wniosek klienta o zawarcie umowy leasingu

Załącznik nr 1AM do Instrukcji POJAZDY
WNIOSEK KLIENTA O ZAWARCIE UMOWY LEASINGU
Nr wniosku nadany w systemie LEASING
Operacyjny WYNAJEM
Finansowy Zwrotny / Klient Poręczyciel
INFORMACJE PODSTAWOWE
Nazwa firmy/Pieczątka
Regon:
NIP:
Numer rachunku:
Adres siedziby
Adres do korespondencji
Ulica
Nr domu
Kod
Miasto
Nr lokalu
Województwo
jak obok
Ulica
Nr domu
Kod
Miasto
Nr lokalu
Województwo
Tel/Fax z nr. kierunkowym
Tel. komórkowy
Tel/Fax z nr. kierunkowym
E-mail
Rodzaj działalności:
Tel. komórkowy
produkcja handel usługi
INFORMACJE UZUPEŁNIAJĄCE
Data wystawienia pierwszej faktury
(m-c/rok)
Data rejestracji firmy
(m-c/rok)
Forma prawna
Liczba zatrudnionych
/
Rodzaj prowadzonej księgowości
księgowość pełna księgowość uproszczona
ryczałt
ogólnokrajowy
najem
wielu dostawców nie występuje
odbiorca dominujący
Polisa na życie
występuje Stopień uzależnienia od odbiorców
wielu odbiorców dostawca dominujący
Ubezpieczenie majątku firmy
Forma własności nieruchomości
(w której prowadzona jest dział. gosp.)
własna Stopień uzależnienia od dostawców
międzynarodowy
występuje firma zewnętrzna własna księgowość
Zasięg na rynku
lokalny
Sposób prowadzenia księgowości
Dodatkowe źródła dochodu
nie występuje
występuje nie występuje
INFORMACJE O STANIE CYWILNYM I MAŁŻEŃSKICH STOSUNKACH MAJĄTKOWYCH
(dotyczy osób fizycznych i spółek osobowych)
Imię i nazwisko właściciela/wspólnika firmy*
stan wolny współmałżonek – wspólność majątkowa współmałżonek – rozdzielność majątkowa
Imię i nazwisko współmałżonka**
Imię i nazwisko właściciela/wspólnika firmy*
stan wolny współmałżonek – wspólność majątkowa współmałżonek – rozdzielność majątkowa
Imię i nazwisko współmałżonka**
* niepotrzebne skreślić;
** w przypadku stanu wolnego lub rozdzielności majątkowej opuścić część dot. współmałżonka
1/4
WNIOSKUJĘ O ZAWARCIE UMOWY LEASINGU Z mLEASING SP. Z O.O., KTÓREJ PRZEDMIOTEM I DOSTAWCĄ BĘDZIE:
Rodzaj PL/Pojazdu
Ciężarowy Osobowy Motocykl Czy używany?
Quad
Rok produkcji
Cena zakupu w PLN netto
Marka/model/ilość
TAK NIE
Nazwa i adres dostawcy/osoba upoważniona do kontaktów
telefonicznych z ramienia dostawcy (NIP)
DANE DOTYCZĄCE WARUNKÓW UMOWY LEASINGU
Okres umowy leasingu w miesiącach
Koszt stały/zmienny
Opłata wstępna w %
Waluta: PLN EUR Wartość resztowa (RV) w %
Proponujemy, aby transakcja leasingowa zabezpieczona była w formie weksla własnego in blanco (1 szt.). W przypadku Klientów nieposiadających
osobowości prawnej lub osób fizycznych wykonujących działalność gospodarczą konieczne jest poręczenie weksla przez współmałżonka. Poręczenie
weksla przez współmałżonka nie jest wymagane, jeżeli pomiędzy małżonkami panuje rozdzielność majątkowa, pod warunkiem, iż rozdzielność
została wprowadzona, co najmniej 3 miesiące przed planowaną datą podpisania umowy leasingu.
DANE FINANSOWE W PLN
Okres bieżący: Liczba m-cy /Rok
Lp.
Rok ubiegły: Liczba m-cy /Rok
/
1.
Przychód
2.
Zysk brutto
/
FORMY FINANSOWANIA MAJĄTKU, ZOBOWIĄZANIA KREDYTOWE I LEASINGOWE*
Stan na dzień (dd/mm/rrrr)
/ / wnioskodawca posiada zadłużenie z tytułu zaciągniętego kredytu (kredytów)/posiadanych gwarancji
Lp.
