą
być również oddziaływania psychoterapeutyczne.
Celem interwencji psychoterapeutycznej powinna być
poprawa radzenia sobie ze stresem, zwłaszcza w sytuacjach społecznych, oraz psychoedukacja; ewentualnie można rozważyć elementy terapii poznawczo-behawioralnej.
Zaburzenia funkcji poznawczych i otępienie
Rozpowszechnienie, etiologia
Próba oszacowania zaburzeń funkcji intelektualnych
w chorobie Parkinsona zawsze natrafiała na trudności metodologiczne, wynikające ze spowolnienia czynności ruchowych i bradyfrenii, oraz trudności w rozgraniczeniu tych objawów od „rzeczywistych” ubytków intelektualnych. Twórca pojęcia choroby, J. Parkinson, uważał, że chorobie nie towarzyszą żadne
ubytki intelektualne. Nie tylko przesiewowe testy typu
MMSE (Mini-Mental State Examination), lecz nawet
metody bardziej wyrafinowane, jak na przykład Test
Inteligencji Wechslera, przez wiele lat wskazywały na
to, że choroba Parkinsona nie zaburza funkcji poznawczych. Jednak wprowadzenie subtelniejszych
6
badań neuropsychologicznych, jak na przykład Test
Sortowania Kart Wisconsin, odmieniło ten pogląd.
Zaburzenia funkcji poznawczych są często obecne
w chorobie Parkinsona, jakkolwiek deficyty te mogą
być łagodne. Często mogą nie zaburzać nawet
w najmniejszym stopniu codziennego funkcjonowania [35]. W sytuacji braku precyzyjnej definicji „deficytów funkcji poznawczych” i powszechnie przyjętego progu rozpoznania trudno oszacować ich rozpowszechnienie. U części chorych spełniają już kryteria
tak zwanych łagodnych zaburzeń poznawczych,
u niektórych — otępienia.
Definicja „otępienia w chorobie Parkinsona” jest również jeszcze daleka od pełnej precyzji. Jednak w odniesieniu do demencji istnieją znacznie wyraźniejsze
wymogi diagnostyczne [1], wymagające obecności
na przykład upośledzenia funkcjonowania społecznego, progresji choroby i podobnych objawów,
w związku z czym możliwa jest już ocena występowania otępienia w przebiegu choroby Parkinsona.
W badaniach typu cross-sectional jego rozpowszechnienie szacuje się na 10–40%. Częstość ta koreluje
dodatnio z: aktualnym wiekiem pacjenta (najsilniejsza zależność), wiekiem, w którym pacjent zachorował na chorobę Parkinsona, czasem trwania choroby
[36, 37]. Niekiedy podawana korelacja ze współistnieniem depresji może budzić wątpliwości, gdyż można mieć do czynienia z przejściowym pogorszeniem
sprawności w przebiegu zaburzeń nastroju. Nie wolno zapominać, że szybko narastające zaburzenia intelektualne, zwłaszcza o nagłym początku, mogą być
przejawem nie tylko patologii ściśle psychiatrycznej,
ale i zaburzeń somatycznych, na przykład majaczenia w zapaleniu płuc czy epizodu niedokrwiennego.
W badaniach o charakterze prospektywnym szacuje
się, że ryzyko wystąpienia demencji u osób z chorobą Parkinsona jest około 6-krotnie wyższe niż
w grupie innych dobranych wiekowo pacjentów.
W tego typu badaniach spośród czynników ryzyka
dodatkowo wymienia się wczesną obecność halucynacji i mieszaną postać choroby Parkinsona z drżeniem i akinezją [38, 39]
Dokładny mechanizm psychopatologiczny rozwoju
demencji w chorobie Parkinsona jest nieznany. Izolowane deficyty w zakresie przewodnictwa dopaminergicznego nie wystarczają do wyjaśnienia otępienia; układy niedopaminergiczne (deficyty w zakresie
przewodnictwa adrenergicznego, serotoninergicznego i cholinergicznego) z pewnością odgrywają rolę
w powstaniu otępienia w chorobie Parkinsona. Pod
względem histopatologicznym najprawdopodobniej
istotne znaczenie mają również współwystępujące
w chorobie Parkinsona zmiany charakterystyczne dla
choroby Alzheimera i rozsianych ciał Lewy’ego [1, 35].
Obraz kliniczny
Najczęściej w zakresie zaburzeń poznawczych w chorobie Parkinsona opisuje się zaburzenia funkcji wykonawczych. Pod tym pojęciem rozumie się zdolność realizacji ukierunkowanych na cel, przystosowawczych zachowań, wykorzystujących dotychczas
posiadaną wiedzę, w odpowiedzi na nowe, zmieniające się warunki otoczenia. Kolejne etapy działania
muszą być planowane przy jednoczesnym uwzględnianiu zmian i płynnym przystosowywaniu się do tych
zmian. Zmiany w zakresie tych funkcji uchodzą za
najważniejsze dla choroby Parkinsona, niezależnie od
tego, czy mają charakter łagodny, czy też są elementem otępienia [40]. Dodatkowo w chorobie Parkinsona zaburzone mogą zostać funkcje wzrokowoprzestrzenne [41, 42], pamięć, przede wszystkim
operacyjna, nota bene niekiedy włączana do funkcji
wykonawczych [43, 44]. Dość dobrze zachowana jest
pamięć świeża, zwłaszcza u pacjentów bez otępienia [45]. Niektórzy badacze uważają, że u podłoża
zaburzeń i funkcji wzrokowo-przestrzennych i pamięci
znajdują się pierwotniejsze zaburzenia funkcji wykonawczych [46].
Nieco uproszczona dychotomia pamięci długotrwałej na deklaratywną (świadomą) i proceduralną chyba najwyraźniej ukazuje istotę złego funkcjonowania intelektualnego pacjenta z chorobą Parkinsona.
Dochodzi w niej do znacznego obniżenia następujących rodzajów pamięci: uczenia procedur, nawyków
nabytych drogą warunkowania, umiejętności manualnych i innych, czyli tych zdolności, które stanowią
istotę pamięci proceduralnej. Jest to zrozumiałe, gdyż
układ dopaminergiczny, w tym zaburzone w chorobie Parkinsona zwoje podstawy, stanowi jeden z anatomicznych substratów pamięci proceduralnej. Natomiast pamięć deklaratywna, związana z mową, jest
zaburzona w znacznie mniejszym stopniu. Rutynowe badanie psychiatryczne i psychologiczne oraz
samo pojęcie otępienia bardziej koncentrują się na
pamięci deklaratywnej, związanej z drugim układem
sygnalizacyjnym, niż na zaburzonej u osoby z chorobą Parkinsona pamięci proceduralnej. Stąd może
wynikać wrażenie jedynie niewielkiego uszkodzenia
funkcji poznawczych [47, 48].
