wniosek o kredyt „szybka gotówka dla firm”

Załącznik nr 1
do Metryki Kredytu Szybka gotówka dla Firm
WNIOSEK O KREDYT „SZYBKA GOTÓWKA DLA FIRM”
I. PODSTAWOWE INFORMACJIE O TRANSAKCJI:
1. WNIOSKODAWCA:
Nazwa Wnioskodawcy
Siedziba Wnioskodawcy
Regon
NIP
Nr telefonu
Struktura własności
e-mail
Nazwa udziałowca / współwłaściciela /wspólnika
Udział w kapitale
podstawowym (%)
1.
2.
3.
1.
2.
3.
Powiązania z innymi
podmiotami
 TAK

NIE
Charakter
powiązania
2. WNIOSKUJEMY O UDZIELENIE KREDYTU „SZYBKA GOTÓWKA DLA FIRM”:
Kwota
PLN
Słownie
Okres kredytowania
12 MIESIĘCY, Z MOŻLIWOŚCIĄ AUTOMATYCZNEGO ODNOWIENIA
Przeznaczenie kredytu
3. WNIOSKOWANY TERMIN URUCHOMIENIA KREDYTU:
Jednorazowo od dnia:
4. FORMA I TERMINY SPŁATY KREDYTU:
Jednorazowo na koniec okresu kredytowania
1/5
Data płatności
/DZIEŃ/MIESIĄC/ROK/
5. TERMINY SPŁATY ODSETEK:
W terminach miesięcznych na koniec każdego miesiąca kalendarzowego
6. PROPONOWANE ZABEZPIECZENIE:
Pełnomocnictwo do dysponowaniem rachunkiem bankowym
Weksel własny in blanco
Inne, jakie
II. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY:
1. INFORMACJE O PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ:
KRÓCEJ NIŻ 12 MIESIĘCY
Okres prowadzenia działalności gospodarczej:
/w miesiącach/
CO NAJMNIEJ 12 MIESIĘCY
Podstawowy przedmiot działalności
ZYSK
STRATA
Jaki był wynik netto z działalności w ostatnim
roku podatkowym?
Czy Firma aktualnie zalega ze spłatą swoich
zobowiązań wobec banku BPS, innych banków
lub towarzystw leasingowych?
dotyczy
również:
wspólników
właściciela/właścicieli/wspólnika/
Czy w okresie 12 miesięcy od złożenia wniosku
kredytowego wystąpiły opóźnienia w regulowaniu
zobowiązań wobec Banku BPS, innych banków
lub towarzystw leasingowych ?
dotyczy
również:
wspólników
NIE
BRAK ZOBOWIĄZAŃ
TAK
NIE
BRAK ZOBOWIĄZAŃ
TAK
właściciela/właścicieli/wspólnika/
Czy łączna wartość posiadanego majątku
osobistego właściciela / właścicieli / wspólnika /
wspólników firmy / przekracza minimum 200%
kwoty udzielonego kredytu ?
NIE
TAK
Łączna wartość majątku osobistego właściciela
/właścicieli / wspólnika / wspólników firmy /
Czy Klient posiada zaległości wobec KRUS/ZUS,
Urzędu Skarbowego nie objęte ugodą?
NIE
TAK
Czy wobec Klienta toczą się lub grożą mu
postępowania sądowe, administracyjne i inne
mogące mieć wpływ na prowadzoną działalność
lub zdolność do spłaty zaciągniętych zobowiązań?
NIE
TAK
2/5
Czy została ogłoszona upadłość firmy, został
rozpoczęty proces likwidacji lub naprawczy, albo
działalność firmy została zawieszona?
Czy w okresie ostatnich 12 miesięcy przed datą
sporządzenia
niniejszego
Wniosku
zostały
wystawione i wygasły tytuły egzekucyjne
przeciwko firmie/ właścicielowi/ wspólnikom
ponoszącym osobistą odpowiedzialność z tytułu
prowadzonej
działalności
w
kwocie
przekraczającej 1.000 PLN lub tytuły egzekucyjne
są aktualne?
