Nowy wytyczne American College of Chest Physicians leczenia

Nowy wytyczne American College of Chest Physicians leczenia

ARTYKUŁY REDAKCYJNE
Nowy wytyczne American College of Chest Physicians
leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca
w stopniu zaawansowania IIIA(N2) – europejski
punkt widzenia
Kurt G. Tournoy, Jan P. van Meerbeeck
Ghent University Hospital – Thoracic Oncology, Ghent, Belgia
Po 4 latach od pierwszego wydania [1] American College
of Chest Physicians (ACCP) opublikowało kolejną edycję wy‑
tycznych rozpoznawania i leczenia raka płuca opartych na da‑
nych naukowych [2]. Celem tych wytycznych jest pomoc le‑
karzom zajmującym się chorobami klatki piersiowej w osią‑
gnięciu jak najlepszych wyników leczenia chorych przy za‑
stosowaniu najnowszych technik i wiedzy opartej na danych
naukowych.
W wytycznych ACCP uwzględniono całe najnowsze pi‑
śmiennictwo dotyczące rozpoznawania i leczenia raka płuca;
jest to najbardziej wyczerpujące z obecnie dostępnych opraco‑
wań. Cały dokument ma ponad 400 stron, ale w każdym roz‑
dziale Czytelnik znajdzie systematyczne podsumowania zale‑
ceń. Autorów wytycznych trzeba pochwalić za wykonanie do‑
prawdy herkulesowej pracy, która w najbliższych latach bę‑
dzie wytyczać zasady postępowania z chorymi na raka płuca
lub z podejrzeniem tej choroby.
W porównaniu z wytycznymi z 2003 roku [1] wprowa‑
dzono wiele zmian. Dla Czytelnika mającego pewną orienta‑
cję w tej tematyce pomocne byłoby załączenie podsumowania
zmian, jakie w tym czasie nastąpiły, aby można było szybciej
znaleźć nowe zalecenia. Jak można się było spodziewać, głów‑
ny nacisk położono na amerykańskie piśmiennictwo i amery‑
kański punkt widzenia, ponieważ odbiorcy czasopisma Chest
pochodzą głównie ze Stanów Zjednoczonych. W porówna‑
niu jednak z poprzednim wydaniem więcej było autorów spo‑
za Stanów Zjednoczonych, także z Europy, dzięki czemu wy‑
tyczne mają szerszą perspektywę niż dotychczas. Autorom na‑
leży się uznanie za takie podejście.
W niniejszym artykule poruszymy tylko temat oceny za‑
awansowania miejscowego w śródpiersiu i strategie postę‑
powania w przypadku niedrobnokomórkowego raka płuca
(non‑small cell lung cancer – NSCLC) w stopniu IIIA; nie zaj‑
miemy się natomiast innymi kwestiami, również dokład‑
nie omówionymi w nowych wytycznych ACCP. Duża liczba
nowych danych naukowych, szczególnie dotyczących inwa‑
zyjnej oceny zajęcia śródpiersia i leczenia NSCLC w stopniu
IIIA, wymusiła dogłębne zmiany wytycznych w tym zakresie.
Wpłynie to na obecną praktykę onkologów leczących chorych
na raka płuca i będzie konkurować z kilkoma istniejących wy‑
tycznymi europejskimi, na przykład z przygotowanymi przez
National Institute for Clinical Excellence (NICE) [3], które
będą zaktualizowane najwcześniej w 2009 roku.
Adres do korespondencji:
Professor. Jan P. van Meerbeeck, MD, PhD, Ghent University Hospital – Thoracic On‑
cology, De Pintelaan 185, 9000 Ghent, Belgium, phone/fax: +32-09-332-3862, e-mail:
jan.vanmeerbeeck­@ugent.be
Praca wpłynęła: 29.01.2008. Przyjęta do druku: 06.02.2008.
Nie zgłoszono sprzeczności interesów.