Jeżeli w przebiegu choroby Parkinsona dojdzie już
do rozwoju otępienia, to, porównując ją z chorobą
Alzheimera, w zakresie pamięci deklaratywnej występuje inny profil zaburzeń. Przebieg choroby Parkinsona jest łagodniejszy, zaburzenia w większym
stopniu dotyczą przypominania niż kodowania informacji, pacjenci zazwyczaj nie mają problemów
z rozpoznaniem prezentowanego materiału, a jedynie z wolnym odtwarzaniem [46]. W przeciwieństwie do choroby Alzheimera nie ma objawów ogniskowych, takich jak afazja czy apraksja. Brak afazji
nie oznacza jednak braku zaburzeń funkcji mowy.
W chorobie Parkinsona zwracają uwagę zaburzenia
prozodii, nie tylko w zakresie ekspresji mowy (te zaburzenia mogą wynikać chociażby z zaburzeń motorycznych), ale i w rozpoznaniu stanu emocjonalnego rozmówcy [1].
W otępieniu w chorobie Parkinsona typowe jest
współwystępowanie zaburzeń psychotycznych,
zwłaszcza halucynacji (halucynoidów), zazwyczaj
wzrokowych. Omówiono je w dalszej części artykułu.
Leczenie
Chociaż pełna etiologia otępienia w chorobie Parkinsona pozostaje nieznana, obecnie sugeruje się
wyrównanie deficytów cholinergicznych. Istnieje pogląd, że deficyty te w chorobie Parkinsona mogą być
nawet większe niż w chorobie Alzheimera, co na
obecnym etapie wiedzy próbuje się powiązać z zaburzeniami w obrębie wstępujących włókien cholinergicznych wychodzących z jądra Meynerta
i „oszczędzeniem” kory w otępieniu w chorobie Parkinsona.
Interwencja farmakologiczna sprowadza się do zastosowania inhibitorów cholinesterazy, analogicznie
do leczenia choroby Alzheimera. Pierwszy wprowadzony preparat — takryna — został wycofany ze
względu na hepatotoksyczność. Spośród pozostałych
trzech (donepezil, galantamina, riwastigmina) dane
dotyczące riwastygminy są najlepiej ugruntowane
w piśmiennictwie. Leki te są zalecane nie tylko ze
względu na ich działanie poprawiające funkcje poznawcze, ale także ze względu na zmniejszanie przez
nie ewentualnych współtowarzyszących zaburzeń
psychotycznych. Najczęściej występującymi działaniami niepożądanymi tych preparatów są zaburzenia gastryczne: nudności i wymioty, spadek apetytu. Leczenie powinno się zaczynać od małych dawek, powoli zwiększając ich ilość do maksymalnej tolerowanej dawki.
Wystąpienie zaburzeń funkcji poznawczych jest jednocześnie wskazaniem do rewizji dotychczasowego
leczenia objawów motorycznych. Zwłaszcza środki
o działaniu przeciwcholinergicznym nasilają deficyty
funkcji poznawczych, szczególnie uwagi i pamięci.
Preparaty o działaniu przeciwcholinergicznym to również między innymi TCA, o czym należy pamiętać.
7
Także selegilina i amantadyna nasilają zaburzenia
funkcji poznawczych. Dane dotyczące agonistów receptorów dopaminergicznych są sprzeczne. W przypadku wystąpienia zaburzeń funkcji poznawczych
w leczeniu zaburzeń motorycznych zaleca się preparaty lewodopy [1, 35].
miernej senności, jest nocna akinezja. Odstęp między
wieczorną a poranną dawką leku zawsze jest najdłuższy. Pacjenci z chorobą Parkinsona mają w związku
z tym problemy z obracaniem się w trakcie snu, pozostają nieruchomo, co często wywołuje parestezję,
względnie bóle, które następnie ich budzą [55].
Zaburzenia snu
Najczęściej spotykane postaci kliniczne
Pod względem przyczyny zaburzenia snu można podzielić na następujące zasadnicze grupy:
— bezsenność (związana z fragmentacją snu, dotycząca zasypiania);
— związane z zaburzeniami motorycznymi [akinezja i trudności ze zmianą pozycji w czasie snu,
zespół niespokojnych nóg (RLS, restless legs syndrome)];
— związane z zaburzeniami układu moczowego
(nykturia);
— neuropsychiatryczne (parasomnie, nocne napady
lęku, objawy głosowe, sennowłóctwo, a także
zaburzenia psychiczne towarzyszące chorobie
Parkinsona, jak depresja);
— polekowe [49].
Najgroźniejszą dla chorego i otoczenia postacią zaburzeń snu są zaburzenia behawioralne związane
z fazą REM snu [RBD, rapid eye movement (REM)
behaviour disorder]. Choroba w 90% dotyczy mężczyzn. W czasie jej przebiegu w fazie REM nie dochodzi do typowego dla tej fazy zwiotczenia mięśni.
W związku z tym w czasie marzeń sennych, które
często są plastyczne i nieprzyjemne w treści (ucieczka, walka), ma miejsce wykonywanie ruchów, zazwyczaj związanych z treścią marzeń, gwałtownych,
z wokalizacją. Zaburzenia z grupy RBD najczęściej
dotyczą epizodów REM w godzinach porannych.
Może to prowadzić do urazu u chorego lub osoby
z nim śpiącej [1, 49].
Do częstszych zaburzeń snu nocnego należy jego
fragmentacja, z redukcją ilości snu REM, przewagą
„płytszych” faz snu i brakiem efektywności snu. Zjawisko to najprawdopodobniej wiąże się z samą istotą
choroby Parkinsona, nie ma charakteru reaktywnego. Stwierdzono bowiem, że osoby z chorobą Parkinsona w badaniach polisomnograficznych nie wykazują tak zwanego efektu pierwszej nocy, zatem ich
reaktywność na bodźce zaburzające sen jest zmniejszona [56].
Kolejną dość częstą dolegliwością pacjentów z chorobą Parkinsona jest nadmierna senność w ciągu dnia.