NIE
TAK
NIE
TAK
2. INFORMACJE FINANSOWE:
Forma prowadzonej ewidencji księgowej
KSIĘGA PRZYCHODÓW I ROZCHODÓW
RYCZAŁT OD PRZYCHODÓW EWIDENCJONOWANYCH
KARTA PODATKOWA
INNE
LICZBA
Rok bieżący
Przychody ze sprzedaży
(w złotych)
MIESIĘCY
Rok ubiegły
2 lata wstecz
Jaki był wynik netto z działalności w roku
ubiegłym?
Czy klient posiada rachunek
minimum 6 miesięcy ?
bankowy
od
Klient posiada rachunek bieżący w innym banku
ZYSK
STRATA
NIE
TAK
NIE
TAK
KWOTA WYNIKU NETTO
W ROKU UBIEGŁYM
Nazwa banku
Wysokość przeprowadzanych średnich mesięcznych
wpływów
NIE
TAK
Zadłużenie z tytułu kredytów, pożyczek i innych
Nazwa banku
Kwota do spłaty
Rodzaj produktu
Przeprowadzam lub deklaruję przeprowadzanie
średniomiesięcznych wpływów na rachunku
w Banku w wysokości minimum wnioskowanej
kwoty kredytu.
NIE
TAK
Czy Bank BPS S.A. wypowiedział Klientowi
umowę o charakterze kredytowym ?
NIE
TAK
Okres
kredytowania
3. DANE DOTYCZĄCE OSOBY DO KONTAKTU WNIOSKODAWCY W SPRAWIE WNIOSKU
O KREDYT:
Imię i nazwisko
Numer telefonu
3/5
Oświadczenia:
1.
OŚWIADCZAM/Y, ŻE POSIADAMY/ NIE POSIADAMY* ZALEGŁOŚCI WOBEC ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH I URZĘDU SKARBOWEGO OBJĘTYCH
LUB NIE OBJĘTYCH UGODĄ.
OŚWIADCZAM/Y, ŻE POSIADAMY/ NIE POSIADAMY* ZALEGŁOŚCI WOBEC TOWARZYSTW LEASINGOWYCH.
OŚWIADCZAM/Y, ŻE WOBEC NAS TOCZĄ SIĘ/ NIE TOCZĄ SIĘ* I NIE GROŻĄ NAM POSTĘPOWANIA SĄDOWE, ADMINISTRACYJNE I INNE MOGĄCE MIEĆ
WPŁYW NA PROWADZONĄ DZIAŁALNOŚĆ LUB ZDOLNOŚĆ DO SPŁATY ZACIĄGNIĘTYCH ZOBOWIĄZAŃ FINANSOWYCH.
OŚWIADCZAM/Y, ŻE ZOSTAŁA/ NIE ZOSTAŁA* OGŁOSZONA UPADŁOŚĆ I NIE ZOSTAŁ ROZPOCZĘTY PROCES LIKWIDACJI ANI POSTĘPOWANIA
NAPRAWCZEGO I DZIAŁALNOŚĆ FIRMY NIE ZOSTAŁA ZAWIESZONA.
OŚWIADCZAM/Y, ŻE FIRMA PONOSI/ NIE PONOSI* STRAT Z PROWADZONEJ DZIALALNOŚCI GOSPODARCZEJ.
OŚWIADCZAM/Y, ŻE JESTEŚMY/ NIE JESTEŚMY* AKCJONARIUSZAMI BANKU BPS S.A.
