załącznik dane dodatkowych wnioskodawców

załącznik dane dodatkowych wnioskodawców

ZAŁĄCZNIK DANE DODATKOWYCH WNIOSKODAWCÓW (DOT. WNIOSKÓW O NOWY PRODUKT) /
DANE OSÓB PRZYSTĘPUJĄCYCH DO DŁUGU (DOT. ISTNIEJĄCYCH UMÓW)1
DO WNIOSKU Z DNIA
- 201
-
R. nr DEC/201
/
I. DANE WNIOSKODAWCÓW
2
INFORMACJE O WNIOSKODAWCY NR
Imię:
Imię:
Nazwisko:
Nazwisko:
Nazwisko rodowe matki:
Nazwisko rodowe matki:
Rezydent:
Rezydent:
tak
nie Kraj rezydencji podatkowej:
tak
nie Kraj rezydencji podatkowej:
Nr identyfikacji podatkowej:
Nr identyfikacji podatkowej:
PESEL:
PESEL:
Dowód osobisty:
seria:
numer:
Dowód osobisty:
Inny dok. tożsamości (rodzaj i numer):
-
Data urodzenia:
seria:
numer:
Inny dok. tożsamości (rodzaj i numer):
-
-
Data urodzenia:
Miejsce urodzenia:
-
Miejsce urodzenia:
Obywatelstwo:
Polskie
Stan cywilny:
Żonaty/zamężna
Inne, jakie
Związek partnerski3
Rozdzielność majątkowa:
Tak
kobieta
Kawaler/Panna
Wdowiec/Wdowa
W separacji
Rozwiedziony/a
Nie
Polskie
Stan cywilny:
Żonaty/zamężna
Inne, jakie
Związek partnerski3
Nie dotyczy
Rozdzielność majątkowa:
mężczyzna
Płeć:
Miejsce zameldowania
Tak
kobieta
Kawaler/Panna
Wdowiec/Wdowa
W separacji
Rozwiedziony/a
Nie
Nie dotyczy
mężczyzna
Miejsce zameldowania
Ulica:
Nr domu:
Kod pocztowy:
Obywatelstwo:
-
Nr mieszkania:
Ulica:
, Miejscowość:
Gmina/Powiat:
Nr domu:
Kod pocztowy:
Województwo
-
Nr mieszkania:
, Miejscowość:
Gmina/Powiat:
Województwo
Adres korespondencyjny Wnioskodawcy 1 będzie adresem korespondencyjnym dla Umowy
Adres korespondencyjny Wnioskodawcy 1 będzie adresem korespondencyjnym dla Umowy
Adres do korespondencji:
Adres do korespondencji:
jak wyżej
Ulica:
Nr domu:
Kod pocztowy:
-
Nr mieszkania:
Ulica:
, Miejscowość:
Gmina/Powiat:
służbowe
wynajem
czynszowe
własny lokal/dom obciążony hipoteką
u rodziców
Nr mieszkania:
, Miejscowość:
Województwo
Status zamieszkania:
służbowe
inne (jakie)
wynajem
czynszowe
własny lokal/dom obciążony hipoteką
własny lokal/dom nieobciążony hipoteką
u rodziców
inne (jakie)
podstawowe/niepełne podstawowe
pomaturalne
wyższe (licencjat, inżynier)
Wykształcenie:
zasadnicze zawodowe
wyższe
średnie
podyplomowe
inne (jakie):
student
kadra kierownicza
uczeń
wolny zawód
pracownik fizyczny – wykwalifikowany
własna firma
pracownik fizyczny
tel. kom. +
-
dom:
praca:
(
)
-
(
)
-
zasadnicze zawodowe
wyższe
podyplomowe
brak danych
student
uczeń
kadra kierownicza
emeryt/rencista
pracownik fizyczny – wykwalifikowany
bezrobotny
-
wyższe (licencjat, inżynier)
sfera budżetowa
inne:
Nr telefonów:
pomaturalne
Zawód wykonywany:
kierownictwo wyższego szczebla
pracownik umysłowy
podstawowe/niepełne podstawowe
inne (jakie):
brak danych
Zawód wykonywany:
bezrobotny
-
Gmina/Powiat:
własny lokal/dom nieobciążony hipoteką
Wykształcenie:
średnie
Nr domu:
Kod pocztowy:
Województwo
Status zamieszkania:
jak wyżej
-
wolny zawód
własna firma
kierownictwo wyższego szczebla
pracownik umysłowy
sfera budżetowa
pracownik fizyczny
emeryt/rencista
inne:
Nr telefonów:
tel. kom. +
-
-
-
dom:
-
praca:
-
(
)
-
-
(
)
-
-
Adres e-mail (drukowanymi literami):
Adres e-mail (drukowanymi literami):
OŚWIADCZENIA
OŚWIADCZENIA
Oświadczam, że
nie jestem
jestem akcjonariuszem, pracownikiem, członkiem organów
Deutsche Bank Polska S.A. z siedzibą w Warszawie lub banku należącego do tej samej
bankowej grupy kapitałowej.