Szacuje się, że dotyczy ona kilkunastu procent chorych [51]. Najczęściej jest to wypadkowa wielu czynników: bezsenności nocnej lub fragmentacji snu noc-
Rozpowszechnienie, czynniki
sprzyjające ich wystąpieniu
Najwcześniejszy opis zaburzeń snu w przebiegu choroby Parkinsona pochodzi już z monografii samego
Parkinsona i przedstawia osobę, którą drżenie spowodowane chorobą wybudza ze snu w stanie agitacji [49]. Spostrzeżenie J. Parkinsona, dotyczące już
pierwszej grupy pacjentów, nie powinno dziwić, gdyż
rozpowszechnienie zaburzeń snu w chorobie Parkinsona jest znaczne. Określa się je na 40–90%, najczęściej około 60% [50, 51]. Prawie 100% pacjentów
z chorobą Parkinsona doświadcza objawów usposabiających do zaburzeń snu, takich jak nykturia, dystonia, wyczerpywanie się efektu lewodopy czy wielu
innych [52]. We wczesnych okresach choroby Parkinsona opóźniona latencja snu jest zazwyczaj pierwszym objawem zaburzeń snu. Stają się one coraz
wyraźniejsze w miarę rozwoju schorzenia, kiedy
w okresie nocy dołączają się takie objawy, jak: fluktuacje, akatyzja w okresie porannym, dystonie, nykturia oraz zbliżone nietrzymanie moczu związane
z fazą off; również same osiowe motoryczne objawy
choroby stają się coraz bardziej dokuczliwe [53]. Zaburzenia snu mogą również być przejawem innych
zaburzeń psychicznych, głównie depresji. Czasami zaburzenia snu są objawem zwiastunowym innych
powikłań choroby Parkinsona, zwłaszcza zaburzeń
psychotycznych [54]. Nie bez znaczenia jest także
wpływ leczenia na sen. Selegilina, metabolizowana
do amfetaminy, powoduje trudności w zasypianiu
i może spowodować nawet całkowitą deprywację
snu. Lewodopa wydłuża latencję snu REM i zmniejsza ilość snu REM, co może być korzystne w przypadku wystąpienia związanych z tą fazą snu zaburzeń behawioralnych, o których mowa jest poniżej.
Leki o działaniu antycholinergicznym powodują
nocną bezsenność, zwłaszcza u osób w starszym
wieku. Również leczenie zaburzeń depresyjnych, niejednokrotnie leżących u podłoża zaburzeń snu, na
przykład niektórymi lekami z grupy SSRI, w godzinach
wieczornych może prowadzić do zaburzeń snu [1, 49].
Ważną, chociaż rzadko podawaną przyczyną zaburzeń snu, głównie nocnej bezsenności i dziennej nad-
8
nego, współistnienia innych chorób (np. depresji),
stosowania leków, względnie efektu fluktuacji z wyczerpaniem dawki. W chorobie Parkinsona mogą wystąpić epizody nagłego zasypiania, bez objawów prodromalnych, w czym są nieco zbliżone do narkolepsji.
U części pacjentów z chorobą Parkinsona zdarza się,
że jeszcze przed włączeniem leczenia, rozwijają się
objawy RLS i/lub okresowe ruchy kończyn podczas
snu (PLMS, periodic limb movement in sleep). Rozpowszechnienie RLS szacuje się na 2-krotnie wyższe
w chorobie Parkinsona niż w populacji ogólnej [56, 57].
U osób z chorobą Parkinsona relatywnie często występuje również zespół bezdechu nocnego, częściej
obturacyjny niż ośrodkowy. To rozpoznanie nierzadko współistnieje z innymi zaburzeniami snu, takimi
jak: senność w ciągu dnia, RBD, RLS, PLMS [58, 59].
Ponieważ zespół ten wymaga specyficznego leczenia, powinien być uwzględniany w przypadku innych
zaburzeń snu.
mowania laktacji. Jednak nie należy zapominać, że
w badaniach klinicznych o typie evidence-based
w RLS (niezależnie od etiologii) potwierdzono skuteczność lewodopy, ropinirolu, pramipeksolu, kabergoliny, pergolidu i gabapentyny [60], leków, spośród
których większość stosuje się również w chorobie Parkinsona.
Nie opracowano również potwierdzonej klinicznie
terapii nadmiernej senności w ciągu dnia; ewentualnie u części pacjentów sugeruje się skuteczność modafinilu, środka stosowanego w narkolepsji. Istotne
znaczenie ma poinformowanie pacjenta z nadmierną
sennością o konieczności ostrożnego prowadzenia
samochodu, zwłaszcza unikania jazdy samotnie i na
długich dystansach, w przypadkach bardziej zaawansowanych chory powinien całkowicie zrezygnować
z prowadzenia samochodu [1, 49].
Leczenie
Przed wprowadzeniem farmakoterapii należy pouczyć
pacjenta o prawidłowej higienie snu. Sugeruje się
następujące wskazówki dotyczące snu: wstawanie
o stałej porze, zwiększenie aktywności fizycznej
w ciągu dnia, unikanie drzemek; 2 godziny przed
snem należy wziąć ciepłą kąpiel i potem wypić ciepłe
mleko, względnie spożyć lekki posiłek; w łóżku powinien się znajdować uchwyt umożliwiający choremu zmianę pozycji, konieczne jest unikanie psychostymulantów, w tym kawy czy herbaty, bezpośrednio przed snem. Farmakoterapia wymaga ewentualnej korekty, z odstawieniem leków przeciwcholinergicznych, selegiliny i amantadyny (przynajmniej wieczorem). W przypadku lewodopy należy rozważyć korektę dawki i ewentualnie przejście na postać o przedłużonym uwalnianiu. Jeżeli bezsenność kojarzy się ze
wzrostem dawki lewodopy, konieczna jest jej redukcja,
jeżeli ze złą kontrolą objawów ruchowych, fluktuacjami, konieczne jest oczywiście zwiększenie dawki leku.
W przypadku RBD sugeruje się zastosowanie klonazepamu w dawkach 0,5–2 mg na noc, leku skutecznego u 90% chorych dobrze go tolerujących. Sugeruje się, że selegilina może nasilać to schorzenie,
należy zatem ją odstawić. Niezależnie od farmakoterapii, chorego należy zabezpieczyć przed następstwami upadku, usunąć niebezpieczne przedmioty z jego
otoczenia.
Nie istnieje leczenie RLS w przebiegu choroby Parkinsona o skuteczności potwierdzonej klinicznie.
Pojedyncze prace mówią o skuteczności kabergoliny, leku w Polsce zarejestrowanego jedynie do zaha-
Rozpowszechnienie, najczęściej
spotykane postaci kliniczne
Zaburzenia psychotyczne są częste u pacjentów
z chorobą Parkinsona. Chociaż mogą wystąpić na
każdym etapie choroby, najczęściej zdarzają się u pacjentów w późniejszych fazach schorzenia, po długim okresie leczenia przeciwparkinsonowskiego.
Wystąpienie objawów psychotycznych (zwłaszcza
halucynacji) we wcześniejszych fazach choroby Parkinsona skłania do powtórnej oceny diagnozy w kierunku otępienia z ciałkami Lewy’ego, względnie może
świadczyć o występowaniu zaburzeń psychicznych
jeszcze przed zachorowaniem na chorobę Parkinsona. Wyróżnia się następujące postaci psychoz związanych z chorobą Parkinsona:
— halucynacje z zachowanym wglądem (hallucinations with preserved insight);
— indukowane terapią psychozy z jasną świadomością [medication-induced psychotic disorders (in
clear consciousness)];
— delirium;
— psychozy schizofrenopodobne [schizophrenia-like
psychotic disorders (in clear consciousness and in
the absence of medication treatment)];
— schizofrenia i współwystępująca choroba Parkinsona (schizophrenia with subsequent development of Parkinson’s disease);
— inne zaburzenia psychiczne [61].
