WNIOSEK o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej dla osoby
Transkrypt
WNIOSEK o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej dla osoby
WNIOSEK o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej dla osoby, która nie ukończyła 16 roku życia Nr sprawy....................................... Kraków, dnia............................ Imię i nazwisko dziecka.............................................................................................................. Data i miejsce urodzenia dziecka................................................................................................ Nr PESEL ................................................................................................................................... Adres zamieszkania dziecka…................................................................................................... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego dziecka ……...................................................... Numer telefonu ........................................................................................................................... Do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Krakowie Zwracam się z prośbą o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej dla osoby, która nie ukończyła 16 roku życia z wpisanym symbolem przyczyny niepełnosprawności ……………………………………. na podstawie: orzeczenia o niepełnosprawności z dnia ……………….wydanego na okres do…………………, przez Powiatowy/Wojewódzki* Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w ……………....... ......................................................... czytelny podpis przedstawiciela ustawowego (imię i nazwisko) Załączniki do wniosku: 1. Kserokopia jednego z wyżej wymienionych orzeczeń (oryginał orzeczenia do wglądu). 2. Dowód osobisty przedstawiciela ustawowego do wglądu. * niepotrzebne skreślić