Pol Arch Med Wewn. 2008; 118 (4): 175‑178
Tlumaczył lek. Łukasz Strzeszyński
Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2008
Nowy wytyczne American College of Chest Physicians leczenia…
Nieinwazyjna ocena zajęcia śródpiersia
przez NSCLC
Stopień zaawansowania NSCLC należy oceniać bardzo sta‑
rannie i dokładnie, ponieważ zależą od tego ściśle sposoby le‑
czenia i rokowanie. Jeśli się nie stwierdza przerzutów poza‑
płucnych, należy ocenić zajęcie śródpiersia. W nowych wy‑
tycznych ACCP zmieniono, w porównaniu z ich pierwszą wer‑
sją, ocenę wartości nieinwazyjnej oceny śródpiersia za pomocą
tomografii komputerowej (TK) i pozytronowej tomografii
emisyjnej (positron emission tomography – PET) z użyciem deok‑
syglukozy znakowanej 18F (fluorodeoxyglucose – FDG) [4]. Czu‑
łość TK i PET wynosi odpowiednio 51% i 74%, a swoistość
obu technik – 85%. Są to niższe, choć porównywalne warto‑
ści niż podane w poprzednich wytycznych, które potwierdza‑
ją, że PET dokładniej niż TK wykrywa przerzuty nowotworu
złośliwego w węzłach chłonnych śródpiersia. Tomografia kom‑
puterowa z użyciem kontrastu pozostaje podstawą wstępnej
strategii diagnostycznej u chorych na NSCLC lub z podejrze‑
niem tej choroby, ale nie jest wystarczająco dokładna do róż‑
nicowania zajęcia węzłów chłonnych przez nowotwór złośliwy
i ich powiększenia z innych przyczyn. Lekarz powinien ostroż‑
nie interpretować ocenę zajęcia śródpiersia na podstawie sa‑
mej TK, ponieważ stwarza to ryzyko zarówno zaniżonej, jak
i zawyżonej oceny stopnia zaawansowania raka płuca. Jedy‑
na sytuacja, w której TK jest dopuszczalna jako jedyna me‑
1
ARTYKUŁY REDAKCYJNE
toda oceny śródpiersia, to chory z guzem T1 zlokalizowa‑
nym na obwodzie płuca, bez powiększenia węzłów chłonnych
w TK. Taki chory może nie wymagać inwazyjnej oceny za‑
awansowania przed torakotomią, ponieważ prawdopodobień‑
stwo przerzutów w węzłach chłonnych śródpiersia wynosi za‑
ledwie 6%.
Nowe wytyczne ACCP zachęcają do szerszego wykorzysta‑
nia PET w klinicznej ocenie zaawansowania NSCLC u chorych
bez nowotworowego wysięku w jamie opłucnej i bez przerzu‑
tów odległych. PET pomaga lekarzowi podjąć decyzję o inwa‑
zyjnej ocenie śródpiersia, a ponadto w 10–15% przypadków
wykrywa niepodejrzewane wcześniej przerzuty odległe. Nie‑
stety nie sformułowano zaleceń odnośnie do miejsca i znacze‑
nia nowej techniki zintegrowanej FDG‑PET/TK, która po‑
zwala na dokładniejszą ocenę dzięki fuzji obrazów TK i PET.
Wiąże się to ze stosunkowo ubogim piśmiennictwem na ten
temat, aczkolwiek można sądzić, że wprowadzenie zintegro‑
wanych systemów FDG‑PET/TK nie spowoduje poważnych
zmian w postępowaniu z chorymi. Nowe wytyczne ACCP
są zgodne z aktualną europejską praktyką wykorzystania ba‑
dania metodą rezonansu magnetycznego (magnetic resonance –
MR) w ocenie zajęcia śródpiersia. Rutynowe MRI śródpier‑
sia nie ma zastosowania w ocenie stopnia zaawansowania raka
płuca, aczkolwiek u niektórych chorych z guzem Pancoasta
może przynieść korzyści dzięki dokładnemu określeniu granic
i zasięgu nacieku nowotworowego.
Inwazyjna ocena zajęcia śródpiersia
przez NSCLC
W wytycznych ACCP uznano potrzebę inwazyjnej oce‑
ny zaawansowania zmian w śródpiersiu i metody do tego sto‑
sowane [5]. Dzięki wprowadzeniu nowych minimalnie inwa‑
zyjnych metod diagnostycznych, takich jak ultrasonografia
przezprzełykowa z biopsją cienkoigłową (endoscopic ultrasound
with fine needle‑aspiration – EUS‑FNA) i ultrasonografia śród‑
oskrzelowa z przezoskrzelową biopsją igłową (endobronchial ul‑
trasound with transbronchial needle aspiration – EBUS‑TBNA),
na nowo określono rolę chirurgicznej oceny śródpiersia (głów‑
nie za pomocą mediastinoskopii szyjnej). Warto zauważyć, że
są to pierwsze wytyczne postępowania w przypadku raka płu‑
ca, w których jasno określono miejsce nowych technik, nie
ograniczając się do opisu ich skuteczności diagnostycznej.