Pierwsza z wymienionych postaci jest najczęstsza. Jej
stosowana w piśmiennictwie anglojęzycznym terminologia nie pokrywa się z polską, gdyż chodzi o doznania z zachowanym krytycyzmem, zatem o halu-
Zaburzenia psychotyczne
9
cynoidy. Wzrokowych halucynoidów doświadcza
około 30% pacjentów z chorobą Parkinsona; mają
one najczęściej charakter złożonych form, widzianych
jedynie przy otwartych oczach [62–64]; halucynoidów
słuchowych doświadcza około 10%, a dotykowych
— 8% chorych [65, 66]. Zaledwie 5% z nich nie ma
krytycyzmu chorobowego, zatem można u nich mówić o halucynacjach w pełnym tego słowa znaczeniu. Halucynoidom (czy też halucynacjom) jedynie
sporadycznie towarzyszą rozszczepienne zaburzenia
procesów myślowych czy urojenia, świadomość (poza
oczywiście przypadkami majaczenia) jest jasna. Natomiast dość typowymi objawami są współtowarzyszące żywe, barwne marzenia i koszmary senne [67].
Niektórzy autorzy opisują w chorobie Parkinsona
dodatnią korelację występowania psychoz z obecnością zaburzeń poznawczych [68], względnie depresyjnych, zwłaszcza objawów depresyjnych u pacjentów młodych i z otępieniem [69].
Poglądy dotyczące patogenezy
Od dawna wiadomo, że stymulacja dopaminergiczna, na przykład kokainą lub amfetaminą, prowadzi
do stanów psychotycznych, natomiast wiele leków
przeciwpsychotycznych, zwłaszcza starszej generacji, działa na zasadzie antagonizmu dopaminergicznego. Jednak przeciw istnieniu prostego powiązania
wystąpienia objawów psychotycznych w chorobie
Parkinsona jedynie z zaburzeniami tego przekaźnika
przemawia kilka argumentów:
— występowanie psychoz również u osób przyjmujących środki o mechanizmie antycholinergicznym;
— brak korelacji stopnia nasilenia zaburzeń psychotycznych z dawką lewodopy lub agonistów receptorów dopaminergicznych;
— występowanie u niektórych chorych objawów psychotycznych jeszcze przed włączeniem leczenia.
Na obecnym etapie wiedzy należy przyjąć, że występowanie objawów psychotycznych w chorobie Parkinsona wiąże się z zaburzeniami w obrębie szlaków
dopaminergicznych, seroninergicznych, adrenergicznych i peptydergicznych [1, 70].
Leczenie
Leczenie zaburzeń psychotycznych towarzyszących
chorobie Parkinsona składa się z trzech etapów.
Pierwszy stanowi wykluczenie alternatywnych schorzeń mogących stanowić przyczynę psychozy. Są to:
infekcje płuc i dróg moczowych, zaburzenia metaboliczne i układu wewnątrzwydzielniczego, stany
związane z niedostatecznością krążenia mózgowe-
10
go, nadużywanie czy zła tolerancja leków, w tym:
anksjolitycznych, nasennych, przeciwdepresyjnych
(działanie przeciwmuskarynowe TCA), a nawet psychologiczne czynniki reaktywne [70–73]. Wszystkie
te schorzenia powinny być wykluczone w pierwszym
etapie terapii.
Druga faza, żartobliwie określana po angielsku jako
peel off, to stopniowe obniżanie dawek i odstawianie samych leków przeciwparkinsonowskich. Dokonuje się ono w następującej kolejności: środki antycholinergiczne, selegilina, amantydyna, agoniści dopaminy, inhibitory katecholo-O-metylotransferazy, po czym powinno się zmodyfikować leczenie
lewodopą. Należy odstawić preparaty długodziałające, preferowane są postaci krótkodziałające podawane 4–5 razy dziennie [1, 70].
Jednak często powyższa procedura jest niemożliwa
ze względu na pogarszanie się stanu motorycznego
chorego. W tej sytuacji należy włączyć leczenie atypowymi lekami przeciwpsychotycznymi. Preferowanym i z pewnością najlepiej przebadanym lekiem jest
klozapina. Od pierwszego doniesienia o jej skuteczności w psychozach w chorobie Parkinsona w 1985
roku [74] ukazało się ponad 30 kolejnych prac potwierdzających te opinie [75, 76]. W przeciwieństwie
do psychoz schizofrenicznych, w których lek jest podawany w dawkach rzędu setek miligramów, w psychozach w chorobie Parkinsona efekt leczniczy u 85%
pacjentów osiągano przy zastosowaniu małych dawek (25–100 mg/d.). Zastosowanie klozapiny w leczeniu psychoz indukowanych farmakoterapią nie
pogarszało stanu neurologicznego pacjentów z chorobą Parkinsona. Co więcej, wykazano, że klozapina
nie tylko skutecznie poprawia stan psychiczny, ale
także znacznie zmniejsza drżenie mięśniowe [77].
Można to prawdopodobnie wiązać z działaniem przeciwmuskarynowym leku. Należy jednak pamiętać
o ewentualnych działaniach niepożądanych i powikłaniach leczenia: sedacji, możliwości omdleń, zaburzeniach gospodarki węglowodanowej i najważniejszym z nich — możliwości leukopenii, wymagającej monitorowania morfologii krwi z rozmazem
według ogólnie dostępnego schematu.
Inne atypowe leki przeciwpsychotyczne wypadają już
mniej korzystnie. Skuteczność olanzapiny w psychozach w chorobie Parkinsona potwierdzają wyniki
wszystkich przeprowadzonych badań, lecz tylko nieliczne podają, że nie pogarsza ona motorycznych
objawów parkinsonowskich [78, 79]. Zdecydowana
większość autorów opisuje pogorszenie stanu neurologicznego, uniemożliwiające kontynuację terapii
tym neuroleptykiem [80-82]. Porównanie leczenia
olanzapiną (dawki 2,5–15 mg/d.) z terapią małymi
dawkami klozapiny (6,25–50 mg/d.) wypada zdecydowanie korzystniej dla drugiego z tych leków, który
łagodzi fizyczne objawy parkinsonizmu [83]. Jednak
decydując się na kurację olanzapiną (np. w przypadku
agranulocytozy), należy zastosować — analogicznie
do klozapiny — mniejsze dawki, czyli 2,5–10 mg/d.,
licząc się z ewentualnymi działaniami niepożądanymi i powikłaniami — w tym przypadku przede wszystkim metabolicznymi, związanymi ze wzrostem łaknienia (cukrzyca, zaburzenia lipidowe).