Oświadczam, że nie jestem jestem akcjonariuszem, pracownikiem, członkiem organów
Deutsche Bank Polska S.A. z siedzibą w Warszawie lub banku należącego do tej samej
bankowej grupy kapitałowej.
Wyrażam zgodę
Nie wyrażam zgody na przetwarzanie przez Bank moich danych
osobowych w celach marketingu produktów Banku oraz podmiotów współpracujących
z Bankiem na podstawie umowy, w tym na przesyłanie mi informacji handlowych
o produktach banku oraz podmiotów współpracujących w drodze elektronicznej, w tym również
z wykorzystaniem telefonu lub SMS.
Wyrażam zgodę
Nie wyrażam zgody na przetwarzanie przez Bank moich danych
osobowych w celach marketingu produktów Banku oraz podmiotów współpracujących
z Bankiem na podstawie umowy, w tym na przesyłanie mi informacji handlowych
o produktach banku oraz podmiotów współpracujących w drodze elektronicznej, w tym również
z wykorzystaniem telefonu lub SMS.
1
2
3
Niepotrzebne skreślić.
Należy podać numer kolejnego Wnioskodawcy.
W przypadku wyboru związek partnerski prosimy dodatkowo o podanie rzeczywistego stanu cywilnego.
1/3
WZ/2013/03/03
Płeć:
2
INFORMACJE O WNIOSKODAWCY NR
II. DANE FINANSOWE
2
ŹRÓDŁA DOCHODÓW WNIOSKODAWCY NR
ŹRÓDŁA DOCHODÓW WNIOSKODAWCY NR
Forma zatrudnienia/Źródło dochodu:
Forma zatrudnienia/Źródło dochodu:
umowa o pracę na czas określony do
- 20
umowa o pracę na czas nieokreślony
umowa o dzieło/zlecenie działalność gosp. wynajem nieruchomości kontrakt managerski umowa o pracę na czas określony do
- 20
umowa o pracę na czas nieokreślony
umowa o dzieło/zlecenie działalność gosp. wynajem nieruchomości kontrakt managerski emerytura/renta
stażysta
inne (jakie):
emerytura/renta
stażysta
inne (jakie):
Całkowity staż pracy/działalności (lat):
Całkowity staż pracy/działalności (lat):
Nazwa głównego pracodawcy:
Branża:
budownictwo/architektura
consulting
dystrybucja/logistyka
edukacja/badania naukowe
produkcja
gastronomia/hotele/turystyka
Nazwa głównego pracodawcy:
Branża:
budownictwo/architektura
consulting
dystrybucja/logistyka
edukacja/badania naukowe
produkcja
gastronomia/hotele/turystyka
handel
2
instytucje rządowe i samorządowe
łączność i telekomunikacja
media, kultura i sztuka, rozrywka
medycyna/ochrona zdrowia
finanse/bankowość/ubezpieczenia
rachunkowość i audyt
inna (jaka):
DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZA
handel
nie dotyczy
instytucje rządowe i samorządowe
łączność i telekomunikacja
media, kultura i sztuka, rozrywka
medycyna/ochrona zdrowia
finanse/bankowość/ubezpieczenia
rachunkowość i audyt
inna (jaka):
DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZA
NIP:
nie dotyczy
NIP:
Data rozpoczęcia działalności:
Forma prawna:
Działalność jednoosobowa
Forma rozliczenia:
Pełna księgowość
Ryczałt
Liczba pracowników:
Data rozpoczęcia działalności:
Forma prawna:
Działalność jednoosobowa
Forma rozliczenia:
Pełna księgowość
Ryczałt
Spółka cywilna i inne
Książka przychodów i rozchodów
Udział w przedsiębiorstwie:
Dominująca produkcja/usługi:
Szacowana liczba stałych odbiorców/klientów:
brak
poniżej 6
6-10
11-25
26-50
Szacowana liczba stałych dostawców/kontrahentów:
brak
poniżej 6
6-10
11-25
26-50
%
51-100
powyżej 100
51-100
powyżej 100
Liczba pracowników:
Spółka cywilna i inne
Książka przychodów i rozchodów
Udział w przedsiębiorstwie:
Dominująca produkcja/usługi:
Szacowana liczba stałych odbiorców/klientów:
brak
poniżej 6
6-10
11-25
26-50
Szacowana liczba stałych dostawców/kontrahentów:
brak
poniżej 6
6-10
11-25
26-50
Informacje o gospodarstwach domowych
Gospodarstwo stanowią osoby fizyczne w tym Wnioskodawcy wspólnie zamieszkujące i pozostające ze sobą w więzi o charakterze gospodarczym (tj. ponoszące
solidarnie wspólne koszty utrzymania).