Inne wytyczne, na przykład opracowane przez brytyjski NICE
[3], nie wspominają o tych technikach; będzie to konieczne
przy ich kolejnej aktualizacji.
Jasno scharakteryzowano 4 grupy chorych na NSCLC z po‑
dejrzeniem zajęcia śródpiersia (ryc.). Wytyczne proponują naj‑
lepszą strategię diagnostyki inwazyjnej w każdej z tych sytu‑
acji. Chorzy z grupy A to ci, u których guz nowotworowy bez‑
pośrednio nacieka śródpiersie w taki sposób, że nie można od‑
różnić ani zmierzyć pojedynczych węzłów chłonnych. U tych
chorych wystarcza radiologiczna ocena śródpiersia i nie jest
konieczna weryfikacja inwazyjna („ewidentne T4”). Dotyczy
to także chorych, u których w bronchoskopii stwierdzono po‑
2
rażenie strun głosowych wskazujące na bezpośrednie nacieka‑
nie nerwu krtaniowego wstecznego. W razie wątpliwości wy‑
branym chorym można zaproponować torakotomię zwiadow‑
czą w celu obiektywnego ustalenia resekcyjności guza.
U chorych z grupy B węzły chłonne śródpiersia są możli‑
we do wyodrębnienia i powiększone (≥10 mm w osi krótkiej).
W tej grupie zaleca się weryfikację inwazyjną, do której rów‑
nie przydatnych jest wiele technik (EUS‑FNA, EBUS‑TBNA,
mediastinoskopia). Ujemny wynik biopsji cienkoigłowej za‑
wsze jednak trzeba potwierdzić, ponieważ wartość predyk‑
cyjna ujemnego wyniku tych badań nie wystarcza do podję‑
cia decyzji o operacji. Ważną różnicą w stosunku do wytycz‑
nych NICE jest również to, że nie uzależniono tego zalece‑
nia od wyniku PET, ponieważ uwzględniono wyniki 2 badań
klinicznych, w których odsetek fałszywie ujemnych wyników
PET u chorych z powiększeniem węzłów chłonnych śródpier‑
sia wyniósł 20–28% [6,7].
Chorzy z grupy C mają albo centralnie umiejscowiony guz
płuca (w proksymalnej 1/3 płuca), albo kliniczne stadium N1
(węzły chłonne powiększone lub wykazujące wychwyt FDG),
ale prawidłowe śródpiersie (bez powiększonych węzłów i wy‑
chwytu FDG). U tych chorych potrzebna jest inwazyjna dia‑
gnostyka śródpiersia i w tym celu zasadniczo sugeruje się me‑
diastinoskopię, chociaż rozsądną alternatywę może stanowić
EUS‑FNA lub EBUS‑TBNA, jeśli w razie wyniku ujemne‑
go wykona się jednak mediastinoskopię. Ten ostatni waru‑
nek wiąże się z małą wartością predykcyjną wyniku ujemnego
minimalnie inwazyjnych metod cienkoigłowych, chociaż na‑
szym zdaniem obecnie nie jest pewne, że wartość predykcyjna
ujemnej mediastinoskopii wykonanej po uzyskaniu ujemne‑
go wyniku EUS‑FNA lub EBUS‑TBNA rzeczywiście pozwa‑
la dokładniej ustalić kliniczne stadium zaawansowania u kon‑
kretnego chorego. Niemniej wykluczenie zajęcia śródpiersia
przez raka jest u tych chorych ważne, a dokładny przedopera‑
cyjny sampling węzłów chłonnych śródpiersia jest do tego je‑
dyną właściwą metodą. Obie techniki cienkoigłowe jako jedy‑
na procedura nie wystarczają do systematycznego samplingu,
i w tej sytuacji logiczne jest zaproponowanie mediastinoskopii.
Obecnie trwają badania mające ustalić, czy alternatywą może
być połączenie tych metod (EUS‑FNA + EBUS‑TBNA).