OŚWIADCZAM/Y, ŻE NASTĘPUJĄCE PODMIOTY LUB OSOBY SĄ POWIĄZANE Z NASZĄ FIRMĄ, ORGANIZACYJNIE, PERSONALNIE SĄ / NIE SĄ
AKCJONARIUSZAMI BANKU BPS S.A.*
OŚWIADCZAM/Y, ŻE W OKRESIE OSTATNICH 12 MIESIECY PRZED ZŁOŻENIEM WNIOSKU TERMINOWO/NIETERMINOWO* REGULOWALIŚMY NASZE
ZOBOWIĄZANIA WOBEC URZĘDU SKARBOWEGO, ZUS, BANKÓW, TOWARZYSTW LEASINGOWYCH – W PRZYPADKU NIETERMINOWEGO REGULOWANIA
ZOBOWIĄZAŃ NALEŻY SPORZĄDZIĆ ICH OPIS:
_______________________________________________________________________________________________
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
OŚWIADCZAMY,
ŻE W OKRESIE OSTATNICH 12 MIESIECY PRZED ZŁOŻENIEM WNIOSKU O UDZIELENIE KREDYTU PRZECIWKO NAM NIE WSZCZĘTO
POSTĘPOWANIA EGZEKUCYJNEGO, W PRZYPADKU GDY POSTĘPOWANIE EGZEKUCYJNE BYŁO PROWADZONE PROSIMY SPORZĄDZIĆ OPIS
10.
OŚWIADCZAM/Y ,
_______________________________________________________________________________________________
ŻE DEKLARUJĘ/EMY GOTOWOŚĆ PRZEPROWADZANIA ŚREDNIOMIESIĘCZNYCH WPŁYWÓW NA RACHUNEK BANKU BPS S.A. NA
POZIOMIE RÓWNYM KWOCIE KREDYTU,
OŚWIADCZAM/Y, ŻE ZOSTAŁEM POINFORMOWANY PRZEZ BANK BPS SA O:
1) FAKCIE PRZETWARZANIA MOICH DANYCH OSOBOWYCH I CELU ZBIERANIA DANYCH, TJ. O WYKONYWANIU WSZELKICH CZYNNOŚCI NIEZBĘDNYCH
DO ZAWARCIA LUB WYKONANIA UMOWY KREDYTOWEJ,
2) MOŻLIWOŚCI PRZEKAZYWANIA MOICH DANYCH OSOBOWYCH PODMIOTOM WYMIENIONYM W ART. 105-106C USTAWY Z DNIA 29 SIERPNIA 1997
R. PRAWO BANKOWE (TEKST JEDNOLITY DZ. U. Z 2002 R. NR 72, POZ. 665 Z PÓŹN. ZM.),
3) UPRAWNIENIACH PRZYSŁUGUJĄCYCH MI NA PODSTAWIE ART. 24 UST. 1 PKT 3 USTAWY Z DNIA 29 SIERPNIA 1997R. O OCHRONIE DANYCH
OSOBOWYCH (TEKST JEDNOLITY DZ. U. Z 2002R. NR 101 POZ. 926 Z PÓŹN. ZM.), TJ. O PRAWIE DOSTĘPU DO TREŚCI SWOICH DANYCH ORAZ ICH
POPRAWIANIA,
4) PODSTAWIE PRAWNEJ ZBIERANIA DANYCH OSOBOWYCH, TJ. USTAWIE Z DNIA 29 SIERPNIA 1997 R. PRAWO BANKOWE (TEKST JEDNOLITY DZ. U.
Z 2002 R. NR 72, POZ. 665 Z PÓŹN. ZM.).
11.
* NIEPOTRZEBNE SKREŚLIĆ
Inne:
1.
2.
3.
4.