Nieco lepiej od olanzapiny prezentuje się w badaniach kwetiapina. Dość obszerne piśmiennictwo opisuje skuteczność leczenia kwetiapiną psychoz indukowanych lewodopą przy dobrej tolerancji leku.
W przeciwieństwie do olanzapiny, kwetiapina w badaniach porównawczych z klozapiną nie wykazuje
gorszej tolerancji [84]. Chociaż w próbach rozpiętość sugerowanych dawek była znaczna, sugeruje się
dawki poniżej 100 mg/d. (50–70 mg/d.) [85–88].
Risperidon, lek skuteczny w leczeniu psychoz w chorobie Parkinsona, jednocześnie nasila objawy motoryczne schorzenia, co automatycznie dyskwalifikuje
jego szersze zastosowanie. Jeżeli już decydujemy się
na jego zastosowanie, dawka lecznicza nie powinna
przekraczać 1,5 mg/d. [89, 90]. Zaletą risperidonu,
przy porównaniu z wcześniej omówionymi lekami,
jest istnienie preparatu depot, co czasami może się
okazać istotne u osób z koincydencją choroby Parkinsona i schizofrenii przebiegającej z brakiem krytycyzmu i skłonnością do przerywania kuracji. Sugerowane, choć nie do końca poznane, są możliwości
zastosowania w leczeniu psychoz w chorobie Parkinsona innych atypowych leków przeciwpsychotycznych (ziprasidon, aripiprazol), a także niektórych starszych leków przeciwpsychotycznych (sulpiryd), ondansetronu, leczenia elektrowstrząsami czy wreszcie
inhibitorami cholinesterazy. Sugeruje się, że inhibitory cholinesterazy zastosowane w otępieniu w chorobie Parkinsona jednocześnie łagodzą objawy psychotyczne; działanie to jest jeszcze silniej wyrażone
w odniesieniu do chorych z otępieniem z ciałkami
Lewy’ego [1, 70].
Warto wspomnieć, że niektóre atypowe leki przeciwpsychotyczne (głównie klozapina) mogą być
skuteczne w leczeniu motorycznych objawów choroby Parkinsona, zwłaszcza w łagodzeniu drżenia
mięśniowego i fluktuacji. W przypadku klozapiny
należałoby wiązać to z aktywnością antycholinergiczną [91].
Zakończenie
Opisane w niniejszej pracy zaburzenia psychiczne
towarzyszące chorobie Parkinsona przedstawiono
przy założeniu, że występuje „jedynie” postać idiopatyczna choroby Parkinsona. Wszystkie zaprezentowane informacje dotyczą sytuacji, kiedy nie mamy
do czynienia ani z atypowymi postaciami parkinsonizmu, jak na przykład postępujące porażenie nadjądrowe, którego przebieg zazwyczaj jest cięższy, ani
z tak zwanym parkinsonizmem naczyniowym, ani
z chorobami, w których objawy parkinsonowskie są
jednym z elementów stanu klinicznego, jak otępienie z ciałkami Lewy’ego. Zwłaszcza tę ostatnią jednostkę chorobową bezwzględnie powinno się wykluczyć przed włączeniem leczenia, między innymi
ze względu na występującą w niej nadwrażliwość na
neuroleptyki.
W każdym z omówionych schorzeń przedstawiony
opis leczenia ma oczywiście charakter jedynie bardzo ogólny; przed zastosowaniem leków wszelkie
możliwe powikłania, działania niepożądane i interakcje wymagają bezwzględnie sprawdzenia. W leczeniu zaburzeń psychicznych w chorobie Parkinsona zawsze istnieją trzy problemy:
— możliwość wywoływania lub nasilania objawów
parkinsonowskich przez lek;
— bezpieczeństwo stosowania leku;
— interakcji pomiędzy lekami [92].
Dlatego na zakończenie artykułu warto jeszcze raz
podkreślić potrzebę niezmiennie starannego doboru
leczenia.
PIŚMIENNICTWO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Sobow T., Sławek J. (red.) Zaburzenia poznawcze i psychiczne
w chorobie Parkinsona i innych zespołach parkinsonowskich.
Wydawnictwo Continuo, Wrocław 2006.
McColl C.D., Reardon K.A., Shiff M., Kempster P.A. Motor response to levodopa and the evolution of motor fluctuations in
the first decade of treatment of Parkinson’s disease. Mov. Disord.
2002; 17: 1227–1234.
Mayeux R., Stern Y., Rosen J., Leventhal J. Depression, intellectual impairment and Parkinson disease. Neurology 1981; 31:
645–650.
Starkstein S.E., Mayberg H.S., Leiguarda R., Preziosi T.J.,
Robinson R.G. A prospective longitudinal study of depression,
cognitive decline, and physical impairments in patients with
Parkinson’s disease. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1992; 55:
377–382.
Mindham R.H. Psychiatric symptoms in Parkinsonism. J. Neurol. Neurosusrg. Psychiatry 1970; 33: 188–191.
Cummings J.L. Depression and Parkinson disease: a review. Am.
J. Psychiatry 1992; 149: 443–454.
Nilsson F.M., Kessing L.V., Sørensen T.M., Andersen P.K., Bolwig T.G. Major depressive disorder in Parkinson’s study: a register-based study. Acta Psychiatr. Scand. 2002; 106: 202–211.
Brooks D.J., Doder M. Depression in Parkinson’s disease. Curr.
Opin. Neurol. 2001; 14: 465–470.
Aarsland D., Cummings J.L. Depression in Parkinson’s disease.
Acta Psychiatr. Scand. 2002; 106: 161–162.
11
10. Schuurman A.G., van den Akker M., Ensinck K.T. i wsp. Increased risk of Parkinson’s disease after depression: a retrospective
cohort study. Neurology 2002; 58: 1501–1504.
11. Mindham R.H., Marsden C.D., Parkes J.D. Psychiatric symptoms
during l-dopa therapy for Parkinson’s disease and their relationship to physical disability. Psychol. Med. 1976; 6: 23–33.
12. Goodwin F.K. Psychiatric side effects of levodopa in man. JAMA
1971; 218: 1915–1920.
13. Celesia G.G., Barr A.N. Psychosis and other psychiatric manifestation of levodopa therapy. Arch. Neurol. 1970; 23: 193–200.
14. Gotham A.M., Brown R.G., Marsden C.D. Depression in Parkinson’s disease: a quantitative and qualitative analysis. J. Neurol.
Neurosurg. Psychiatry 1986; 49: 381–389.
15. Poewe W., Luginger E. Depression in Parkinson’s disease: impediments to recognition and treatment options. Neurology 1999;
52 (supl. 3): S2–S6.
16. Taylor A.E., Saint-Cyr J.A., Lang A.E., Kenny F.T. Parkinson’s
disease and depression: a critical re-evaluation. Brain 1986; 109;
279–292.