Chorzy z grupy D mają guz zlokalizowany obwodowo
(w zewnętrznych 2/3 płuca) oraz prawidłowe śródpiersie i nie‑
powiększone węzły chłonne wnęk (<1 cm). Odsetek przypad‑
ków z fałszywie ujemną radiologiczną oceną zajęcia śródpier‑
sia wynosi 9% w przypadku guzów T1 i zaledwie 5%, jeśli
PET nie wykazuje wychwytu FDG przez węzły chłonne śród‑
piersia. W związku z tym nie zaleca się inwazyjnej diagnosty‑
ki śródpiersia u tych chorych.
Wartość tych wytycznych leży w sformułowaniu zale‑
ceń opartych na danych naukowych, które można wykorzy‑
stać w codziennej praktyce. Jest jednak oczywiste, że nie‑
którzy chorzy nie mieszczą się w sztywnych ramach określo‑
nych w wytycznych. Na przykład – jakie jest najlepsze po‑
stępowanie u chorego z powiększonym lub wychwytującym
FDG węzłem chłonnym we wnęce drugiego płuca, przy nie‑
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (4)
ARTYKUŁY REDAKCYJNE
A
B
C
D
Ryc.Klasyfikacja zajęcia węzłów chłonnych śródpiersia u chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca (opis w tekś­cie)
obecności powiększonych śródpiersiowych węzłów chłon‑
nych? Można zaproponować zbadanie tego węzła za pomocą
EBUS‑TBNA, ale nie ma danych o wartości predykcyjnej
ujemnego wyniku tej metody w tej konkretnej sytuacji klinicz‑
nej. Ponadto zalecenie mediastinoskopii w razie ujemnego wy‑
niku biopsji cienkoigłowej opiera się raczej na opinii klinicznej,
a nie na przekonujących danych, jako że wartość predykcyjna
ujemnego wyniku mediastinoskopii wynosi tylko 88%, w po‑
równaniu z 82% dla EBUS‑TBNA; dlatego korzyści z me‑
diastinoskopii po uzyskaniu ujemnego wyniku EBUS‑TBNA
są prawdopodobnie ograniczone. Warto też zauważyć, że nie
sformułowano zaleceń dla chorych z niepowiększonymi i nie‑
tworzącymi pakietów węzłami chłonnymi śródpiersia, które
jednak wykazują wychwyt FDG. Można wprawdzie podejrze‑
wać, że techniki minimalnie inwazyjne, takie jak EUS‑FNA
i EBUS‑TBNA, z większym prawdopodobieństwem będą da‑
wać wyniki fałszywie ujemne z powodu technicznej trudno‑
ści trafienia w mały węzeł chłonny, ale dostępne dane sugerują,
że tak nie jest. Tak więc w naszym odczuciu taki chory może
być zakwalifikowany do grupy B. Po tych uwagach jest jasne,
Nowy wytyczne American College of Chest Physicians leczenia…
że konieczne są dalsze badania omawianych zagadnień, aby
sformułować jeszcze bardziej precyzyjne zalecenia.
Tabela. Podział stadium IIIA niedrobnokomórkowego raka płuca
z cechą N2 potwierdzoną biopsyjnie
Podtyp
Opis
IIIA1
pojedyncze przerzuty w węzłach chłonnych
stwierdzone podczas badania patomorfologicznego
preparatu operacyjnego
IIIA2
przerzuty w węzłach chłonnych (1 grupa)
rozpoznane śródoperacyjnie
IIIA3
przerzuty w węzłach chłonnych rozpoznane
przedoperacyjnie (w mediastinoskopii,
EUS‑FNA lub EBUS‑TBNA)
IIIA4
nowotwór z cechą N2 w postaci masywnego
zajęcia węzłów chłonnych wielu stacji
EBUS‑TBNA – ultrasonografia przezoskrzelowa z biopsją igłową,
EUS‑FNA – ultrasonografia przezprzełykowa z biopsją cienkoigłową
3
ARTYKUŁY REDAKCYJNE
Co nowego w leczeniu NSCLC w stopniu
IIIA(N2)?