NA PODSTAWIE ART.15 UST. 1 I ART. 47 UST. 2 USTAWY Z DNIA 14 LUTEGO 2003 R. O UDOSTĘPNIANIU INFORMACJI GOSPODARCZYCH (DZ. U. NR 50,
POZ. 424) UPOWAŻNIAM BANK BPS SA DO WYSTĄPIENIA ZA POŚREDNICTWEM BIURA INFORMACJI KREDYTOWEJ S.A. Z SIEDZIBĄ W WARSZAWIE BIURO OBSŁUGI KLIENTA, BUDYNEK ADGAR PLAZA PRZY UL. POSTĘPU 17A, 02-676 WARSZAWA, DO BIUR INFORMACJI GOSPODARCZEJ O
UJAWNIENIE INFORMACJI GOSPODARCZYCH DOTYCZĄCYCH MOICH ZOBOWIĄZAŃ.
WYRAŻAM ZGODĘ NA GROMADZENIE, PRZETWARZANIE I UDOSTĘPNIANIE PRZEZ BANK POLSKIEJ SPÓŁDZIELCZOŚCI SA Z SIEDZIBĄ W WARSZAWIE
PRZY UL. PŁOCKIEJ 9/11, 01-231 WARSZAWA ORAZ BIURO INFORMACJI KREDYTOWEJ S.A. Z SIEDZIBĄ W WARSZAWIE – BIURO OBSŁUGI KLIENTA
BUDYNEK ADGAR PLAZA PRZY UL. POSTĘPU 17A, 02-676 WARSZAWA PRZEKAZANYCH PRZEZ BANK, A DOTYCZĄCYCH MNIE INFORMACJI ORAZ
ZAPYTAŃ BANKÓW, STANOWIĄCYCH TAJEMNICĘ BANKOWĄ, POWSTAŁYCH W ZWIĄZKU ZE ZŁOŻENIEM PRZEZE MNIE WNIOSKU SKUTKUJĄCEGO
PODJĘCIEM PRZEZ BANK CZYNNOŚCI BANKOWYCH, PRZEZ OKRES NIE DŁUŻSZY, NIŻ 2 LATA OD DNIA OTRZYMANIA PRZEZ BIURO INFORMACJI
KREDYTOWEJ S.A. TAKIEJ INFORMACJI LUB ZAPYTANIA I W ZAKRESIE PRZEWIDZIANYM PRZEPISAMI USTAWY Z DNIA 29 SIERPNIA 1997R. PRAWO
BANKOWE ORAZ INNYCH USTAW.
WYRAŻAM ZGODĘ NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH, ZAWARTYCH W NINIEJSZYM WNIOSKU W CELU ZAWARCIA I REALIZACJI PRZEDMIOTOWEJ
TRANSAKCJI ORAZ DZIAŁAŃ MARKETINGOWYCH PROWADZONYCH PRZEZ BANK BPS SA .
OŚWIADCZAM POD RYGOREM ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ PRZEWIDZIANEJ W ART. 297 § 1 KODEKSU KARNEGO, ŻE INFORMACJE PODANE W TYM
WNIOSKU SĄ ZGODNE ZE STANEM FAKTYCZNYM.
Miejscowość, data
Podpis i pieczęć firmowa
wnioskodawcy
Załączniki do Wniosku o kredyt „Szybka gotówka dla Firm”:
1) załącznik do wniosku kredytowego – Informacja majątkowa o właścicielu / wspólniku /
2)
3)
4)
5)
poręczycielu
roczne zeznanie podatkowe w zakresie podatku dochodowego,
zaświadczenie/oświadczenie o niezaleganiu z płatnościami wobec ZUS i US,
opinia bankowa – o ile Wnioskodawca nie jest Klientem Banku,
dokumenty rejestrowe określające status prawny Wnioskodawcy.
4/5
WYPEŁNIA PRACOWNIK BANKU
ODDZIAŁ BPS S.A.
DATA ZŁOŻENIA WNIOSKU
WNIOSEK KOMPLETNY
TAK
NIE
KLIENT BANKU
NOWY KLIENT
DATA ZŁOŻENIA
KOMPLETNEGO WNIOSKU
STATUS KLIENTA
w odpowiednim miejscu należy wstawić X
5/5