Wnioskodawca nr
%
51-100
powyżej 100
51-100
powyżej 100
Wspólne dla
Wnioskodawców
Wnioskodawca nr
nr
Liczba osób w gospodarstwie domowym
Liczba osób osiągających dochody w gospodarstwie domowym
Liczba dzieci na utrzymaniu
Typ nieruchomości, w której Klient będzie mieszkał:
mieszkanie
Wiek nieruchomości (w latach)/Powierzchnia mieszkalna (w m2)
lat
dom
mieszkanie
m2
lat
dom
mieszkanie
m2
lat
dom
m2
Miesięczne wydatki
Koszty utrzymania (wydatki konsumpcyjne)
Koszty mieszkaniowe (czynsz, prąd, woda itp.)
Indywidualne ubezpieczenia (w tym także emerytalne)
Koszty utrzymania samochodu (ubezpieczenia, paliwo)
Alimenty
Inne wydatki (jakie?)
Oczekiwane zmiany wydatków (np. czynsz, alimenty) wzrost(+) obniżka(-)
Zestawienie majątku
Nieruchomości (wartość rynkowa)
Samochody (łączna wartość)
Liczba wszystkich posiadanych rachunków ROR
Środki na rachunkach bankowych (ROR, lokaty bankowe, rachunki oszczędnościowe)
Inne składniki majątkowe (jakie?)
Zobowiązania
Zaległości podatkowe
Udzielone poręczenia
WZ/2013/03/03
Pozostałe zobowiązania (inne niż wymienione poniżej)
2/3
III. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCÓW
1. Prawdziwość podanych informacji potwierdzam(y) własnoręcznym podpisem i oświadczam(y), że wszystkie informacje zawarte w niniejszym Wniosku i załączonych dokumentach są rzetelne
i zgodne z prawdą. Jestem świadomy(a), że składanie nieprawdziwych informacji może spowodować pociągnięcie mnie do odpowiedzialności karnej zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.
2. Bank dokona aktualizacji danych osobowych w systemach Banku, zgodnie z danymi wskazanymi w niniejszym Wniosku.
3. Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a) przez Bank o ryzyku związanym z oprocentowaniem wnioskowanego kredytu/pożyczki zmienną stopą procentową oraz jestem świadomy(a)
ponoszenia ryzyka w przypadku zaciągnięcia w/w zobowiązania oprocentowanego zmienną stopą procentową.
4. Oświadczam, iż zostałem(am) poinformowany(a) przez Bank i jestem świadomy(a) ryzyka zmiany cen rynkowych zabezpieczeń, w szczególności tego, że kredyt którego dotyczy niniejszy Wniosek
wymaga ustanowienia zabezpieczenia, którego rynkowa wartość może ulegać wahaniom w trakcie trwania umowy kredytu.
5. Wyrażam zgodę na nagrywanie za pomocą elektronicznych nośników informacji wszystkich rozmów telefonicznych prowadzonych z Bankiem oraz na wykorzystanie ich do celów dowodowych.