Wiadomo, że chorzy na NSCLC w stopniu IIIA(N2) sta‑
nowią populację niejednorodną pod względem obrazu klinicz‑
nego, leczenia i rokowania. Wyodrębnia się 4 podkategorie
zaawansowania nowotworów z cechą N2 (tab.), dla których
przeanalizowano dostępne dane i na tej podstawie dokonano
aktualizacji wytycznych ACCP [8]. U chorych, u których do‑
piero w czasie badania patomorfologicznego preparatu opera‑
cyjnego stwierdzono przerzuty w węzłach chłonnych (IIIA1)
albo z 1 przerzutem w węźle chłonnym wykrytym przedope‑
racyjnie (IIIA2), obecnie – inaczej niż dotychczas – proponu‑
je się adiuwantową chemioterapię opartą na związkach platy‑
ny i radioterapię (tę ostatnią tylko u ściśle wyselekcjonowa‑
nych chorych obciążonych dużym ryzykiem wznowy miejsco‑
wej). Chociaż zalecenie chemioterapii adiuwantowej opiera się
na wynikach dużych badań z randomizacją [9], to trzeba wie‑
dzieć, że uczestniczący w tych badaniach chorzy stanowili nie‑
jednorodną grupę, z nieokreślonym precyzyjnie odsetkiem
w stadium IIIA1–2, a nie IIIA3–4. Co więcej, to zalecenie opar‑
te jest też na opisowej analizie podgrup uczestników tych ba‑
dań. Z drugiej strony, istnieje niewiele danych bezpośrednio
dotyczących kwestii poprawy przeżywalności dzięki dołącze‑
niu radioterapii adiuwantowej do chemioterapii adiuwanto‑
wej u chorych po radykalnej w zamyśle operacji z powodu no‑
wotworu w stopniu zaawansowania IIIA1–2, chociaż badania
trwają [10].
Postępowanie u chorych na NSCLC z cechą N2 w stop‑
niu IIIA3, z przerzutami w 1 lub wielu pojedynczych wę‑
złach chłonnych stwierdzonymi przedoperacyjnie, stanowi ob‑
szar jeszcze większych kontrowersji. U tych chorych cechę N2
określono przedoperacyjnie. Aktualne wytyczne ACCP zosta‑
ły dogłębnie zmodyfikowane na podstawie wyników dużych
badań z randomizacją, w których porównywano leczenie ope‑
racyjne i radioterapię po chemioterapii neoadiuwantowej. Do‑
tychczas po leczeniu neoadiuwantowym zalecano resekcję, na‑
tomiast obecnie wytyczne jasno stwierdzają, że nie jest to już
strategia pierwszego wyboru. Pierwotna resekcja, bez wzglę‑
du na to, czy się po niej zastosuje jakiekolwiek leczenie adiu‑
wantowe, nie jest zalecana. Dla chorych tych zalecanym po‑
stępowaniem jest teraz skojarzona chemioradioterapia z wy‑
korzystaniem związków platyny. U wybranych chorych takie
leczenie stosuje się równocześnie. Było już wcześniej wiado‑
mo, że wyniki leczenia operacyjnego chorych, u których po le‑
czeniu neoadiuwantowym nadal w biopsji węzłów chłonnych
śródpiersia stwierdza się komórki nowotworowe, są złe [11],
ale obecnie dostępne dane sugerują wręcz, że leczenie opera‑
cyjne w ogóle może nie być wskazane u chorych na NSCLC
z cechą N2 w stadium IIIA3 [12].
Stopień zaawansowania IIIA4 albo nowotwór z „masyw‑
nym N2” (bulky N2 disease) cechuje się powiększeniem węzłów
chłonnych śródpiersia do ≥20 mm (w osi krótkiej), zajęciem
wielu grup węzłów lub obecnością pakietów wielu mniejszych
węzłów zweryfikowanych za pomocą biopsji. Jest to mało pre‑
4
cyzyjna definicja, ale wielu ekspertów się zgadza, że te cechy
oznaczają nieresekcyjność nowotworu. Dla takich chorych już
w poprzednich wytycznych, amerykańskich i europejskich, za‑
lecano skojarzenie chemioterapii i wysokodawkowej radiote‑
rapii. Na podstawie nowych danych u takich chorych zaleca
się obecnie równoczesne stosowanie tych metod – pod warun‑
kiem dobrego stanu czynnościowego. Mimo tak jasnego zale‑
cenia pewne pytania pozostają bez odpowiedzi. Na przykład
nie ma jasności co do roli chemioterapii konsolidacyjnej lub
celowanych metod terapii. Bez wątpienia potrzeba dalszych
badań klinicznych, aby określić rolę tych strategii w leczeniu
chorych na NSCLC z cechą N2.