Nazwa banku /
Firma
leasingowa
Rodzaj kredytu
(obrotowy;
inwestycyjny;
gwarancja;
leasing)
Wysokość
udzielonego
kredytu/leasingu /
waluta
1.
2.
(*) dotyczy zobowiązań związanych z prowadzoną działalnością gospodarczą
2/4
Wysokość
aktualnego
zadłużenia
pozostającego
do spłaty/waluta
Forma
zabezpieczenia
(Rodzaj / Wartość)
TAK NIE Okres
kredytowania/
leasingu
(początek/koniec)
(m-c/rok)
Obciążenia
miesięczne
(PLN)
ZOBOWIĄZANIA WARUNKOWE:
wnioskodawca jest poręczycielem/gwarantem kredytów/umów leasingu Lp.
Nazwa i adres
dłużnika
Rodzaj
zobowiązania
Kredyt/Leasing
Nazwa Banku
TAK NIE
Wysokość aktualnego
zadłużenia
pozostającego do
spłaty/waluta
Okres kredytowania
(początek/koniec)
(m-c/rok)
Obciążenia
miesięczne (PLN)
1.
2.
INNE ZOBOWIĄZANIA*:
w tym w szczególności instrumenty pochodne, obciążenia z tytułu wyroków sądowych i innych postępowań egzekucyjnych
Lp.
Obciążenia z tytułu
Wartość
Data zakończenia (m-c/rok)
1.
(*) podanie powyższych informacji jest dobrowolne, jednakże może korzystnie wpłynąć na warunki leasingu
INFORMACJE DOTYCZĄCE ZOBOWIĄZAŃ FINANSOWYCH
Na Wnioskodawcy ciążą zaległości podatkowe.
NIE TAK, w wysokości
zł
Na Wnioskodawcy ciążą zaległości z tytułu składek ZUS. NIE TAK, w wysokości
zł
W stosunku do Wnioskodawcy prowadzi się egzekucje administracyjne z tytułu należności budżetowych. NIE TAK
KLAUZULA INFORMACYJNA
Zgodnie z art. 24 ust. 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych informujemy, iż mLeasing Sp. z o.o. z siedzibą
w Warszawie przy ul. Ks. I. Skorupki 5, jest administratorem Pani(a) danych osobowych. Przekazane dane osobowe będą przetwarzane przez
mLeasing Sp. z o.o. w celach wyłącznie wynikających z zakresu prowadzonej działalności gospodarczej tj. złożenie i rozpatrzenie wniosku o zawarcie
umowy leasingu, oceny kondycji finansowej prowadzonego przedsiębiorstwa w ramach oszacowania ryzyka leasingowego oraz zawarcia umowy
leasingu. Ponadto Pani(a) dane mogą być udostępniane innym podmiotom gdy obowiązek taki wynika z przepisów prawa bądź, gdy wyrazi Pan(i)
na to zgodę. Osoba czyjej dane dotyczą ma zapewnione pełne prawo, zgodnie z powołaną powyżej Ustawą o ochronie danych osobowych do dostępu
do treści danych osobowych jej dotyczących i ich poprawiania lub uzupełniania. Podanie danych jest dobrowolne jednakże niezbędne do złożenia
i rozpatrzenia wniosku o zawarcie umowy leasingu.
OŚWIADCZENIA i PODPIS(Y) WNIOSKODAWCY(ÓW)
1. Wnioskodawca wyraża zgodę na przetwarzanie przez mLeasing sp. z o.o. z siedzibą przy ul. Ks. I. Skorupki 5, 00-963 Warszawa danych
osobowych zawartych we wniosku dotyczących stanu cywilnego, ustroju majątkowego małżeńskiego oraz danych ujętych w rubryce
„Inne zobowiązania”. Jednocześnie wnioskodawca oświadcza, iż jest świadom dobrowolności podania powyższych danych na etapie
składania wniosku oraz wyrażenia zgody na ich przetwarzanie. mLeasing sp. z o.o. informuje, iż po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku
zawarcie umowy leasingu może być uzależnione od podania informacji o stanie cywilnym oraz ustroju majątkowym małżeńskim,
a w przypadku istnienia wspólności ustawowej małżeńskiej, od poręczenia przez małżonka klienta wystawionego przez klienta weksla in blanco
bądź wyrażenia przez małżonka klienta zgody na zaciągnięcie przez klienta zobowiązania, o którym mowa w art. 41 ust. 1 ustawy z dnia 25 lutego
1964 r. Kodeks rodzinny i opiekuńczy (teks jedn. Dz. U. z 2012 r. poz. 788 z późn. zm.).