6. Wyrażam zgodę na zweryfikowanie przez Bank danych zawartych w oświadczeniu na temat źródeł dochodu lub dokumentach złożonych w Banku, w tym w „Zaświadczeniu o wysokości zarobków”
i upoważniam pracodawcę/ zleceniodawcę do ich potwierdzenia, jak również upoważniam Bank do przekazania pracodawcy/ zleceniodawcy informacji, że przedmiotowa weryfikacja odbywa się
w związku z czynnościami mającymi na celu zawarcie umowy kredytu (dot. wniosków o nowy produkt)/ przystąpienie do umowy kredytu (dot. istniejących umów).
7. Upoważniam Bank do wystąpienia bezpośrednio lub za pośrednictwem BIK do biur informacji gospodarczej z wnioskiem o udostępnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.
8. Oświadczam iż otrzymałem(am) wszelkie informacje niezbędne do podjęcia przeze mnie w pełni świadomej decyzji dotyczącej zobowiązania kredytowego i oceny ryzyk z nim związanych, w tym
otrzymałem(am) wyczerpujące wyjaśnienia do wszystkich zgłaszanych przeze mnie wątpliwości dotyczących zaciąganego przeze mnie zobowiązania (dot.. wniosków o nowy produkt) / zobowiązania
do umowy którego przystępuję (dot. istniejących umów).
9. Oświadczam, iż mam pełną świadomość ryzyka związanego z zaciąganym przeze mnie zobowiązaniem kredytowym (dot. wniosków o nowy produkt)/ przystąpieniem do umowy kredytowej, której
dotyczy niniejszy wniosek (dot. istniejących umów).
10.Mając na uwadze, że relacja wydatków związanych z obsługą moich zobowiązań do uzyskiwanych przeze mnie dochodów wynosi 40% lub jest wyższa, oświadczam, iż otrzymałem(am)
wyczerpującą informację dotyczącą konieczności zachowania odpowiedniej relacji wydatków związanych z obsługą moich zobowiązań w stosunku do uzyskiwanych dochodów na wypadek
pogorszenia mojej sytuacji dochodowej lub konieczności realizacji większych wydatków oraz negatywnego wpływu tej relacji na możliwość tworzenia oszczędności, szczególnie istotną przy długim
okresie kredytowania. W związku z powyższym, jestem w pełni świadomy podwyższonego ryzyka związanego z brakiem zachowania relacji wydatków związanych z obsługą zobowiązań do
otrzymywanych dochodów na odpowiednim poziomie, w tym niekorzystnego wpływu tej relacji na możliwość realizacji większych wydatków.
11.Oświadczam że środki finansowe przeznaczone na wkład własny nie pochodzą z udzielonego mi kredytu lub pożyczki.
12.W związku z uprawnieniem Banku do ubezpieczenia kredytu hipotecznego na swoją rzecz i na swój koszt w Towarzystwie Ubezpieczeń EUROPA S.A. (dalej Ubezpieczyciel) wyrażam zgodę
na przekazywanie danych osobowych oraz wgląd Ubezpieczyciela w dokumentację kredytową stanowiącą podstawę udzielenia przez Bank kredytu hipotecznego, a także na weryfikację przez
upoważnioną osobę reprezentującą Ubezpieczyciela autentyczności dokumentów tożsamości oraz weryfikację autentyczności dokumentów stwierdzających zdolność kredytową.
13.Wyrażam zgodę na to, aby na podstawie art. 23 ust 1 pkt 1 „Ustawy o ochronie danych osobowych” Towarzystwo Ubezpieczeń EUROPA S.A. z siedzibą we Wrocławiu, ul. Gwiaździsta 62, było
administratorem moich danych osobowych w zakresie związanym z ubezpieczeniem kredytu hipotecznego. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości fakt, iż przysługuje mi prawo wglądu do swoich
danych osobowych będących w posiadaniu Ubezpieczyciela i prawo ich poprawiania.
14.Oświadczam, że
nie toczy się /
toczy się w stosunku do mojej osoby postępowanie egzekucyjne ani upadłościowe i nie są mi znane żadne przesłanki świadczące o tym, iż takie
postępowanie może zostać wszczęte.
15. Wyrażam zgodę /
Nie wyrażam zgody na przetwarzanie przez Bank oraz BIK informacji stanowiących tajemnicę bankową w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego
po wygaśnięciu zobowiązań wobec Banku wynikających z umów obowiązujących w dniu złożenia tego oświadczenia oraz zawartych na podstawie niniejszego wniosku.