Wnioski
Publikacja nowych, opartych na danych naukowych wy‑
tycznych ACCP dotyczących rozpoznawania i leczenia raka
płuca dostarcza unowocześnionych zaleceń, dzięki którym
możemy naszym pacjentom zapewnić najlepszą opiekę. Kwe‑
stie dotyczące oceny zaawansowania i leczenia, zwłaszcza
u chorych na NSCLC w stadium IIIA z cechą N2, to dwa naj‑
bardziej frapujące i szybko zmieniające się obszary, w których
dokonano głębokich zmian w wytycznych. Im więcej mamy
danych, tym lepiej rozumiemy, że pewne ważne kwestie do‑
tyczące diagnostyki i leczenia pozostają dla nas niejasne. Trze‑
ba jeszcze wiele pracy, aby możliwa była dalsza poprawa ja‑
kości postępowania z chorymi. W obliczu różnorodności sys‑
temów opieki zdrowotnej w wielu krajach, z których składa
się Europa, zadanie wdrażania wytycznych w poszczególnych
państwach spoczywa nadal na lokalnych władzach i leka‑
rzach. Dzięki tym wytycznym, osoby za to odpowiedzialne
w poszczególnych krajach otrzymują solidny dokument opar‑
ty na danych naukowych, który pozwala przemyśleć na nowo
dotychczasowe strategie diagnostyki i leczenia.
Piśmiennictwo
1. Diagnosis and management of lung cancer. ACCP evidence‑based guidelines. Chest.
2003; 123 (Suppl): S1‑S337.
2. Diagnosis and management of lung cancer. ACCP guidelines (2nd edition). Chest.
2007; 132 (Suppl): S1‑S422.
3. CG24. Lung cancer: the diagnosis and treatment of lung cancer. NICE guideline
2005: Available from: URL: http://www.nice.org.uk/CG024NICEguideline.
4. Silvestri GA, Gould MK, Margolis ML, et al. Noninvasive staging of non‑small cell
lung cancer: ACCP evidenced‑based clinical practice guidelines (2nd edition).
Chest. 2007; 132: S178‑S201.
5. Detterbeck FC, Jantz MA, Wallace MB, et al. Invasive mediastinal staging of lung
cancer. ACCP Evidence Based Clinical Practice Guidelines (2nd edition). Chest.
2007; 132: S202‑S220.
6. Cerfolio RJ, Bryant AS, Ojha B, Eloubeidi M. Improving the inaccuracies of clinical
staging of patients with NSCLC: a prospective trial. Ann Thorac Surg. 2005; 80:
1207-1213.
7. Serra M, Gonzalez S, Cicera L. Routine postitron tomography (PET) and selective
mediastinoscopy is as good as routine mediastinoscopy to rule out N2 disease
in non‑small cell lung cancer [Abstract], 24 ed; 2006. 371s.
8. Robinson LA, Ruckdeschel JC, Wagner H Jr, Stevens CW. Treatment of non‑small
cell lung cancer stage IIIA,132 ed; 2007. S243‑S265.
9. Berghmans T, Paesmans M, Meert AP, et al. Survival improvement in resectable
non‑small cell lung cancer with (neo)adjuvant chemotherapy: results of a meta­
‑analysis of the literature. Lung Cancer. 2005; 49: 13-23.
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (4)
HISTORIA INTERNY POLSKIEJ
10. Le Pechoux C, Dunant A, Pignon JP, et al. Need for a new trial to evaluate adjuvant
postoperative radiotherapy in non‑small‑cell lung cancer patients with N2 mediasti‑
nal involvement. J Clin Oncol. 2007; 25: e10‑e11.
11. Bueno R, Richards WG, Swanson SJ, et al. Nodal stage after induction therapy for
stage IIIA lung cancer determines patient survival. Ann Thorac Surg. 2000; 70:
1826-1831.
12. van Meerbeeck JP, Kramer GWPM, van Schil PEY. Surgery does not improve sur‑
vival after induction chemotherapy in unresectable stage IIIA – N2 non‑small cell
lung cancer, compared to chest radiotherapy: a randomised phase III trial of the
EORTC‑lung cancer group. J Natl Cancer Instit. 2007; 99: 442-450.
Nowy wytyczne ACCP leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca w stopniu zaawansowania IIIA(N2)…
5