NIE TAK
2. Wnioskodawca wyraża zgodę na udostępnienie przez mLeasing Sp. z o.o. z siedzibą przy ul. Ks. I. Skorupki 5, 00-963 Warszawa, podanych we
wniosku danych mBank S.A. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Senatorskiej 18, w związku z finansowaniem przez ten podmiot działalności mLeasing
sp. z o.o., w celu weryfikacji zaangażowania finansowego klienta w Grupie Kapitałowej mBank i/lub przeprowadzenia oceny kondycji finansowej
prowadzonego przez klienta przedsiębiorstwa w ramach oszacowania ryzyka leasingowego. Wyrażenie zgody jest dobrowolne jednakże niezbędne
do rozpatrzenia wniosku.
NIE TAK
3. Wnioskodawca wyraża zgodę na przetwarzanie Jego danych w celach marketingu własnych produktów i usług mLeasing Sp. z o.o.
z siedzibą przy ul. Ks. I. Skorupki 5, 00-963 Warszawa. Wyrażenie zgody jest dobrowolne, jednakże niezbędne dla otrzymywania m.in. informacji
o regulacjach prawnych dot. leasingu, nowych produktach oraz ofertach promocyjnych. Zaznaczenie pola „TAK” umożliwi Pani(u) otrzymywanie
ww. informacji zarówno w okresie poprzedzającym zawarcie umowy leasingu, jak również w przypadku jej nie zawarcia. Pani(a) zgoda na prowadzenie
marketingu własnych produktów i usług mLeasing sp. z o.o. z chwilą zawarcia przez Panią(a) umowy leasingu nie jest wymagana, zgodnie z treścią
art. 23 ust. 1 pkt 5 Ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych.
NIE TAK
4. Wnioskodawca wyraża zgodę na otrzymywanie od mLeasing Sp. z o.o. z siedzibą przy ul. Ks. I. Skorupki 5, 00-963 Warszawa, informacji handlowych
oraz materiałów promujących przesyłanych drogą elektroniczną, na wskazany we wniosku adres mailowy oraz numer telefonu komórkowego.
Wyrażenie zgody jest dobrowolne.
NIE TAK
5. Oświadczam, że złożony razem z wnioskiem wypis z KRS/CEIDG jest aktualny na dzień niniejszego oświadczenia.
6. Oświadczam, że podmiot nie znajduje się w trakcie zmian organizacyjnych wymagających ich ujawnienia we właściwym rejestrze.
7. Oświadczam, że podmiot nie znajduje się w trakcie postępowania upadłościowego lub postępowania układowego i nie jest przeciwko Niemu
prowadzona egzekucja skarbowa, komornicza ani windykacyjne działania bankowe.
3/4
8. Oświadczam, że podmiot nie jest powiązany personalnie lub kapitałowo z członkami organów mLeasing Sp. z o.o. lub osobami zajmującymi
kierownicze stanowiska.
9. Oświadczam, że w stosunku do osobistego oświadczenia finansowego złożonego przez nas w dniu
wraz z poprzednim wnioskiem o
zawarcie umowy w mLeasing nie nastąpiły żadne zmiany w zakresie stanu majątkowego oraz posiadanych
­­
zobowiązań kredytowych i leasingowych.
10. Oświadczam, że podmiot jest powiązany:
ƒƒ kapitałowo z następującymi podmiotami
ƒƒ handlowo z następującymi podmiotami
11.Przyjmuję do wiadomości, że mLeasing ma prawo do odrzucenia wniosku i nie zawarcia umowy leasingu bez podania przyczyny.
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z podania nieprawdziwych informacji, niniejszym podpisem stwierdzam prawdziwość i
kompletność wszystkich podanych we wniosku informacji, złożonych oświadczeń i dołączonych dokumentów.
Wnioskodawca(y)
(reprezentacja zgodna z dokumentami, pełnomocnictwem Klienta)
Przedstawiciel mLeasing przygotowujący umowę
Pieczęć, podpis
Pieczęć funkcyjna, podpis
Data (dd/mm/rrrr)
4/4
/ /