wniosek o przyznanie stypendium dla niepełnosprawnych

Załącznik Nr 4
do Regulaminu ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania
świadczeń pomocy materialnej dla studentów Tarnowska Szkoła Wyższa
Data złożenia wniosku ................................... podpis pracownika Rektoratu / Dziekanatu ...................................
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SPECJALNEGO
DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH
W ROKU AKADEMICKIM ____/____
Proszę o przyznanie w roku akademickim _____/______ zgodnie z Regulaminem ustalania
wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów Tarnowskiej
Szkoły Wyższej stypendium specjalnego dla osób niepełnosprawnych.
CZĘŚĆ A – WYPEŁNIA STUDENT
I. Dane osoby ubiegającej się o przyznanie stypendium
IMIĘ I NAZWISKO
PESEL
NUMER ALBUMU
WYDZIAŁ
KIERUNEK STUDIÓW
TRYB STUDIÓW
ROK STUDIÓW
I
stacjonarne / niestacjonarne*
MIEJSCE STAŁEGO ZAMIESZKANIA
/ II / III *
SEMESTR
GRUPA
I / II / III / IV / V / VI *
TELEFON
ADRES KORESPONDENCYJNY STUDENTA
TELEFON
ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA RODZINY, NA UTRZYMANIU KTÓREJ STUDENT POZOSTAJE
TELEFON
ADRES E-MAIL
Oświadczam, że posiadam (*właściwe podkreślić):
1. Lekki stopień niepełnosprawności:*
1) niepełnosprawność w lekkim stopniu w rozumieniu przepisów o rehabilitacji zawodowej i społecznej
oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych,*
2) częściową niezdolność do pracy oraz celowość przekwalifikowania orzeczoną na podstawie przepisów
o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych,*
3) stałą albo długotrwałą niezdolność do pracy w gospodarstwie rolnym orzeczoną na podstawie przepisów
o ubezpieczeniu społecznym rolników, jeżeli nie jest to traktowane jako znaczny stopień niepełnosprawności,*
4) posiadanie orzeczenia o zaliczeniu do III grupy inwalidów.*
2. Umiarkowany stopień niepełnosprawności:*
1) niepełnosprawność w umiarkowanym stopniu w rozumieniu przepisów o rehabilitacji zawodowej i społecznej
oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych, *
2) całkowitą niezdolność do pracy orzeczoną na podstawie przepisów o emeryturach i rentach z Funduszu
Ubezpieczeń Społecznych, *
3) orzeczenie o zaliczeniu do II grupy inwalidów.*
3. Znaczny stopień niepełnosprawności:*
1) niepełnosprawność w stopniu znacznym w rozumieniu przepisów o rehabilitacji zawodowej
i społecznej oraz o zatrudnianiu osób niepełnosprawnych,
2) całkowitą niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji orzeczoną na podstawie przepisów
o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych,
3) stałą i/albo trwałą lub okresową całkowitą niezdolność do pracy w gospodarstwie rolnym
i do samodzielnej egzystencji długotrwałą niezdolność do pracy w gospodarstwie rolnym
i do samodzielnej egzystencji, orzeczoną na podstawie przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników w
celu uzyskania świadczeń określonych w tych przepisach
1
4) posiadanie orzeczenia o zaliczeniu do I grupy inwalidów,
5) niezdolność do samodzielnej egzystencji orzeczoną na podstawie przepisów o ubezpieczeniu społecznym
rolników w celu uzyskania świadczeń określonych w tych przepisach.
Uzasadnienie wniosku:
............................................................................................................................. ..................................................................................................
.............................................................................................................................................................. .................................................................
............................................................................................................................................................................................... ................................
................................................................................................... .............................................................................................. ..............................
Do wniosku dołączam następujące dokumenty potwierdzające stopień niepełnosprawności:
1. ...........................................................................................................................
2. ...........................................................................................................................
3. ...........................................................................................................................
…………………………………………….
(miejscowość, data)
…………………………………………
(podpis)
CZĘŚĆ B – WYPEŁNIA STUDENT
OŚWIADCZENIE O NUMERZE RACHUNKU BANKOWEGO
Proszę o dokonanie przelewu świadczeń na rachunek:
nazwa i adres banku ................................................................................................................ nr rachunku:
…………………………………………….
(miejscowość, data)
…………………………………………
(podpis)
OŚWIADCZENIE
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Klauzula ta zastępuje pouczenie studenta przez organ Uczelni o odpowiedzialności karnej za składanie
fałszywych zeznań w postępowaniu administracyjnym lub za wyłudzenie świadczenia (art. 233 §1 i 286 §1
k.k.).
…………………………………………….
(miejscowość, data)
…………………………………………
(podpis)
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j Dz. U. z 2015 r.,
poz. 2135 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Tarnowską Szkołę Wyższą w Tarnowie
danych osobowych zawartych na wniosku.
…………………………………………….
(miejscowość, data)
…………………………………………
(podpis)
2