17. Leentjens A., Verhey F., Lousberg R., Spitsbergen H., Wilmink F.
The validity of Hamilton and Montgomery-Asberg depression
rating scale and diagnostic tools for depression in Parkinson’s
disease. Int. J. Geriatr. Psychiatry 2000; 15: 644–649.
18. Pużyński S. Leki przeciwdepresyjne. W: Bilikiewicz A., Pużyński S.,
Rybakowski J., Wciórka J. (red.) Psychiatria. Tom III. Terapia.
Zagadnienia etyczne, prawne, organizacyjne i społeczne. Urban &
& Partner, Wrocław 2003; 59–102.
19. Walsh K., Bennett G. Parkinson’s disease and anxiety. Postgrad.
Med. J. 2001; 77: 89–93.
20. Henderson R., Kurlan R., Kersun J.M., Como P. Preliminary examination of the comorbidity of anxiety and depression in Parkinson’s disease. J. Neuropsychiatry. Clin. Neurosci. 1992; 4: 257–
–264.
21. Menza M.A., Robertson-Hoffman D.E., Bonapace A.S. Parkinson’s disease and anxiety: comorbidity with depression. Biol.
Psychiatry 1993; 34: 465–470.
22. Menza M.A., Rosen R.C. Sleep in Parkinson’s disease. The role
of depression and anxiety. Psychosomatics 1995; 36: 262–266.
23. Cash R., Dennis T., L’Heureux R., Raisman R., Javoy-Agid F.,
Scatton B. Parkinson’s disease and dementia: norepinephrine
and dopamine in locus ceruleus. Neurology 1987; 37: 42–46.
24. Iruela L.M., Ibańez-Rojo V., Palanca I., Caballero L. Anxiety disorders and Parkinson’s disease. Am. J. Psychiatry 1992; 149:
719–720.
25. Fasano A., Elia A.E., Soleti F., Guidubaldi A., Bentivoglio A.R.
Punding and computer addiction in Parkinson’s disease. Mov.
Disord. 2006; 21: 1217–1218.
26. Fernandez H.H., Friedman J.H. Punding on L-dopa. Mov. Disord. 1999; 14: 836–838.
27. Seedat S., Kesler S., Niehaus D.J., Stein D.J. Pathological gambling behaviour: emergence secondary to treatment of Parkinson’s disease with dopaminergic agents. Depress. Anxiety 2000;
11: 185–186.
28. Ellgring H., Seiler S., Nagel U., Perleth B., Gasser T., Oertel W.H.
Psychosocial problems of Parkinson patients: approaches to
assessment and treatment. Adv. Neurol. 1990; 53: 349–353.
29. Fleminger S. Left-sided Parkinson’s disease is associated with
greater anxiety and depression. Psychol. Med. 1991; 21: 629–638.
30. Hillen M.E., Sage J.I. Nonmotor fluctuations in patients with
Parkinson’s disease. Neurology 1996; 47: 1180–1183.
31. Vázquez A., Jiménez-Jiménez F.J., García-Ruiz P., García-Urra D.
‘Panic attacks’ in Parkinson’s disease. A long-term complication
of levodopa therapy. Acta Neurol. Scand. 1993; 87: 14–18.
32. Menza M.A., Sage J., Marshall E., Cody R., Duvoisin R. Mood
changes and ‘on-off’ phenomena in Parkinson’s disease. Mov.
Disord. 1990; 5: 148–151.
33. Suranyi-Cadotte B.E., Nestoros J.N., Nair N.P., Lal S., Gauthier S.
Parkinsonism induced by high doses of diazepam. Biol. Psychiatry
1985; 20: 455–457.
34. Hammerstad J.P., Carter J., Nutt J.G. i wsp. Buspirone in Parkinson’s disease. Clin. Neuropharmacol. 1986; 9: 556–560.
35. Bosboom J.L., Stoffers D., Wolters E.C. Cognitive dysfunction
and dementia in Parkinson’s disease. J. Neural. Transm. 2004;
111: 1303–1315.
12
36. Aarsland D., Tandberg E., Larsen J.P., Cummings J.L. Frequency
of dementia in Parkinson disease. Arch. Neurol. 1996; 53: 538–542.
37. Mayeux R., Stern Y., Rosenstein R., Marder K., Hauser A., Cote L.,
Fahn S. An estimate of the prevalence of dementia in idiopathic
Parkinson’s disease. Arch. Neurol. 1988; 45: 260–262.
38. Aarsland D., Andersen K., Larsen J.P., Lolk A., Kragh-Sørensen P.
Prevalence and characteristics of dementia in Parkinson disease:
an 8-year prospective study. Arch. Neurol. 2003; 60: 387–392.
39. Aarsland D., Andersen K., Larsen J.P., Lolk A., Nielsen H., Kragh-Sørensen P. Risk of dementia in Parkinson’s disease: a community-based, prospective study. Neurology 2001; 56: 730–736.
40. Dubois B., Pillon B. Cognitive deficits in Parkinson’s disease.
J. Neurol. 1997; 244: 2–8.
41. Boller F., Passafiume D., Keefe N.C., Rogers K., Morrow L., Kim Y.
Visuospatial impairment in Parkinson’s disease. Role of perceptual and motor factors. Arch. Neurol. 1984; 41: 485–490.
42. Hovestadt A., de Jong G.J., Meerwaldt J.D. Spatial disorientation as an early symptom of Parkinson’s disease. Neurology 1987;
37: 485–487.
43. Cooper J.A., Sagar H.J. Encoding deficits in untreated Parkinson’s disease. Cortex 1993; 29: 251–265.
44. Wilson R.S., Kaszniak A.W., Klawans H.L., Garron D.C. High speed
memory scanning in parkinsonism. Cortex 1980; 16: 67–72.
45. Owen A.M., Iddon J.L., Hodges J.R., Summers B.A., Robbins T.W.
Spatial and non-spatial working memory at different stages of
Parkinson’s disease. Neuropsychologia 1997; 35: 519–532.
46. Dubois B., Pillon B. Cognitive and behavioral aspects of Basal
Anglia Diseases. W: Jankovic J.J., Tolosa E. (red.) Parkinson’s
disease and movement disorders. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2002; 530–539.
47. Kowalska D.M. Anatomiczne podstawy pamięci. W: Górska T.,
Grabowska A., Zagrodzka J. (red.) Mózg a zachowanie. PWN,
Warszawa 1997.
48. Taylor A.E., Saint-Cyr J.A., Lang A.E. Memory and learning in
early Parkinson’s disease: evidence for a ‘frontal lobe syndrome’. Brain Cogn. 1990; 13: 211–232.
49. Dhawan V., Healy D.G., Pal S., Chaudhuri K.R. Sleep-related problems of Parkinson’s disease. Age Ageing 2006; 35: 220–228.
50. Kumar S., Bhatia M., Behari M. Sleep disorders in Parkinson’s
disease. Mov. Disord. 2002; 17: 775–781.