16.
Wyrażam zgodę /
Nie wyrażam zgody na mocy art. 104 ust. 3 „Ustawy Prawo Bankowe” na ujawnienie przedsiębiorcy (nazwa pośrednika)
przez Bank informacji, związanych z umową zawartą na podstawie niniejszego wniosku, niezbędnych do identyfikacji zawartej umowy, w szczególności informacji o wysokości udzielonego kredytu
pożyczki wraz z moimi danymi osobowymi potrzebnymi do identyfikacji.
Oświadczenie o ryzyku kursowym składane przez Dodatkowych Wnioskodawców (dot. wniosków o nowy produkt):
17.
Oświadczam, że jestem świadomy(a) ryzyka kursowego związanego z zaciągnięciem zobowiązania w walucie, w której uzyskuję dochód, mogącego mieć wpływ na:
a) wysokość płaconej przeze mnie raty kredytu/pożyczki oraz na wielkość zobowiązania i poziom obciążenia jego spłatą w sytuacji, gdy waluta, w której dokonywana będzie spłata kredytu/pożyczki
nie będzie tożsama z walutą wnioskowanego kredytu/pożyczki;
b) brak możliwości całkowitego sfinansowania celu kredytowania, w przypadku gdy cel ten wyrażony jest w innej walucie niż waluta wnioskowanego kredytu/pożyczki;
c) zmianę relacji wartości zabezpieczenia kredytu do wysokości kredytu/ pożyczki pozostałej do spłaty i związane z tym skutki wynikające z przepisów prawa lub dokumentacji kredytu;
d) wysokość płaconej przeze mnie raty kredytu/pożyczki oraz na wielkość zobowiązania i poziom obciążenia jego spłatą w sytuacji, gdzie w trakcie okresu kredytowania waluta, w której osiągam
największy dochód ulegnie zmianie na walutę niezgodną z walutą wnioskowanego kredytu;
i decyduję się na zaciągnięcie kredytu/pożyczki we wskazanej we Wniosku walucie.
Oświadczenie o ryzyku kursowym składane przez Przystępujących do Długu (dot. istniejących zobowiązań):
17.
Oświadczam, że jestem świadomy(a) ryzyka kursowego związanego z przystąpieniem do zobowiązania względem Banku
w walucie, w której uzyskuję dochód /
w walucie innej niż
waluta, w której uzyskuję dochód, mogącego mieć wpływ na:
a) wysokość raty kredytu/pożyczki oraz na wielkość zobowiązania i poziom obciążenia jego spłatą w sytuacji, gdy waluta, w której dokonywana będzie spłata kredytu/pożyczki nie będzie tożsama
z walutą wnioskowanego kredytu/pożyczki;
b) brak możliwości całkowitego sfinansowania celu kredytowania, w przypadku gdy cel ten wyrażony jest w innej walucie niż waluta wnioskowanego kredytu/pożyczki;
c) zmianę relacji wartości zabezpieczenia kredytu do wysokości kredytu/ pożyczki pozostałej do spłaty i związane z tym skutki wynikające z przepisów prawa lub dokumentacji kredytu;
d)*
wysokość raty kredytu/pożyczki oraz na wielkość zobowiązania i poziom obciążenia jego spłatą w sytuacji, gdzie w trakcie okresu kredytowania waluta, w której osiągam największy dochód
ulegnie zmianie na walutę niezgodną z walutą wnioskowanego kredytu;
i decyduję się na zawarcie aneksu do umowy kredytu/pożyczki, skutkujące przystąpieniem do zobowiązania względem Banku we wskazanej we Wniosku walucie.
* Należy zaznaczyć jedynie w przypadku gdy dochód osiągany jest w walucie tożsamej z walutą zobowiązania do którego przystępują Wnioskodawcy.
PODPISY WNIOSKODAWCÓW
OŚWIADCZENIE OSOBY PRZYJMUJĄCEJ WNIOSEK4
Potwierdzam zgodność danych z okazanymi dokumentami tożsamości oraz autentyczność
złożonego(ych) podpisu(ów) Wnioskodawców
Data:
-
-
Miejscowość:
Telefon kontaktowy:
4
Wnioskodawca nr
Podpis i pieczęć imienna Doradcy
WZ/2013/03/03
Wnioskodawca nr
Wypełnia Doradca Klienta
3/3