Procedura pobierania krwi do badania metodą próżniową

Załącznik nr 1 do Procedury ZI 3/23/1
WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DANYCH ZE ZBIORU DANYCH OSOBOWYCH
DLA OSÓB INDYWIDUALNYCH
Gdynia, dnia …………………………….
Do Dyrektora
Szpitala Św. Wincentego a Paulo Sp. z o. o.
w Gdyni
Pacjent
Wnioskodawca
Imię i nazwisko:
Imię i nazwisko:
Data urodzenia lub nr PESEL:
Nr telefonu:
Nr telefonu:
Upoważnienie do odbioru dokumentacji:
w historii choroby 
jednorazowe 
Wnioskuję o udostępnienie danych:
Data pobytu w Szpitalu:………………………………….………………………………………..………………
…………………………………………………………………………………………………………………….…
Oddział:……………………………………………………………………………………………………………..
 Kserokopia dokumentacji medycznej
 Wyciąg/Odpis dokumentacji medycznej
 Kopia badań na płycie CD
 Wypożyczenie klasycznych zdjęć RTG
Wskazanie przeznaczenia dla udostępnionych danych:
 służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia
 przedłożenie w sądzie w związku z prowadzonym postępowaniem
 przedłożenie organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności,
w związku z prowadzonym postępowaniem
 przedłożenie w zakładzie ubezpieczeń realizującym umowę ubezpieczenia zawartą z pacjentem
 Inne cele
Podpis Wnioskodawcy:………………………………………………………..
Kopie - Ilość stron:……………………...…
Wyciąg/Odpis - Ilość stron:……………….
Ilość płyt CD: ……………….…..………….
Potwierdzam odbiór dokumentacji medycznej zgodnie z wnioskiem:
Imię i nazwisko:………………………………………. Seria i nr dowodu osobistego:………………….….
Data:……………………………… Podpis: ………………………………………………………
Podpis pracownika wydającego dokumentację:………………………………………………..