51. Tandberg E., Larsen J.P., Karlsen K. Excessive daytime sleepiness
and sleep benefit in Parkinson’s disease: a community-based
study. Mov. Disord. 1999; 14: 922–927.
52. Lees A.J., Blackburn N.A., Campbell V.L. The nighttime problems
of Parkinson’s disease. Clin. Neuropharmacol. 1988; 11: 512–519.
53. Garcia-Borreguero D., Larrosa O., Bravo M. Parkinson’s disease
and sleep. Sleep Med. Rev. 2003; 7: 115–129.
54. Nausieda P.A., Weiner W.J., Kaplan L.R., Weber S., Klawans H.L.
Sleep disruption in the course of chronic levodopa therapy: an
early feature of the levodopa psychosis. Clin. Neuropharmacol.
1982; 5: 183–194.
55. Högl B., Wetter T.C., Trenkwalder C. Pathophysiology, clinical
aspects and therapy of sleep disorders in Parkinson disease.
Nervenarzt 2001; 72: 416–424.
56. Ondo W.G., Dat Vuong K., Khan H., Atassi F., Kwak C., Jankovic J.
Daytime sleepiness and other sleep disorders in Parkinson’s
disease. Neurology 2001; 57: 1392–1396.
57. Appiah-Kubi L.S., Pal S., Chaudhuri K.R. Restless legs syndrome
(RLS), Parkinson’s disease, and sustained dopaminergic therapy for RLS. Sleep Med. 2002; supl. 3: S51–S55.
58. Arnulf I., Konofal E., Merino-Andreu M. i wsp. Parkinson’s disease and sleepiness: an integral part of PD. Neurology 2002; 9:
1019–1024.
59. Fabbrini G., Barbanti P., Aurilia C., Vanacore N., Pauletti C.,
Meco G. Excessive daytime sleepiness in de novo and treated
Parkinson’s disease. Mov. Disord. 2002; 17: 1026–1030.
60. Trenkwalder C., Hening W.A., Montagna P. i wsp. Treatment of
restless legs syndrome: an evidence-based review and implications for clinical practice. Mov. Disord. 2008; 23: 2267–2302.
61. Peyser C.E., Naimark D., Zuniga R., Jeste D.V. Psychoses in Parkinson’s disease. Semin. Clin. Neuropsychiatry 1998; 3; 41–50.
62. Barnes J., David A.S. Visual hallucinations in Parkinson’s disease: a review and phenomenological survey. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2001; 70: 727–733.
63. Celesia G.G., Barr A.N. Psychosis and other psychiatric manifestations of levodopa therapy. Arch. Neurol. 1970; 23: 193–200.
64. Ortoll R., Paulson G.W. Visual hallucinations associated with
Parkinson disease. Arch. Neurol. 1996; 53: 1265–1268.
65. Fénelon G., Mahieux F., Huon R., Ziégler M. Hallucinations in
Parkinson’s disease: prevalence, phenomenology and risk factors. Brain 2000; 123: 733–745.
66. Inzelberg R., Kipervasser S., Korczyn A.D. Auditory hallucinations in Parkinson’s disease. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry
1998; 64: 533–535.
67. Pappert E.J., Goetz C.G., Niederman F.G., Raman R., Leurgans S.
Hallucinations, sleep fragmentation, and altered dream phenomena in Parkinson’s disease. Mov. Disord. 1999; 14: 117–121.
68. Goetz C.G., Leurgans S., Pappert E.J., Raman R., Stemer A.B.
Prospective longitudinal assessment of hallucinations in Parkinson’s disease. Neurology 2001; 57: 2078–2082.
69. Giladi N., Treves T.A., Paleacu D. i wsp. Risk factors for dementia, depression and psychosis in long-standing Parkinson’s disease. J. Neural. Transm. 2000; 107: 59–71.
70. Wint D.P., Okun M.S., Fernandez H.H. Psychosis in Parkinson’s
disease. J. Geriatr. Psychiatry Neurol. 2004; 17: 127–136.
71. Aarsland D., Larsen J.P., Cummins J.L., Laake K. Prevalence and
clinical correlates of psychotic symptoms in Parkinson disease:
a community-based study. Arch. Neurol. 1999; 56: 595–601.
72. Factor S.A., Molho E.S., Podskalny G.D., Brown D. Parkinson’s
disease: drug-induced psychiatric states. Adv. Neurol. 1995; 65:
115–138.
73. Friedman J.H. The management of the levodopa psychoses. Clin.
Neuropharmacol. 1991; 14: 283–295.
74. Scholz E., Dichgans J. Treatment of drug-induces exogenous psychosis in parkinsonism with clozapine and fluperlapine. Eur.
Arch. Psychiatry Neurol. Sci. 1985; 235: 60–64.
75. Fernandez H.H., Friedman J.H. Role of atypical antipsychotics
in the treatment of movement disorders. CNS Drugs 1999; 11:
467–483.
76. Friedman J.H., Factor S. Atypical antipsychotics in the treatment of drug-induced psychosis in Parkinson’s disease. Mov.
Disord. 2000; 15: 201–211.
77. Factor S., Friedman J.H. The emerging role of clozapine in treatment of movement disorders. Mov. Disord. 1997; 12: 43–97.
78. Aarsland D., Larsen J.P., Lim N.G., Tandberg E. Olanzapine for
psychosis in patients with Parkinson’s disease with and without
dementia. J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. 1999; 11: 392–394.
79. Wolters E.C., Jansen E.N., Tuynman-Qua H.G., Bergmans P.L.
Olanzapine in the treatment of dopaminomimetic psychosis in
patients with Parkinson’s disease. Neurology 1996; 47: 1085–
–1087.
80. Friedman J.H., Goldstein S., Jacques C. Substituting clozapine
for olanzapine in psychiatrically stable Parkinson’s disease patients: result of an open-label pilot study. Clin. Neuropharmacol. 1998; 21: 285–288.
81. Molho E.S., Factor S.A. Worsening of motor features of parkinsonism with olanzapine. Mov. Disord. 1999; 14: 1014–1016.
82. Weiner W.J., Minagar A., Shulman L.M. Olanzapine for the treatment of hallucinations delusions in Parkinson’s disease. Mov.
Disord. 1998; 13: 862–863.
83. Goetz C.G,, Blasucci L.M., Leurgans S., Pappert E.J. Olanzapine
and clozapine: comparative effects on motor function in hallucinating PD patients. Neurology 2000; 55: 789–794.
84. Morgante L., Epifanio A., Spina E. i wsp. Quetiapine and clozapine in parkinsonian patients with dopaminergic psychosis. Clin.
Neuropharmacol. 2004; 27: 153–156.
85. Matheson A.J., Lamb H.M. Quetiapine: a review of its clinical
potential in the management of psychotic symptoms in Parkinson’s disease. CNS Drugs 2000; 14: 157–172.
86. Menza M.M.A., Palermo B., Mark M. Quetiapine as an alternative to clozapine in the treatment of dopamimetic psychosis in
patients with Parkinson’s disease. Ann. Clin. Psychiatry 1999;
11: 141–144.
87. Parsa M.A., Bastani B. Quetiapine (Seroquel) in the treatment
of psychosis in patients with Parkinson’s disease. J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. 1998; 10: 216–219.
88. Targum S.D., Abbott B.A. Efficacy of quetiapine in Parkinson’s
patients with psychosis. J. Clin. Psychopharmacol. 2000; 20:
54–60.
89. Ellis T., Cudkowicz M. E., Sexton P.M., Growdon J. H. Clozapine
and risperidone treatment in psychosis in Parkinson’s disease.
J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. 2000; 12: 364–369.
90. Mohr E., Mendis T., Hildebrand K., De Deyn P.P. Risperidone
in the treatment of dopamine-induced psychosis in Parkinson’s
disease: an open pilot trial. Mov. Disord. 2000; 5: 1217–
–1230.
91. Wichowicz H. Zastosowanie atypowych leków przeciwpsychotycznych w wybranych schorzeniach neurologicznych. Psychiatr.
Prakt. Ogólnolek. 2006; 3: 148–154.
92. Allain H., Schuck S., Mauduit N. Depression in Parkinson’s disease. BMJ 2000; 320: 1287–1288.
Pytania
1. Które z poniższych stwierdzeń jest prawdziwe?
A. w patogenezie objawów psychotycznych
w chorobie Parkinsona rolę odgrywają wyłącznie zaburzenia ze strony układu dopaminergicznego
B. w farmakoterapii objawów psychotycznych
w chorobie Parkinsona, po przeprowadzonej
modyfikacji leczenia farmakologicznego objawów motorycznych, pierwszoplanową rolę
odgrywają niektóre atypowe leki przeciwpsychotyczne
C. zaburzenia pamięci deklaratywnej występujące
w początkowych okresach schorzenia są dość
typowe i mogą nawet służyć za przesłankę
uprawdopodobniającą rozpoznanie idiopatycznej choroby Parkinsona
D. najbardziej rozpowszechnioną formą zaburzeń psychotycznych w chorobie Parkinsona
jest majaczenie spowodowane zastosowaniem środków antycholinergicznych
2. Które z poniższych stwierdzeń jest fałszywe?
A. najczęściej wymieniane czynniki ryzyka depresji
w chorobie Parkinsona to: płeć żeńska, młodszy wiek zachorowania, wyższy stopień niesprawności fizycznej, wysoki poziom lęku, początkowe i późne fazy choroby, znaczna akinezja, współistniejące zaburzenia procesów
poznawczych oraz zaburzenia motoryczne dominujące po prawej stronie ciała
B. osoby z sennością w ciągu dnia, zaburzeniami behawioralnymi związanymi z fazą REM
snu, zespołem niespokojnych nóg czy okresowymi ruchami kończyn podczas snu mogą cierpieć również na zespół bezdechu nocnego
C. preparaty z grupy benzodiazepin są preferowane u osób z chorobą Parkinsona z lękiem
czy niepokojem, gdyż niektóre z nich (np. tetrazepam) wykazują pożądane działanie miorelaksacyjne
13
D. preparaty z grupy inhibitorów cholinesterazy
u pacjentów z chorobą Parkinsona i otępieniem z ciałkami Lewy’ego mogą być również
skuteczne w leczeniu niektórych objawów psychotycznych
3. Halucynacje (halucynoidy) w chorobie Parkinsona:
A. występujące na wczesnych etapach schorzenia
nakazują rozważyć powtórnie diagnozę, z obserwacją w kierunku otępienia z ciałkami Lewy’ego
B. podobnie jak w schizofrenii, najczęstsze są doznania słuchowe, natomiast w przeciwieństwie do schizofrenii halucynacje w chorobie
Parkinsona przebiegają z dobrym krytycyzmem
(tzw. halucynoidy)
C. zazwyczaj występujący brak krytycyzmu chorobowego jest czynnikiem utrudniającym leczenie tych objawów
D. ze względu na częste ich występowanie
(zwłaszcza w późniejszych fazach choroby Parkinsona) ich obecność nie wiąże się z koniecznością dokładnej oceny stanu somatycznego
4. Które ze zdań dotyczących depresji jest prawdziwe?
A. na depresję w przebiegu choroby Parkinsona
zapada kilka procent chorych
B. ponieważ depresja w przebiegu choroby Parkinsona ma lekki, względnie umiarkowany stopień nasilenia, proponuje się leczenie dawkami podklinicznymi
C. objawy i depresji i zaburzeń snu w chorobie
Parkinsona były obecne już w pierwszych opisach Jamesa Parkinsona
D. wcześniejsze przebycie depresji uchodzi za
czynnik zmniejszający ryzyko zapadnięcia na
chorobę Parkinsona, zwłaszcza gdy pacjent
stosuje podtrzymujące dawki trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych
5. Które ze zdań dotyczących leczenia zaburzeń psychotycznych w chorobie Parkinsona jest prawdziwe?
A. inhibitory cholinesterazy, na przykład donepezil, zawsze zaostrzają zaburzenia psychotyczne w chorobie Parkinsona
B. risperidon i olanzapina są lekami pierwszego
rzutu
C. pod względem motorycznym kwetiapina jest
gorzej tolerowana od olanzapiny
D. klozapina, lecząc objawy psychotyczne choroby Parkinsona, łagodzi jednocześnie fluktuacje motoryczne
Dr n. med. Hubert Wichowicz
Dr n. med. Hubert Wichowicz, 48 lat. Żonaty, jeden syn. Całe życie zawodowe związany z Kliniką Chorób Psychicznych i Zaburzeń Nerwicowych Akademii Medycznej w Gdańsku, gdzie obecnie pracuje na stanowisku adiunkta; od 7 lat jest konsultantem Kliniki Neurologii Dorosłych Akademii Medycznej w Gdańsku. Główne zainteresowania naukowe to: psychiatria konsultacyjna i związane z nią takie zagadnienia, jak: nieistniejące zaburzenia somatyczne jako tematyka produkcji psychopatologicznej, zaburzenia psychiczne w przebiegu chorób neurologicznych oraz innych schorzeń somatycznych, badania hormonalne w epizodach depresji, epidemiologia
zaburzeń psychicznych. Jest autorem ponad 80 prac i doniesień naukowych.
14

Zaburzenia psychiczne towarzyszące chorobie

Transkrypt

Podobne dokumenty

Dwadzieścia lat minęło – historia

Leczenie zaburzeń funkcji poznawczych w chorobie Parkinsona

Demencja i choroba Parkinsona

Biuletyn "Parkinson" Nr 4`14, str.8